Оценка контроля бронхиальной астмы

Оценка контроля и степени тяжести бронхиальной астмы: современная парадигма

Д.А. Нагаткин1, О.В. Нагаткина2, А.В. Жестков3

1 Аспирант кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, Самара

2 Врач-пульмонолог ГБУЗ СОКБ им. М.И. Калинина, Самара

3 Д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, Самара

Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных заболеваний на всех континентах. По оценке экспертов, уже около 235 млн. человек страдает от этого заболевания [1]. А к 2025 г., учитывая стремительно нарастающую урбанизацию, количество больных БА может увеличиться еще на 100 млн. [2].

Ежегодная смертность от БА составляет около 250 000 человек, при этом отсутствует четкая корреляция между распространенностью и смертностью от заболевания. В Российской Федерации, согласно официальной статистике, довольно низкая заболеваемость БА — в диапазоне 0—2,5% от общей популяции. В то же время отмечается высокая смертность от БА — 28,6 случая на 100 000 населения [2—4].

Долгое время тяжесть заболевания была определяющим фактором в тактике ведения и принятии решения об объеме необходимой ингаляционной терапии у больных БА. Были выработаны различные критерии легкой, среднетяжелой

и тяжелой БА, в соответствии с которыми предлагалось вести пациентов. Одним из основных критериев тяжести был объем форсированного выдоха за 1-ю секунду. Однако исследования, проведенные в конце ХХ века, убедительно доказали, что степень тяжести БА не всегда объективно отражает состояние пациента и его прогноз. Выявлено, что смертность от БА слабо коррелирует с тяжестью заболевания и с одинаковой частотой присутствует как у пациентов с легкой формой БА, так и у тяжелых больных [5].

В настоящее время основной ориентир клиницистов при лечении БА — это контроль симптомов заболевания. Стоит отметить, что говорить о контроле заболевания начали задолго до XXI века. Первые статьи о попытках контроля БА появились одновременно с применением системных глюкокортико-стероидов. Так, в 1954 г. в журнале Lancet опубликована статья под названием «Длительный контроль тяжелой бронхиальной астмы с по-

мощью перорального кортизона», где впервые говорится о попытке контролировать заболевание [6].

В начале 2000-х годов формируется парадигма контроля БА, где основными ориентирами служат клинические симптомы, потребность в короткодействующих Р2-агонистах (КДБА), ночные приступы и ограничение физической или повседневной активности, связанные с БА [7]. Этот подход получил широкое распространение во второй половине 2000-х годов.

Было доказано, что ориентация клинициста на контроль БА позволяет существенно улучшить указанные выше параметры в сравнении с подходом, основанным на тяжести болезни. При этом смертность от БА также начала снижаться.

Уже в 2008 г. в международном документе Глобальная инициатива по бронхиальной астме ^ША) предлагается подходить к тактике ведения больных БА с позиции контроля. А в редакции 2010 г. уходит понятие тяжести, которое рекомендуется использовать больше

в научных целях, чем в ежедневной практике.

Методы оценки контроля БА

Для оценки контроля предложены удобные в использовании вопросники, у каждого из которых есть свои преимущества. На территории Российской Федерации наибольшее распространение получили тест по контролю над БА (Asthma Control Test — ACT) и вопросник по контролю над БА (Asthma Control Questionnaire, 5-я версия — ACQ-5). Оба теста валидизированы и рекомендованы к применению в общей рутинной практике. Результаты оценки симптомов по АСТ и ACQ-5 коррелируют между собой, хотя между ними есть некоторые различия [8].

Тест по контролю над БА (АСТ) — это вопросник, состоящий из 5 шкал, которые заполняются пациентом. Этот тест продемонстрировал хорошую надежность и высокий уровень корреляции со степенью контроля над БА. Тем не менее при сумме баллов >20 достоверность наличия контролируемой БА составила только 51%. Использование этого теста затрудняет диффе-ренцировку между контролируемой и частично контролируемой БА и может привести к тому, что пациенты, нуждающиеся в увеличении объема терапии, будут отнесены в группу контролируемой БА [9—11].

Вопросник по контролю над БА АCQ-5 является производным от теста ACQ, который в изначальной редакции состоял из 7 вопросов. Из первоначального теста были изъяты вопросы об использовании

КДБА в течение недели и показателях функции внешнего дыхания. Это может несколько завышать уровень контроля, поскольку потребность в КДБА является одним из основных показателей в его оценке. В то же время доказано, что вопросник ACQ-5 хорошо коррелирует с критериями контроля БА по GINA и Gaining Optimal Asthma Control (GOAL) [12]. Число баллов по ACQ-5 менее 1 позволяет выявлять пациентов с контролируемым течением БА сопоставимо с оценкой контроля по критериям GINA и GOAL [12, 13]. Положительным отличием ACQ-5 от АСТ является возможность прогнозирования количества обострений у больного в течение следующего года, что позволяет выявить пациентов из групп риска и заранее скорректировать терапию.

Результаты оценки симптомов по АСТ и ACQ-5 коррелируют между собой, хотя между ними есть некоторые различия. Оба теста ва-лидизированы и рекомендованы к применению в общей рутинной практике.

В исследовании НИКА (2012) продемонстрировано, что ACQ-5 не имел статистически значимых отклонений от оценки контроля БА по критериям GINA. Вопросник ACQ-5 оценивал удовлетворительный уровень контроля у 39% больных, тогда как согласно критериям GINA симптомы контролировались у 43% пациентов. Шкала ACT позволила выявить 33% случаев контроля БА, что статистически значимо отличалось от результатов,

полученных при использовании критериев GINA [8].

К положительным аспектам применения АСТ можно отнести простоту арифметических расчетов, в то время как на тест ACQ-5 может уйти несколько больше времени. Учитывая большой поток пациентов на приеме у терапевтов, пульмонологов, аллергологов, это может оказаться немаловажным.

Проведенные исследования доказывают, что оба теста могут использоваться в качестве конечных точек клинических исследований. Однако до конца их взаимозаменяемость оставляет ряд вопросов [14]. Следует отметить, что в последней редакции GINA предложено исходить из оценки параметров в течение 1 мес, в то время как ACQ-5 в отличие от АСТ предлагает оценку в течение 1 нед.

Последняя редакция GINA предельно упростила понимание контроля заболевания и предлагает клиницисту задать пациенту следующие вопросы о его самочувствии в течение последних 4 нед.

• Дневные симптомы более чем 2 раза в неделю?

• Ночные пробуждения из-за симптомов астмы?

• Потребность в препаратах скорой помощи более 2 раз в неделю?

• Ограничение активности?

Если на все вопросы ответ отрицательный — это контролируемое течение БА; при положительном ответе на 1—2 вопроса — частично контролируемое; при положительном ответе на 3—4 вопроса симптомы БА у пациента не контролируются и требуется серьезно пересмотреть базисную терапию.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Оценка степени тяжести БА

До сих пор дискутируется проблема оценки степени тяжести БА и контроля тяжелой БА. В последних совместных клинических рекомендациях Европейского респираторного общества и Американского торакального общества предлагается разделять БА отдельно на трудноконтролируемую и тяжелую. К категории тяжелой БА сегодня предлагается относить не столько пациентов, у которых можно достичь контроля при приеме высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) совместно с длительнодействую-щими Р2-агонистами (ДДБА), ан-тилейкотриеновыми препаратами и теофиллином, сколько БА, рефрактерную ко всем современным видам терапии, которая, несмотря на адекватное лечение, остается неконтролируемой. Тем не менее последняя редакция GINA оценивает тяжесть БА по объему необходимой терапии. Так что у пациентов, принимающих высокие дозы комбинированных препаратов, правомочно говорить о тяжелой БА, несмотря на хороший контроль заболевания.

Безусловно, вся тяжелая БА, рефрактерная к терапии ИГКС и ДДБА, как правило, будет являться неконтролируемой. Однако далеко не вся трудноконтролируемая БА является тяжелой. Так, по данным ряда исследователей, трудноконт-ролируемая БА более чем в 50% случаев обусловлена неправильной техникой ингаляции и нарушением режима приема препаратов [15]. Кроме того, необходимо сохранять некоторую долю скептицизма по отношению к выставленному ранее

диагнозу. По различным данным, от 12 до 30% пациентов с неконтролируемой БА имеют ошибочный диагноз и не должны получать противовоспалительную и бронхоли-тическую терапию [16, 17].

Вместе с тем сохраняется пул пациентов, у которых действительно есть тяжелая неконтролируемая БА. К факторам риска тяжелой БА следует отнести генетические особенности, возраст начала и продолжительность заболевания, характер воспаления, синуситы, частоту и тяжесть обострений.

^ Тяжелая бронхиальная астма, рефрактерная к терапии ингаляционными глюкокортикостерои-дами и длительнодействующими Р2-агонистами, как правило, является неконтролируемой. Однако далеко не вся трудноконтролируе-мая бронхиальная астма является тяжелой.

Всё больше данных накапливается о причинах недостаточного эффекта противоастматической терапии у различных групп пациентов. Например, полиморфизм рецептора к ИЛ-4 может ассоциироваться с персистирующим воспалением и функциональными изменениями тучных клеток, находящихся в подслизистом слое дыхательных путей, а в клинической картине — с тяжелыми обострениями БА [18]. По последним данным, вариабельность структуры рецептора ИЛ-6 также связана с развитием тяжелых фенотипов БА [19].

У пациентов с тяжелой БА чаще всего определяется пангранулоци-тарный профиль воспаления, в ко-

тором присутствуют и эозинофи-лы, и нейтрофилы. Именно такой, смешанный тип воспаления ассоциируется с более тяжелым течением заболевания [20]. В то же время пациенты с высоким содержанием эозинофилов в мокроте больше склонны к стабильному течению БА [21].

Определенную роль в развитии тяжелой БА играют респираторные инфекции. Есть данные об ассоциации между специфическими IgE к суперантигену стафилококков, тяжестью БА и синуситами. Выявлено, что фиксированная бронхиальная обструкция может быть связана с наличием внутриклеточных возбудителей, таких как Chlamydophila pneumoniae [22, 23].

У пациентов с тяжелым и труд-ноконтролируемым течением БА есть определенные структурные особенности: больше толщина эпителиального и гладкомышечного слоев стенки бронхов. У больных БА с фиксированной обструкцией и/или тяжелой формой заболевания количество фиброцитов, способных дифференцироваться в миофибробласты, увеличено как в периферической крови, так и в пучках гладких мышц [24].

Таким образом, классификация БА по степени тяжести не потеряла до конца свою актуальность и всё еще рекомендуется не только в отечественных, но и в последних зарубежных руководствах. В то же время основным ориентиром, целью клиницистов при лечении БА является контроль над заболеванием. Комплексная оценка течения БА включает в себя определение с помощью различных инструментов

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

уровня контроля над заболеванием и степени его тяжести. Такой подход облегчает прогнозирование будущих рисков и повышает эффективность лечения БА.

Список литературы

1. The Global Asthma Report 2011 Paris, France: The International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2011 https://www.globalasthmanetwork. org/publications/Global_Asthma_ Report_2011.pdf

2. Masoli M. et al. Global Burden ofAsthma. https://www. ginasthma.org/local/ uploads/files/GINABurdenSummary_1. pdf

3. Белевский А. С. // Астма и аллергия. 2013. № 1. С. 14.

4. Чучалин А.Г. // Тер. архив. 2012. Т. 84. № 3.С. 5.

5. Campbell D. et al. // Eur. Respir. J. 1994. V. 7. P. 490.

6. Savidge R. et al. // Lancet. 1954. V. 264. P. 889.

7. Bateman E. et al. // Eur. Respir. J. 2001. V. 17. P. 589.

8. Архипов В.В. // Consilium Medicum. 2012. Т. 14. № 11. С. 47.

9. Огородова Л.М. и др. // Клин. мед. 2011. Т. 89. № 4. С. 36.

10. Козлова О.С. и др. // Пульмонология. 2011. № 1. С. 70.

11. Thomas M. et al. // Prim. Care Respir. J.

2009. V. 18. P. 41.

12. O’Byrne P.M. et al. // Eur. Respir. J.

2010. V. 36. P. 269.

13. Henderson J. et al. // Aust. Fam. Physician. 2013. V. 42. P. 740.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

14. Barnes P.J. et al. // Allergy. 2014. V. 69. P. 1119.

15. Bousquet J. et al. // J. Allergy. Clin. Immunol. 2010. V. 126. P. 926.

16. Robinson D. et al. // Eur. Respir. J. 2003. V. 8. P. 478.

17. Aaron S. et al. // CMAJ. 2008. V. 179. P. 1121.

18. Wenzel S. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. V. 175. P. 570.

19. Hawkins G. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2012. V. 130. P. 510.

20. Hastie A. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. V. 125. P. 1028.

21. van Veen I. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2009. V. 124. P. 615.

22. Pasternack R. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. V. 116. P. 1123.

23. Kowalski M. et al. // Allergy. 2011. V. 66. P. 32.

24. Cohen L. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. V. 176. P. 138.

25. James A. et al. // Eur. Respir. J. 2009. V. 34. P. 1040.

Новая двухтомная монография издательства «Атмосфера1

Интенсивная терапия в пульмонологии / Под ред. Авдеева С.И. (Серия монографий Российского респираторного общества; гл. ред. серии Чучалин А.Г.)

Двухтомная монография фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщает накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с интенсивной терапией в пульмонологии. В первом томе представлены разделы, рассматривающие дыхательную недостаточность (ДН), ургентную кислородотерапию, применение инвазивной и неинвазивной вентиляции легких при ДН, ингаляционную терапию, интенсивную терапию при обострении хронической обструктивной болезни легких, астматическом статусе, остром респираторном дистресс-синдроме, тяжелой внебольничной и нозокомиальной пневмонии. Во втором томе рассмотрены проблемы интенсивной терапии при аспирационной пневмонии и аспирационных синдромах, тяжелых формах гриппа, травмах грудной клетки, сепсисе, острой ДН при неинфекционных диффузных паренхиматозных заболеваниях легких, особенности интенсивной терапии при тромбоэмболии легочных артерий, кровохарканье и легочном кровотечении, плевральных выпотах, пневмотораксе, ДН при нервно-мышечных заболеваниях и многое другое. Т. 1, 304 а, ил., табл. Т. 2, 312 с., ил., табл. Для пульмонологов, терапевтов, хирургов, реаниматологов, клиницистов и врачей общей практики.

Эти и другие книги нашего издательства вы можете купить на сайте https://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51

https://atm-press.ru

>