Одонтогенный гайморит в стоматологий

По клинической картине и сущности одонтогенный гайморит (Sinusitis maxillaris, Antritis maxillaris, Highmoritis) мало чем отличается от гайморита другой этиологии.

Изучение воспаления верхнечелюстной пазухи в разделе стоматологических заболеваний вызывается тем, что в практике стоматологической клиники постоянно приходится иметь дело с заболеваниями, когда границы патологии челюстной пазухи и верхней челюсти в целом стираются.

В зависимости от этиологии и патогенеза гайморитов различают риногенный, гематогенный, травматический и одонтогенный путь инфицирования челюстной пазухи.

Переход воспаления со слизистой оболочки носа наблюдается при остром насморке, гриппе. Гематогенный гайморит возможен при тифах, пневмонии, дифтерии, скарлатине и других общих инфекциях. Травматический гайморит возникает при огнестрельных и других повреждениях верхнечелюстной пазухи, иногда в результате нарушения целости пазухи при удалении зуба.

Возникновение одонтогенного гайморита связано с распространением инфекции со стороны больных зубов, чему способствуют анатомические особенности в виде близкого прилегания дна гайморовой полости к верхушкам корней зубов.

В норме гайморова полость расположена над луночками второго премоляра и первого и второго моляров. При расширении ее сзади захватывается надлуночковая область третьего моляра (зуб мудрости), а кпереди — область первого премоляра и реже клыка.

Расположенные в альвеолярном отростке корни зубов отделены от дна гайморовой полости костной перегородкой неодинаковой толщины у разных лиц; у одних она массивна, у других настолько тонка, что рельефы верхушек корней вдаются в полость, а иногда верхушки корней покрыты лишь надкостницей и непосредственно слизистой оболочкой полости (рис. 138).

Такая интимная связь зубов с гайморовой полостью делает понятным возникновение одонтогенного гайморита как осложнения в результате заболеваний периапикальных участков зубов.

Толщина костной перегородки между корнями зубов и дном гайморовой пазухи, по-видимому, находится в соответствии с уровнем расположения гайморовой полости по отношению к нижнему носовому ходу. По Л. И. Свержевскому, гайморова полость располагается: в 42,8°/о случаев ниже носового хода, в 39,3% на одном уровне с ним и в 17,9% выше его.

Особенно наглядно выступает роль одонтогенной инфекции, когда гранулирующий перицементит или гранулема, разрушив костную перегородку между дном гайморовой полости и околоверхушечным пространством, вовлекает в страдание прилегающую к зубным ячейкам слизистую оболочку полости.

В случае присоединения к этому риногенной инфекции процесс обостряется и принимает разлитой характер.

Возможно распространение инфекции и через систему венозного сплетения, связывающего ткани альвеолярного отростка (пародонта) со слизистой оболочкой гайморовой полости.

В части случаев гайморит вызывает нагноившаяся околокорневая киста верхней челюсти, а также остеомиелит альвеолярного отростка и тела верхней челюсти.

Указанными выше анатомо-топографическими данными объясняются случаи возникновения свищей гайморовой полости, сообщающихся с полостью рта через лунку удаленного зуба. Незаживление при этом лунки обычно связано с наличием хронического гнойного гайморита.

Клиника. Различают острые и хронические гаймориты; чаще они бывают односторонними, реже двусторонними.

Острый гайморит протекает в форме или катарального (серозного), или серозно-гнойного, или гнойного воспаления большего или меньшего участка слизистой оболочки челюстной пазухи.

Заболевание обычно сопровождается повышенной температурой (37,5—39°), общим недомоганием, болями различной интенсивности, локализующимися в границах гайморовой пазухи и отдающими в лоб, глаз, висок. Больных угнетает чувство тяжести в голове, ощущение заложенности в носу и затрудненное дыхание через соответствующую половину носа. Нарушается сон по причине как болей, так и затрудненного дыхания.

При скоплении гноя в полости беспокоят частые выделения его из соответствующей половины носа, особенно при наклоне головы вниз. Однако по мере отхождения гноя отмечается уменьшение болей. Оттоку эксудата из пазухи могут мешать: искривление и шипы носовой перегородки, утолщение средней носовой раковины, сужение естественного отверстия (ostium maxillare) вследствие набухлости слизистой оболочки.

Пальпация в подглазничной области, как ;и постукивание по скуловой кости, почти всегда болезненны. Иногда отмечается болезненная чувствительность при перкуссии зубов, расположенных у основания гайморовой полости.

Заслуживают внимания наблюдаемые иногда, особенно при остром катаральном гайморите, одонтальгии, симулирующие пульпит и перицементит. Больные испытывают при этом острую боль в зубах, чаще во втором малом коренном и первом большом коренном зубе верхней челюсти. Подобные жалобы больных приводят нередко к ошибочному диагнозу и последующим неправильным и безуспешным лечебным мероприятиям в виде депульпирования зуба, удаления из него пломбы или даже удаления самого зуба.

Появление иррадиирующих одонтальгий объясняется общностью иннервации части слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и зубов ветвями верхнезубного сплетения (plexus dentalis), образуемого в толще альвеолярных отростков верхней челюсти при посредстве передних, средних и задних альвеолярных ветвей тройничного нерва (nn. alveolares superiores anteriores, media et posteriores).

Хронические гаймориты делят на катаральные, гнойные и полипозные. Развиваются они вследствие неполного излечения острого гайморита. Ограниченные очаги хронического воспаления слизистой оболочки гайморовой полости могут быть обусловлены переходом процесса per continuitatem со стороны инфицированных околоверхушечных тканей зуба. Жалобы больных при хронических формах гайморита менее определенны, чем при остром. В ряде случаев хронический гайморит протекает бессимптомно. Все же чаще субъективные жалобы сводятся к ощущению тяжести в голове, боли в области лба и виска, закладыванию носа, нарушению обоняния, пониженной трудоспособности, особенно к умственному труду. Гной часто приобретает гнилостный запах. В периоды обострения отмечаются те же симптомы, что и при остром гайморите.

Как при остром, так и при хроническом гайморите РОЭ обычно ускорена, гемограмма характеризуется увеличением палочкоядерных лейкоцитов.

Патологическая анатомия. При катаральном гайморите имеется гиперемия и отек слизистой оболочки; в самой пазухе содержится слизь и серозная жидкость. Микроскопическая картина характеризуется наличием вокруг сосудов и слизистых желез круглоклеточной инфильтрации. При острых гнойных формах соответственно изменяется характер эксудата, более резко выражена круглоклеточная инфильтрация слизистой оболочки.

При хронических гайморитах патологоанатомические изменения сходны с теми, что наблюдаются при острой форме, но процесс распространяется более глубоко не только в слизистом, но и в подслизистом слое. Кроме того, имеется ряд существенных отличий. Например, в толще слизистой оболочки обнаруживаются иногда кисты, наблюдается гибель мерцательного эпителия и превращение его в многоядерный плоский эпителий (гиперпластический гайморит).

При полипозном гайморите отмечаются различной величины слизистые полипы, среди которых находится серозно-гнойный эксудат.

Диагноз гайморита основывается на приведенных выше клинических признаках и данных таких дополнительных исследований, как рентгенография, диафаноскопия, риноскопия и пробная пункция гайморовой пазухи.

На рентгенограмме пазуха больной стороны оказывается завуалированной. Характер и размеры затемнения зависят как от объема скопившегося эксудата, так и от степени набухания слизистой оболочки и наличия пролиферативных процессов в полости: полипы, кистозные образования, утолщение слизистой оболочки (рис. 139).

На рентгеновском снимке, сделанном при вертикальном положении головы, наличие гноя характеризуется картиной затемнения, занимающего нижний отдел гайморовой полости, верхняя граница которого представляется в виде горизонтальной линии. О локализации и размерах патологического очага, а также размерах самой пазухи можно судить по рентгенограммам с контрастными веществами — йодолиполом и др. (рис. 140, 141). Для уточнения топографического взаимоотношения зубов и гайморовой пазухи следует прибегать к внутриротовым рентгеновским снимкам.

Диафаноскопия осуществляется путем введения в полость рта маленькой электрической лампочки (в темной комнате). При этом область щеки на стороне больной гайморовой полости кажется темнее, зрачок на больной стороне не светится и сам больной в этом глазу света не ощущает. Однако этот метод широкого значения не приобрел, так как на точность исследования влияет толщина черепно-лицевых костей.

При риноскопии обнаруживают гиперемию слизистой оболочки носовых ходов, а также слизистой оболочки средней и нижней носовых раковин. В среднем носовом ходе бывает видно отделяемое из ostium maxillare.

Вытекание эксудата из пазухи облегчается после смазывания среднего носового хода 2% раствором эфедрина или 3°/о раствором кокаина с адреналином (1 капля 0,1% раствора адреналина на 1 мл анестезирующего раствора). Вследствие наступающей при этом анемизации и сморщивания слизистой оболочки делается более свободным естественное отверстие, сообщающее гайморову полость со средним носовым ходом.

Для определения характера эксудата применяют пробную пункцию гайморовой пазухи специальным троакаром. Местом прокола служит внутренняя стенка пазухи со стороны нижнего носового хода в средней его части. Предварительно производят анестезию путем смазывания 10% раствором кокаина или 3% раствором дикаина или впрыскиванием 1% раствора новокаина.

Осложнения. Гайморит, хотя и редко, осложняется абсцессом или флегмоной клетчатки глазницы, воспалением (флебит) пещеристой и верхней продольной внутричерепных пазух с развитием абсцесса мозга, менингита, сепсиса. Отмечают также периостит верхней челюсти.

Лечение. Лечение острого гайморита в основном консервативное. В настоящее время широко применяются антибиотики — пенициллин, стрептомицин, синтомицин, биомицин и др. (внутримышечно, непосредственно в гайморову полость). Назначаются жаропонижающие (аспирин, салициловый натрий), сульфаниламиды, при резких болях — пирамидон, анальгин. Местно, со стороны носа, применяются сосудосуживающие средства (1—2% раствор эфедрина, 0,1% адреналина, 1—2% кокаина, а также комбинация этих растворов) в виде смазывания или закапывания в нос, лампа соллюкс и ультрафиолетовые лучи на область носа и пазухи, УВЧ терапия. Зуб, послуживший причиной гайморита, подлежит радикальному лечению или при соответствующих показаниях — удалению.

Лечение хронического гайморита чаще хирургическое, но обычно сначала используют лекарственные и физиотерапевтические средства. Ринологи широко применяют систематическое промывание гайморовой полости раствором борной кислоты, марганцовокислого калия, стрептоцида, фурацилина, вводя после этого в полость антибиотики.

При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения прибегают к оперативным вмешательствам. Операция заключается в трепанации стенки гайморовой полости, удалении из полости патологических образований и создании искусственного соустья между гайморовой пазухой и нижним носовым ходом.

Среди существующих различных методов гайморотомии чаще всего пользуются операцией по Колдуэлл-Люку (рис. 142 и 142а).

Для обезболивания операционного поля выключаются верхние передние, средние и задние альвеолярные ветви как путем инфильтрирования 1% раствором новокаина с адреналином области переходной складки верхнего свода преддверия полости рта над зубными рядами, так и непосредственно у нижнеглазничного отверстия и у бугра верхней челюсти (туберальная анестезия), где проникают через костные отверстия и иннервируют слизистую оболочку гайморовой пазухи отдельные веточки nn. alveolares superiores posteriores. Целесообразно выключать небный нерв. Для выключения назальных веточек закладывают под нижнюю носовую раковину тампон, смоченный 10% раствором кокаина с адреналином или 3% раствором дикаина с адреналином. Тампон следует слегка отжать, чтобы избыток раствора не попадал в носоглотку и не заглатывался.

Разрез при операции по Колдуэлл-Люку проводят по переходной складке верхнего свода преддверия полости рта через слизистую оболочку и надкостницу от границ бокового резца или клыка до второго верхнего большого коренного зуба включительно. Отделив мягкие ткани от кости распатором, обнажают область собачьей ямки и трепанируют переднебоковую стенку пазухи.

Вскрытие гайморовой полости мы производим тотчас впереди скуло-альвеолярного гребня (crista zygomatico-alveolaris), где костная пластинка оказывается наиболее тонкой, и предпочитаем делать это трепанами (копьевидными борами) с помощью бормашины, что переносится больными лучше, чем долото и молоток. Сделав на кости несколько отверстий в виде круга (рис. 143), очерченную пластинку кости удаляют и полученное отверстие расширяют с помощью костных кусачек (щипцами Люэра) по направлению кпереди и кверху до 1,5—2 см в диаметре. Затем иссекают скальпелем обнаженную слизистую оболочку гайморовой полости, после чего полость становится доступной для осмотра и обследования пальцем. Гной при этом удаляется тампонами или специальным аппаратом для отсасывания. В дальнейшем производят удаление полипов, грануляций и участков изменений слизистой оболочки пазухи с помощью ложки и конхотомов, тщательно выскабливают все бухты, щадя неповрежденную слизистую оболочку полости. Для остановки кровотечения полость орошают перекисью водорода и тампонируют на несколько минут марлевыми тампонами.

Следующим этапом операции является образование отверстия в костной стенке, отделяющей носовую полость от гайморовой пазухи. Созданное отверстие размером не менее 1,25 х 1,5 см должно находиться на уровне дна гайморовой полости с тем, чтобы образующийся в пазухе секрет свободно выделялся в нижний носовой ход. Трепанацию костной перегородки уместно делать также копьевидными борами.

По удалении костной пластинки обнажается слизистая оболочка носа; соответственно размерам образованного костного отверстия ее иссекают узким ‘скальпелем. Погружение лоскута слизистой оболочки в гайморову полость, как это советуют некоторые авторы, существенного значения не имеет.

Удалив из гайморовой полости кровяные сгустки, ее выполняют длинным узким (шириной около 1,5 см) марлевым йодоформным тампоном, конец которого выводят через указанное выше искусственно созданное отверстие в нос и наружу. Операцию заканчивают наложением узловатых кетгутовых швов на мягкие ткани в области операционной раны. Чтобы марлевый тампон не прилипал к стенкам гайморовой полости, его следует пропитывать стерильным вазелиновым маслом, что облегчает извлечение его из полости и делает эту процедуру безболезненной.

Если не было послеоперационного кровотечения, тампон удаляют через 2—3 дня.

В ряде клиник тампонаду гайморовой полости применяют лишь при упорном кровотечении. В порядке послеоперационного ухода по прошествии 5—7 дней через образованное сообщение с нижним носовым ходом промывают полость антисептическими растворами.

После радикальной операции у большинства больных наблюдается потеря чувствительности со стороны десен и зубов в границах операционного вмешательства на сравнительно продолжительное время (3—6 месяцев). Нарушение чувствительности зависит от перерезки иннервирующих этот участок нервов.