Основное звено патогенеза кори

Корь — острая инфекционная вирусная антропонозная болезнь с воздушно-капельным путем передачи возбудителя. Характеризуется цикличностью течения, лихорадкой, интоксикацией, катарально-респираторным синдромом, наличием пятен Филатова—Коплика и пятнисто-папулезной сыпи. 

История и распространение

Болезнь известна с древних времен. В IX в. была описана арабским врачом Разесом, который считал ее легкой формой натуральной оспы, поэтому она получила название — «morbilli» — «малая болезнь» в отличие от «morbus» — оспа (большая болезнь). В XVII в. подробное описание клиники кори в Англии дали Т.Сиденхем и Т.Мортон во Франции. Вирусную этиологию кори в 1911 г. доказали Т.Андерсон и Й.Голдбергер путем заражения обезьян фильтратом крови и носоглоточной слизи больных людей, однако культура возбудителя была выделена только в 1954 г. И.Эндерсом. 

В средние века и начале XX в. корь была одной из самых распространенных детских инфекционных болезней и характеризовалась тяжелым течением. Летальность среди детей до 3 лет достигала 40 %. При заносе кори на изолированные территории (Фарерские острова, Фиджи) переболели до 80 % населения. Снижение летальности было достигнуто благодаря разработке метода серопрофилактики в 1916—1921 гг. Ш.Николем, Е.Консейлом и Р.Дегквитцем. Разработка и широкое применение противокоревой вакцины привели к резкому снижению заболеваемости и даже ее ликвидации в ряде стран. 

Этиология

Вирус кори относится к роду Morbillivirus семейства парамиксовирусов. Вирион имеет сферическую форму, диаметр 120—250 нм, однонитевую РНК. Вирион окружен двухслойной липопротеиновой оболочкой. Вирус имеет 3 основных антигена — гемагглютинин, протеин F и нуклеопсидный белок, причем антитела к гемагглютинину и протеину F проявляют цитотоксическое действие в отношении инфицированных вирусом клеток. 

Вирус кори является индуктором интерферона, антигенно однороден. Некоторые варианты вируса способны к длительной персистенции в организме человека. Вирус кори малоустойчив в окружающей среде, при 60 °С инактивируется в течение нескольких секунд, быстро погибает под воздействием солнечных лучей и УФ-облучения. При комнатной температуре сохраняется в течение 3—4 ч. 

Эпидемиология

Единственным источником возбудителя является больной человек с последних дней инкубационного периода. Механизм передачи аэрогенный. Особенно заразны больные в катаральном периоде болезни, значительно меньше — в первые 4 дня периода высыпания. При осложнении пневмонией этот срок может удлиняться до 10—12 дней от начала болезни. Путь передачи вируса — воздушно-капельный. В большом количестве вирус содержится в слюне, носоглоточной слизи и выделяется в окружающую среду при кашле, чихании, разговоре. 

Несмотря на неустойчивость вируса, он потоками воздуха разносится на большие расстояния, поэтому заражение возможно при кратком контакте, однако вероятность заражения резко возрастает при нахождении с больным в одном помещении. Восприимчивость к кори всеобщая. Большинство людей в прошлом переболевали корью в детском возрасте, начиная с 6 мес, когда заканчивался пассивный иммунитет, полученный от матери, и приобретали пожизненный иммунитет. Повторные случаи наблюдают крайне редко. В прошлом отмечали зимне-весеннюю сезонность болезни; подъемы заболеваемости возникали каждые 2—4 года. В настоящее время заболеваемость очень низкая, болеют лица любых возрастных групп, не охваченные вакцинацией, сезонность и периодичность четко не выражены. 

Патогенез

Вирус внедряется в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, проникает в регионарные лимфатические узлы, где происходит его первичная репликация. Уже с 3-го дня инкубационного периода вирус циркулирует в крови и гематогенным путем диссеминирует в организме. 

Важную роль как фактор переноса играют лейкоциты, в которых вирус размножается. Дальнейшая репродукция и накопление вируса происходят во всех органах ретикулоэндотелиальной системы: лимфатических узлах, селезенке, миндалинах, лимфоидных элементах всего организма, миелоидной ткани костного мозга. При этом происходит пролиферация лимфоидных и ретикулярных элементов. Уже в инкубационном периоде начинается стимуляция иммунной системы. 

Клетки, инфицированные вирусом, атакуются специфическими антителами, лимфоцитами-киллерами и другими компонентами иммунной системы, а также факторами неспецифической защиты, что обусловливает их повреждение и лизис. Это приводит к ряду патогенетически важных результатов. 

Во-первых, развивается повторная интенсивная вирусемия. 

Во-вторых, вирус фиксируется эпителиальными клетками, прежде всего верхних дыхательных путей, кожи, а также пищеварительного тракта; попадая в ЦНС, вирус поражает нервные клетки. 

В-третьих, проникающие в кровь обломки вирусных частиц и лизированных клеток сенсибилизируют организм, вызывая аллергические реакции, сопровождающиеся повреждением сосудов. Именно эти процессы по времени соответствуют началу болезни и определяют ее симптоматику. Важным звеном патогенеза является развитие иммуносупрессии, которая наряду с повреждением эпителиального покрова способствует развитию бактериальных осложнений. 

Интенсивная продукция интерферона, синтез антител, нарастание клеточных защитных реакций уже к 3-му дню периода высыпания приводят к резкому уменьшению и прекращению вирусемии и элиминации вируса из организма. Однако в ряде случаев вирус может длительно персистировать в организме и обусловливать развитие медленных инфекций ЦНС (подострый склерозирующий панэнцефалит, рассеянный склероз). 

Патоморфология

Морфологические изменения в организме и тканях связаны как с непосредственным повреждающим действием возбудителя, так и с аллергическими реакциями организма. Характерна картина катарального воспаления слизистых оболочек (конъюнктивит, ларинготрахеит, бронхит, фарингит); воспалительный процесс может распространяться на подслизистый слой, сопровождаясь поверхностным некрозом. Аналогичные, но менее выраженные изменения имеются в пищеварительном канале. С очаговым некрозом эпителия слизистой оболочки щек и десен связано возникновение пятен Филатова—Коплика. В основе элементов сыпи лежит периваскулярный воспалительный отек, сопровождающийся гибелью эпителия. В ЦНС обнаруживают периваскулярные инфильтраты, возможна гибель нейроцитов. 

Опубликовал Константин Моканов

Корь (лат. Morbilli) – это вирусное заболевание. Возбудителем кори является вирус, который крайне чувствителен к действию физических факторов внешней среды.

Корь – причины (этиология)

Вне организма человека вирус быстро погибает. В связи с этим дезинфекцию при кори не проводят.

Вирус кори относится к роду (лат. Morbillivirus) семейства парамиксовирусов и находится в близком родстве с вирусами чумы плотоядных и рогатого скота.

Существует только один серотип вируса кори, последовательность его РНК расшифрована. Вирус представляет собой сферу диаметром 100-250 нм и имеет в составе 6 белков. Три белка образуют вместе с РНК спиральный нуклеокапсид. Он окружен внешней оболочкой из матриксного белка, несущей поверхностные гликопротеиды. Последние образуют выступы (пепломеры): конический (гемагглютинин Н) и гантелевидный (белок слияния F).

Наряду с малой стойкостью для коревого вируса характерна «летучесть» (распространяется с потоком воздуха через замочные скважины, щели, через зазоры вокруг отопительных труб с нижних на верхние этажи).

Максимум заболеваний приходится на детей в возрасте от 1 года до 5 лет. Дети до 1 года и школьного возраста заболевают корью сравнительно реже.

Источником инфекции при кори является только больной человек, который заразен с 1-го дня продромального периода и в течение 4 дней после появления сыпи. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Через третье лицо корь, как правило, не передается. Иммунитет развивается в результате перенесенного заболевания и сохраняется на всю жизнь. Случаи повторного заболевания редки.

Корь – механизм возникновения и развития (патогенез)

Возбудитель кори проникает в организм через верхние дыхательные пути и с его фиксируется на клетках слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Здесь происходит размножение вируса и его проникновение в лимфатические сосуды, по которым вирус достигает лимфатических узлов, которые для него являются своеобразным депо. Размножение вирусов в лимфатических узлах является важным моментом в патогенезе кори, поскольку именно после этого происходит прорыв вируса в кровь с развитием состояния вирусемии. В это время вирус рассеивается по всему организму, но клинических проявлений заболевания еще нет (инкубационный период болезни).

Рассеиваясь по организму, вирус попадает и фиксируется в фагоцитарных и лимфоидных клетках, к которым обладает выраженным тропизмом, а также попадает в эпителий верхних дыхательных путей, где продолжает активно размножаться, приводя к развитию первых симптомов кори в виде катаральных явлений (катаральный период кори).

В ходе размножения вирусов и их персистенции в организме происходит формирование специфических клонов Т-лимфоцитов и синтез антител, которые призваны удалить вирус из организма, но в то же время значительно влияют на патогенез кори. Приводя к разрушению вируса и клеток, в которых он находятся, Т-лимфоциты инициируют запуск аллергических реакций, которые приводят к развитию еще ряда симптомов кори, в частности, характерной макуло-папуллезной сыпи.

Таким образом, в патогенезе кори большое значение принадлежит не только собственно вирусу, но и иммунологическим механизмам.

По мере формирования иммунитета, вирус постепенно элиминируется из организма, происходит восстановление органов и тканей. Но у ряда больных (а возможно и у всех людей) после перенесенного заболевания вирус остается в организме и продолжает персистировать, приводя к поражению нервной системы в виде подострого склерозирующего панэнцефалита.

Такая особенность патогенеза кори как продолжение персистирования вируса в организме с поражением нервной ткани до сих пор не имеет какого-либо четкого объяснения, однако сам факт персистенции вируса в организме после перенесенного заболевания на сегодняшний день не вызывает сомнений.

Корь – патологическая анатомия

Местные изменения возникают в слизистой оболочке зева, трахеи, бронхов, конъюнктиве в виде катарального воспаления. Слизистая оболочка набухает, полнокровна, секреция слизи резко повышена, что сопровождается насморком, кашлем, слезотечением. В тяжелых случаях могут возникать некрозы, слизистая становится тусклой, серовато-желтого цвета, на поверхности ее видны мелкие комочки. Отек и некрозы слизистой гортани могут вызвать рефлекторный спазм ее мускулатуры с развитием асфиксии – так называемый ложный круп.

Микроскопически в слизистых оболочках наблюдаются гиперемия, отек, вакуольная дистрофия эпителия, вплоть до его некроза и слущивания, усиленная продукция слизи слизистыми железами и небольшая лимфогистиоцитарная инфильтрация. Характерным для кори является метаплазия эпителия в многослойный плоский, которая наступает в ранние сроки (5-6-й день болезни) и резко снижает барьерную функцию эпителия. Метаплазию связывают с местным авитаминозом А.

Следствием виремии и генерализации являются энантема и экзантема. Энантема определяется на слизистой оболочке щеки соответственно малым нижним коренным зубам в виде беловатых пятен, названных пятнами Билыповского – Филатова – Коплика, которые появляются раньше высыпаний на коже и имеют важное диагностическое значение. Экзантема в виде крупнопятнистой папулезной сыпи возникает на коже сначала за ушами, на лице, шее, туловище, затем на разгибательных поверхностях конечностей.

Микроскопически элементы сыпи представляют собой очажки отека, гиперемии, иногда экстравазатов с периваскулярной лимфогистиоцитарной инфильтрацией в сосочковом слое. Отмечается вакуолизация эпидермиса вплоть до фокусов некроза, отек и явления неполного ороговения (паракератоз). При стихании воспалительных изменений нарастающий нормальный эпителий вызывает отторжение неправильно ороговевших и некротических фокусов, что сопровождается очаговым (отрубевидным) шелушением.

В лимфоретикулярной ткани (лимфатические узлы, селезенка, лимфоэпителиальные органы пищеварительного тракта) наблюдается пролиферация с плазматизацией В-зависимых зон и значительное увеличение центров размножения фолликулов. В миндалинах, червеобразном отростке и лимфатических узлах обнаруживаются гигантские многоядерные макрофаги.

При неосложненной кори в альвеолярных перегородках в легких образуются милиарные и субмилиарные фокусы пролиферации лимфоидных, гистиоцитарных и плазматических клеток. Возможно развитие интерстициальной пневмонии, при которой в стенках альвеол образуются причудливые гигантские клетки – гигантоклеточная коревая пневмония.

Однако этиологическая связь такой пневмонии только с коревым вирусом не ясна. В относительно редких случаях в первые дни заболевания наблюдаются симптомы коревого энцефалита. Процесс выражается в периваскулярных инфильтратах из клеток глии- и мезенхимальных элементов, локализуется преимущественно в белом веществе.

Корь – симптомы (клиническая картина)

Инкубационный период при кори продолжается в большинстве случаев 9-10 дней, иногда он может удлиняться до 17 дней (при сочетании с другими заболеваниями – скарлатиной, туберкулезным менингитом и др.). У детей, подвергшихся серопрофилактике, инкубационный период может удлиняться до 21 дня. То же может наблюдаться у детей, которых лечили переливанием крови или плазмы.

Продромальный период длится 3-4 дня, в это время отмечается повышение температуры тела, нарушение общего состояния, развиваются катары слизистых оболочек носа (серозный, гнойный ринит), гортани (ларингит вплоть до ложного крупа), глаз (конъюнктивит, светобоязнь, иногда блефароспазм).

Характерен для кори симптом Вельского – Филатова – Коплика: на слизистой оболочке щек против вторых нижних резцов появляются нежные мелкие белые пятнышки, окруженные красным ободком. Это самый ранний и бесспорный симптом, обнаруживается он за 2-3 дня до появления сыпи и исчезает на 1-2-й день высыпания. Второй важный симптом – энантема (красные пятнышки на бледной слизистой оболочке мягкого и твердого неба).

Помимо этих симптомов, у детей раннего возраста отмечаются учащенный жидкий стул, нарушение сна, аппетита, раздражительность, капризы. У детей старшего возраста в конце продромального периода появляются головная боль, разбитость, нередко рвота, носовые кровотечения, разлитые боли в животе.

Период высыпания начинается на 4-5-й день болезни с нового подъема температуры (до 39-40°С), усиления интоксикации и катаров слизистых оболочек. Сыпь имеет пятнисто-папулезный характер, распространяется сверху вниз, оставляет после себя пигментацию (держится 5-8 дней). В 1-й день сыпь покрывает лицо, голову, шею, на 2-й – туловище, на 3-й – конечности. Кожа при этом влажная, потоотделение и секреция сальных желез усилены. Затем температура критически или литически падает, улучшается общее состояние, ослабевают катары.

Для легкой формы кори характерны укорочение продромального периода до 1-2 дней, отсутствие или малая выраженность интоксикации, катаров, субфебрильная температура. Симптома Вельского – Филатова – Коплика может не быть; сыпь чаще бывает скудной, пигментация быстро исчезает. Течение гладкое, осложнения редки; эта форма чаще встречается у детей 4-5 мес.

Тяжелая форма кори чаще наблюдается у детей старше 4-5 лет, сопровождается ярко выраженной общей интоксикацией, иногда энцефалитическим или менингоэнцефалитическим синдромом, упорными носовыми кровотечениями.

Легкая, или митигированная форма кори встречается у детей, своевременно получивших противокоревой гамма-глобулин. Для нее характерно удлинение инкубационного периода (до 21-го дня), отсутствие или укорочение (1-2 дня) продромального периода, нормальная или субфебрильная температура, слабая степень катаров слизистых оболочек, хорошее самочувствие, гладкое течение. Симптом Вельского – Филатова – Коплика часто отсутствует, сыпь скудная, пигментация держится от нескольких часов до 1-2 сут.

В крови в конце инкубации наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилез, в продромальном периоде и во время высыпания – лейкопения, лимфоцитоз; СОЭ увеличена.

При кори наиболее частыми осложнениями являются ларингит, пневмония, стоматиты, отоантриты, энцефалиты, кератиты, ретиниты. Частота этих осложнений в последние годы значительно снизилась, и они являются единственной причиной летальности при кори.

При типичных формах диагноз кори не представляет затруднений. В тех случаях, когда часть характерных симптомов отсутствует (митигированная форма), диагноз затруднен и корь прежде всего приходится дифференцировать с краснухой.

В связи с широким применением антибиотиков у детей нередко наблюдается кореподобная медикаментозная токсико-аллергическая сыпь. Температура тела при этом нормальная, сыпь полиморфная, появляется сразу на всем теле, высыпание беспорядочное, лимфатические узлы могут быть увеличенными, катары слизистых оболочек слабо выражены. Явления быстро исчезают после отмены антибиотиков.

Корь – лечение

Необходимо организовать правильный режим: широкое пользование свежим воздухом (частое проветривание помещения), регулярные (в одни и те же часы) приемы пищи. Пища должна быть легкоусвояемой, обогащенной витаминами A, B1, С Для детей 1-го года жизни – грудное вскармливание, фруктовые и овощные соки.

В остром периоде кори необходим тщательный уход за глазами и полостью рта. В глаза следует закапывать по 1-2 капли стерильного рыбьего жира или вазелинового масла 2-4 раза в день; утром и вечером необходимо производить туалет глаз (промывание 2% раствором борной кислоты). Рекомендуется после каждого приема пищи полоскать рот или давать пить воду. Протирание рта и носа противопоказано. В нос лучше закапывать остуженное растительное или вазелиновое масло, а при обильных выделениях – 2% раствор эфедрина.

В течение всего заболевания необходимо давать витамины: витамин С в виде аскорбиновой кислоты по 0,1-0,2 г 2-3 раза в день, витамин B1 по 0,005 г 2 раза в день внутрь, витамин А по 1-2-3 капли в сутки.

Очень важен уход за кожей (гигиенические ванны, обтирания, умывания).

При мучительном кашле назначают кодеин (0,001 г на 1 год жизни на прием), при беспокойстве – фенобарбитал (0,01-0,03 г на прием детям до 3 лет) или бромурал (0,05-0,1 г на прием). Отхаркивающие средства давать не рекомендуется. Детям моложе 2 лет, особенно при отягощенном анамнезе и наличии изменений в легких, показано раннее применение антибиотиков,

Одновременно проводят соответствующее лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.

Корь – профилактика

К общим мероприятиям относятся все противоэпидемические меры, направленные на локализацию инфекции и предотвращение ее распространения (экстренное извещение, взаимная сигнализация, разобщение, оказание на дому лечебной помощи всем остро заболевшим, правильная организация приема детей во все лечебно-профилактические учреждения и т. д.). К специальным мероприятиям относится серопрофилактика кори гамма-глобулином, которую проводят всем детям в возрасте от 3 мес до 3 лет, не болевшим корью, и ослабленным детям без ограничения возраста, имевшим контакт с больным корью в течение заразного периода и не подвергавшимся активной иммунизации. Профилактика гамма-глобулином обязательна для больных детей и реконвалесцентов также независимо от возраста. Гамма-глобулин в дозе 1,5-3 мл вводят внутримышечно в боковую поверхность бедра или в верхний наружный квадрант ягодицы. Длительность действия препарата 3-4 нед; противопоказаний для его введения нет. При появлении заболевания корью через 3-4 нед неболевшим детям дополнительно вводят 2 мл гамма-глобулина.

В настоящее время проводят активную иммунизацию живой ослабленной коревой вакциной детей в возрасте 15-18 мес, не болевших корью. Прививку проводят однократно путем подкожного или внутрикожного введения 0,5 или 0,2 мл вакцины, разведенной растворителем. У некоторых детей может быть послевакцинальная реакция в виде повышения температуры тела, необильной кореподобной сыпи, катара носоглотки, конъюнктивита.

Дети, получившие профилактическую прививку против одной инфекции, в том числе и против кори, могут быть привиты против другого заболевания не ранее чем через 2 мес.

Дети старше 2 лет, не болевшие и не привитые ранее, бывшие в контакте с больным корью, подлежат в срочном порядке прививкам коревой вакциной при отсутствии противопоказаний.

После введения гамма-глобулина с лечебной или профилактической целью коревую вакцину допускается применять не ранее чем через 6 нед. После введения живой коревой вакцины гамма-глобулин можно назначать не ранее чем через 2 нед.