Оценка тяжести бронхиальной астмы

Характеристика тяжести бронхиальной астмы у детей.

Согласно существующей классификации выделяют три степе­ни тяжести бронхиальной астмы:

1. Легкая степень.

2. Среднетяжелая степень.

3. Тяжелая степень.

При решении вопроса о тяжести бронхиальной астмы необхо­димо учитывать:

♦ анамнез заболевания (частота, тяжесть, длительность приступов удушья и их эквивалентов, эффективность лечебных препаратов и процедур);

♦ данные физикального обследования;

♦ данные инструментального обследования;

♦ результаты лабораторного обследования.

1. Легкая степень:

Характеризуется редкими приступами (реже 1 раза в ме­сяц), сравнительно быстро исчезающими в результате лече­ния. В периоде ремиссии общее состояние не страдает. По­казатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрас­тной нормы.

2. Среднетяжелая степень:

Приступы удушья повторяются до 3-4-х раз в месяц. Про­текают с выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения: тахипное, тахикардия, приглушение то­нов сердца, отчетливо регистирируется колебание макси­мального артериального давления во время дыхательного цикла — его повышение во время выдоха и снижение при вдохе. Показатели функции внешнего дыхания составляют от 60 до 80%.

Тяжелая степень:

Характеризуется частыми (несколько раз в неделю) при­ступами удушья, возникающими на фоне выраженного вздутия легких, одышки и тахикардии. Пациенты принима­ют вынужденное положение. Кожные покровы бледно-се­рого цвета, выражен периоральный цианоз, цианоз губ, уш­ных раковин, кистей рук. Кашель малопродуктивный, вы­дох шумный, продолжительный, появляется втяжение грудной клетки во время вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Показатели функции внеш­него дыхания составляют менее 60%.

Таблица 20

Основные принципы лечения:

Цель:

1. Определение и исключение воздействия аллергизирующих факторов.

2. Ликвидация или уменьшение клинических проявлений за­болевания.

3. Уменьшение частоты и выраженности обострений.

4. Нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания.

5. Восстановление и поддержание жизненной активности, в том числе переносимости физических нагрузок.

6. Выбор адекватной терапии.

7. Отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии.

8. Предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии.

9. Обучение пациентов умению управлять своим состоянием.

10. Предупреждение инвалидизации.

11. Предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов.

Главная цель лечения бронхиальной астмы — это контроль аст­матических проявлений.

Контроль достигается с помощью применения двух основных групп лекарственных средств:

1. Препараты для неотложной помощи (быстродействующие бронхорасширяющие средства, которые позволяют быстро прекратить или уменьшить приступ).

2. Препараты для длительного контроля (противовоспали­тельные средства, которые предотвращают появление сим­птомов и развитие обострений).

1. Препараты для неотложной помощи:

Вентолин (салъбутамол), тербуталин (бриканил), фенотерол — ингаляционные быстродействующие бронхорасши­ряющие средства — рУадреномиметики короткого действия ф2-агонисты), в высоких концентрациях попадают прямо в дыхательные пути, оказывая положительный лечебный эф­фект и не вызывая побочных действий на другие органы.

Основной их недостаток — короткая продолжительность действия от 4 до 6 часов.

В последние годы созданы пролонгированные ингаля­ционные бронхорасширяющие средства: салъметерол, формотерол, савентон — эффект продолжается до 12-14 часов, но, в отличие от сальбутамола, беротека и алупента, он наступает не так быстро, поэтому в критических ситуа­циях их применять нецелесообразно!

2. Препараты, оказывающие бронхолитический эффект:Эуфиллин, теофиллин — занимают особое место в ряду ле­карственных средств, оказывающих выраженный бронхо­литический эффект: они расширяют коронарные и почеч­ные сосуды, снижают давление в малом круге кровообра­щения, возбуждают дыхательный центр, способствуют уменьшению дыхательной и сердечно-сосудистой недоста­точности. Должны использоваться с осторожностью в свя­зи с кумулирующим действием. Возможные побочные эф­фекты при применении эуфиллина: интоксикация, тошнота, рвота, тахикардия, гипотония, аритмия, судороги. Для пре­дупреждения кумулирующего действия необходимо регу­лярное определение концентрации эуфиллина в крови. Де­тям от 3 до 14 лет доза эуфиллина составляет 10-15 мг/кг массы, до 3-х лет — 5-10 мг/кг массы (пиковая концентра­ция в крови при приеме внутрь достигается спустя 2 часа после приема, в свечах — через 2,5 часа). В последнее время появились новые препараты этой группы — пролонгирован­ного действия: эуфилонг, унифил — прием 1 раз в сутки; теодур, теопэк, дурофиллин, слофиллин — 2 раза в сутки, что позволяет снизить кратность приема.

3. Препараты для длительного контроля астмы:Беклометазон (бекотид), триамцинолон ацетонид, флуни-залид, будесонид — противовоспалительные средства (инга­ляционные кортикостероиды). В настоящее время они наи­более эффективны для длительного и поддерживающего лечения. Особенно эффективен будесонид — препарат ново­го поколения, который является прологированным глюкокортикоидом, обладает высокой местной противовоспали­тельной и противоаллергической активностью. За счет соз­дания высокой локальной концентрации препарата, непо­средственного воздействия на дыхательные пути и быстрой инактивации в печени он не вызывает побочных эффектов, характерных для глюкокортикоидов.

4. Препараты профилактического действия:

Кромогликат натрия (интал), его производные недокромил натрия и кетотифен (задитен) — оказывают хороший клинический эффект, удлиняют ремиссии, уряжают при­ступы и способствуют более легкому их течению. Их про­филактическое действие связывают со способностью бло­кировать кальций-транспортные каналы и поступление ио­нов кальция в клетку, без чего не происходит высвобожде­ния медиаторов аллергии. Препарат назначается детям до 7 лет — по 1 вдоху 3-4 раза в день, старше 7 лет — по 2 вдоха 3-4 раза в день в течение 6 месяцев.

Интал особенно эффективен при атопической форме брон­хиальной астмы.

Ингаляционные лекарственные средства для купирования приступов бронхиальной астмы выпускаются в виде:

♦ дозированных аэрозолей в баллончиках;

♦ дозированных аэрозолей, активируемых дыханием;

♦ ингаляторов сухого порошка.

Детям лучше использовать дозированные аэрозоли со спейсером, лицевой маской или распылителем (небулайзером).

В настоящее время астма (от древнегреч. «задыхаться», «тяжело дышать») рассматривается как хронический неинфекционный воспалительный процесс с патологическим изменением реактивности бронхов. Последним подразумевается иммуноаллергический механизм, который при определенных неблагоприятных условиях вызывает резкое, спастическое сужение воздухоносных просветов, гиперсекрецию слизи и, соответственно, сокращение объема поступающего в легкие воздуха, – что и приводит к развитию характерного для бронхиальной астмы приступа удушья.

Эпидемиологические данные в отношении бронхиальной астмы зависят от ряда факторов. Так, заболевание в большинстве случаев манифестирует у детей и молодых людей, хотя начало возможно в любом возрасте. В младших возрастных категориях преобладают лица мужского пола, в выборках среднего и пожилого возраста это различие нивелируется.

Распространенность бронхиальной астмы оценивается в пределах 5-10%, причем в зависимости от конкретной страны и/или региона эти данные варьируют достаточно широко. В России астмой страдают от 3 до 6-7 процентов населения. В целом, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости; с другой стороны, в ряде государств доказана высокая эффективность масштабных профилактических мер, существенно снизивших эпидемиологические показатели.

Причины

Причины, механизмы, закономерности развития бронхиальной астмы, – то есть всё то, что охватывается понятием «этиопатогенез», – к настоящему времени прояснены не до конца. Большинство исследователей склоняются к гипотезе о полиэтиологической природе заболевания: согласно этой концепции, астматический иммуноаллергический воспалительный процесс может быть запущен множеством различных причин, и в действительности триггером выступают различные комбинации таких факторов.

Определенную роль играет наследственность. К факторам риска относят любые раздражения верхних дыхательных путей: агрессивные химические испарения в загрязненном воздухе, аллергические реакции на растительную пыльцу или запах краски, острые респираторные вирусные инфекции, а также пищевые аллергены, бытовая пыль (где всегда в большом количестве присутствуют микроскопические клещи и продукты их жизнедеятельности), продолжительный прием некоторых медикаментов, заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Известно, что очередной приступ астмы может быть спровоцирован резким изменением погоды, сильным ароматом, эмоциональным потрясением, физической нагрузкой или любым другим сенсибилизирующим фактором.

Особую группу риска составляют люди, чьи профессии связаны с химической промышленностью, лакокрасочным производством, парфюмерией, пребыванием в запыленных помещениях и т.п.

Длительное течение астмы, особенно при отсутствии адекватного лечения, приводит к склерозу бронхиальных стенок (замещению паренхимы соединительной тканью), что дополнительно утяжеляет клиническую ситуацию.

Симптоматика

Клиническая картина бронхиальной астмы изучена достаточно хорошо; существует ряд классификаций, построенных на различных критериях (например, в зависимости от особенностей течения различают интермиттирующую и персистирующую формы, выделяют несколько степеней тяжести и терапевтической контролируемости, и т.д.).
Классическая клиника астмы включают следующие симптомы.

Приступ начинается мучительным надсадным кашлем, преимущественно в ночное или утреннее время: человек не может откашляться, при этом нарастает нехватка воздуха, чувство стеснения грудной клетки, удушье и прочие соответствующие симптомы. Пациент старается принять вынужденную позу, в которой дыхание поддерживается дополнительной мускулатурой и несколько облегчается: сесть, наклонившись вперед и упершись руками в колени. Утрачивается ритмичность дыхания, вдох становится коротким, судорожным (больной «хватает губами воздух»), а выдох долгим и трудным. Набухают шейные вены, лицо отекает. В фазе обратного развития приступа мокрота постепенно отходит, несколько приглушаются хрипы, удушье отступает по мере восстановления воздухоносных просветов в бронхах.

Дополнительно отмечается обусловленные гипоксией слабость, головная боль и головокружение, цианотичный оттенок кожи, тахикардия. Хроническим сердечно-легочным заболеваниям сопутствует специфическая деформация конечных пальцевых фаланг и ногтевых пластин (синдром барабанных палочек, синдром часовых стекол).
Однако даже в промежутках между приступами сохраняется характерное астматическое дыхание, – шумное, турбулентное, с хрипами и присвистом.

Типичными осложнениями бронхиальной астмы выступают сердечная и дыхательная недостаточность, эмфизема легких с соответствующим симптомокомплексом. Жизнеугрожающим развитием, особенно на фоне неадекватной терапии или ее отмены, является т.н. астматический статус – состояние практически непрерывного и постоянно усугубляющегося приступа, который без экстренной медицинской помощи может результировать летальным исходом.

Диагностика

Диагностика бронхиальной астмы требует пульмонологического обследования, начиная со сбора жалоб и подробного анамнеза, стандартного осмотра, аускультации, перкуссии. Производятся спирометрические пробы для оценки функций внешнего дыхания. Назначаются клинические и биохимические анализы, исследование газового состава и иммунных факторов крови, анализ мокроты. Из инструментальных методов в данном случае наиболее информативны рентгенография органов грудной клетки, бронхоскопия.

Лечение

Бронхиальная астма относится к числу тех заболеваний, лечение которых требует кардинальной коррекции образа жизни, бдительности пациента к собственному состоянию и постоянного соблюдения особого режима. Курение исключается сразу и безоговорочно, во многих случаях решается вопрос рационального трудоустройства (ряд профессий противопоказан). Необходимо максимально снизить вероятность контакта с любыми известными или предполагаемыми аллергенами.

В последнее время расширяется спектр медикаментозных средств, – не только в виде пресловутых «баллончиков», которые больной бронхиальной астмой должен постоянно иметь при себе, но и в других фармакологических формах, – способствующих купированию астматического приступа, восстановлению просвета и проходимости воздухоносных путей, отхождению гиперсекреторной слизи. Практикуется антигистаминная и десенсибилизирующая терапия, обязательно принимаются меры по профилактике (и антибиотическому лечению, если необходимо) острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания. Около 25% больных получают противовоспалительные глюкокортикостероидные препараты.

В целом, бронхиальная астма даже в тяжелых формах поддается лечению, и сегодня удается добиться устойчивых длительных ремиссий, – однако необходимым условием этого выступает ответственное отношение пациента к собственному здоровью и комплайентное следование всем рекомендациям лечащего врача-пульмонолога.