Особенности течения бронхиальной астмы у беременных

Бронхиальная астма и беременность: особенности подхода

Основные задачи лечения бронхиальной астмы (БА) у беременных

нормализация функции внешнего дыхания (ФВД),
предотвращение обострений заболевания,
купирование приступов бронхиальной астмы,
сведение к минимуму побочных эффектов препаратов для лечения БА.

Выполнение этих задач – залог благоприятного течения беременности и родов.

Терапию БА у беременных проводят по тем же правилам, что и вне беременности.

Основные принципы терапии БА у беременных:

учет особенностей течения беременности,
контроль течения основного заболевания,
подбор адекватной дозы препаратов в зависимости от тяжести основного заболевания,
оценка эффективности терапии БА.

Лечение определяется тяжестью течения заболевания, доступностью противоастматических препаратов и индивидуальными условиями жизни, однако предпочтительно использовать ингаляционный путь введения препаратов.

Лекарственные препараты, назначаемые при бронхиальной астме, подразделяют на две большие группы, в зависимости от целей их применения:

базисные препараты: обеспечивают ежедневный длительный непрерывный контроль течения основного заболевания (глюкокортикоиды системного и местного действия, метилксантины продленного действия, кромоны, ?2-агонисты длительного действия, антилейкотриеновые препараты);
симптоматические перепараты: быстро устраняют бронхоспазм и сопровождающие его симптомы (ингаляционные ?2-агонисты быстрого действия, антихолинергические препараты, метилксантины, системные глюкокортикоиды).

Препараты выбора для терапии БА во время беременности

При необходимости назначения базисной противовоспалительной терапии в период беременности следует отдать предпочтение ингаляционным глюкокортикоидам (будесонид). Глюкокортикоиды широко применяются и в акушерстве, в качестве стандартной терапии профилактики дистресс-синдрома плода при угрожающих преждевременных родах.

Во время беременности разрешен к использованию ряд 2-адреномиметиков: сальбутамол, тербуталин, фенотерол. К холинолитикам,используемым при лечении бронхиальной астмы у беременных, относят ипратропия бромид в форме ингалятора или комбинированного препарата «Ипратропия бромид + фенотерол». Препараты этих групп (?2-адреномиметики и холинолитики) применяются в акушерской практике для лечения угрожающих преждевременных родов.

Метилксантины (аминофиллин, эуфиллин) также применяют в акушерской практике для терапии гестоза.

Кромоны (кромоглициевая кислота), применяемые как базисный препарат при бронхиальной астме легкого течения, в связи с их малой эффективностью, с одной стороны, и необходимостью получения быстрого терапевтического эффекта – с другой (учитывая наличие беременности и риск развития либо нарастания степени тяжести хронической плацентарной недостаточности (ПН) в условиях нестабильного течения основного заболевания), имеют ограниченное применение при беременности. Их можно использовать лишь у тех пациенток, которые применяли данные лекарственные средства с достаточным эффектом до наступления беременности, при условии, что во время беременности сохраняется стабильное течение основного заболевания.

Тактика выбора терапии при наличии обострений интермиттирующего основного заболевания зависит от степени тяжести. В качестве симптоматической терапии применяются ингаляционные ?2-адреномиметики быстрого действия. Если имеются тяжелые обострения, то таких больных следует лечить как пациентов с персистирующей бронхиальной астмой средней степени тяжести.

При персистирующей БА легкой степени необходимо ежедневное применение препаратов базисной терапии для контроля течения заболевания. Ингаляционные глюкокортикоиды – препараты первой линии (будесонид 200–400 мкг/сут или 500 мкг/сут беклометазона или эквивалент). Метилксантины длительного действия, кромоны и антилейкотриеновые средства могут быть лекарственными средствами второй линии.

При персистирующей БА средней степени тяжести показано применение комбинации ингаляционных глюкокортикоидов (будесонид 400–800 мкг/сут, беклометазон 500–1000 мкг/сут или эквивалент) и ингаляционных ?2-адреномиметиков длительного действия. Альтернатива ?2-адреномиметикам в рамках этой комбинированной терапии — метилксантины длительного действия.

При персистирующей БА тяжелой степени показана комплексная фармакотерапия несколькими группами препаратов: ингаляционные глюкокортикоиды в больших дозах (будесонид > 800 мкг/сут или > 1000 мкг/сут беклометазона или эквивалент) в сочетании с ингаляционными (?2-адреномиметиками длительного действиядвукратно в сутки. Альтернативой ингаляционным ?2-адреномиметикам длительного действия является пероральный ?2-адреномиметик или метилксантин длительного действия. Возможно назначение глюкокортикоидов внутрь.

После достижения контроля над течением основного заболевания необходима поддерживающая терапия в течение не менее чем трех месяцев, с постепенным уменьшением объема терапии, а затем проводят определение минимальной эффективной концентрации, необходимой для контроля заболевания.

Тактика выбора терапии при наличии обострений интермиттирующего основного заболевания зависит от степени тяжести. В качестве симптоматической терапии применяют ингаляционные ?2-адреномиметики быстрого действия. Если имеются тяжелые обострения, то таких больных следует лечить как пациентов с персистирующей бронхиальной астмой средней степени тяжести.

Влияние терапии бронхиальной астмы на течение беременности

Обострение бронхиальной астмы в период беременности является неотложным состоянием, угрожающим не только жизни беременной, но и развитием гипоксии плода вплоть до его внутриутробной гибели. Лечение таких пациенток должно проводиться в условиях отделения терапии / пульмонологии многопрофильного стационара, где имеется и родильное отделение. Обязательным является мониторинг состояния функции фетоплацентарной системы.

Главная задача терапии БА состоит в подборе минимально необходимых доз препаратов для восстановления и поддержания оптимальной и стабильной проходимости бронхов. Следует помнить, что вред от нестабильного течения болезни и дыхательной недостаточности, развивающейся при этом, для матери и плода несоизмеримо выше возможных побочных влияний лекарств. Быстрое купирование обострения бронхиальной астмы, даже с использованием системных глюкокортикоидов, предпочтительнее, чем длительно неконтролируемое или плохо контролируемое течение болезни. Отказ от активного лечения неизменно повышает риск осложнений для матери и плода.

Базисной терапией при обострении БА является введение ?2-адреномиметиков (сальбутамол) или их комбинации с антихолинергическим препаратом (ипратропия бромид + фенотерол) через небулайзер. Ингаляционное введение глюкокортикостероидов (будесонид — 1000 мкг) через небулайзер является эффективным компонентом комбинированной терапии. Системные глюкокортикостероиды необходимо включать в состав терапии, если после первого небулайзерного введения ?2-агонистов стойкого улучшения не получено, либо обострение развилось на фоне приема пероральных глюкокортикостероидов.

Наряду с прямым воздействием на БА такое лечение оказывает влияние на течение беременности и развитие плода. Спазмолитический и антиагрегационный эффект, получаемые при применении метилксантинов, токолитический эффект на миометрий при применении ?2-адреномиметиков, однако нельзя забывать об имунносупрессивном и эффекте при проведении терапии глюкортикоидами (они обладают и противовоспалительным действием). При необходимости системного применения гормонов следует предпочесть преднизолон либо метилпреднизолон.

БА не является показанием для прерывания беременности. В случае нестабильного течения основного заболевания, тяжелого обострения прерывание беременности сопряжено с высоким риском для жизни беременной, а после купирования обострения и стабилизации состояния больной, вопрос о необходимости прерывания беременности уже не возникает.

При назначении фармакотерапии беременным c БА, следует учитывать, что для большинства противоастматических препаратов неблагоприятного влияния на течение беременности не отмечено. В то же время, не существует лекарств с доказанной у беременных безопасностью применения в настоящее время, так как на беременных не проводят клинические испытания. В связи с особенностями, происходящими в системе пищеварения при беременности (более длительное опорожнение желудка), парентеральное введение глюкокортикостероидов является предпочтительным по сравнению с приемом препаратов per os.

Родоразрешение беременных с бронхиальной астмой

Родоразрешение беременных с легким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии не представляет затруднений и не ухудшает состояния больных.

Терапию ингаляционными препаратами следует продолжать по необходимости и во время родов. Роженицам, получавшим таблетированные гормоны в период беременности, преднизолон вводят парентерально. На фоне применения регионарной аналгезии создают условия для самопроизвольного родоразрешения, даже при тяжелом течении заболевания, инвалидизирующем пациенток.

Имеются данные о бронхоспастическом действии метилэргометрина, по этой причине следует отдать предпочтение внутривенному введению окситоцина при проведении профилактики кровотечения во втором периоде родов.

Родоразрешение, как правило, существенно не ухудшает состояние больных. При адекватном лечении основного заболевания, бережном ведении родов, тщательном наблюдении, обезболивании и профилактике гнойно-воспалительных заболеваний, в послеродовом периоде у этих пациенток не возникает осложнений. Однако при тяжелом течении заболевания, инвалидизирующем пациенток, высоком риске развития или с наличием дыхательной недостаточности родоразрешение может представлять серьезную проблему в связи со значительными нарушениями ФВД и гемодинамики, высоким риском возникновения синдрома дистресса плода. Данный контингент пациенток также угрожаем по развитию острой дыхательной и сердечной недостаточности при родоразрешении.

Учитывая высокую степень инфекционного риска, а также риск осложнений, связанных с операционной травмой при тяжелом течении заболевания с признаками дыхательной недостаточности, методом выбора является плановое родоразрешение через естественные родовые пути путем программированных родов. С началом регулярной родовой деятельности применяют регионарную аналгезию. Введение анестетика с пролонгированным действием в низкой концентрации не ограничивает подвижность женщины, не ослабляет потуги во втором периоде родов, оказывает выраженный бронхолитический эффект (увеличение форсированной жизненной емкости легких — ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС) и позволяет создать своего рода гемодинамическую защиту. Происходит увеличение ударного выброса левого и правого желудочков. На этом фоне становится возможным самопроизвольное родоразрешение без исключения потуг у пациенток с обструктивными нарушениями. С целью укорочения второго периода родов производится эпизиотомия.

При отсутствии достаточного опыта или технических возможностей проведения эпидуральной анестезии на грудном уровнев ряде случаев следует провести плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения. В связи с тем, что эндотрахеальный наркоз представляет наибольший риск, методом выбора обезболивания операции кесарева сечения является эпидуральная анестезия.

Показаниями к оперативному родоразрешению у беременных с бронхиальной астмой являются:

наличие признаков сердечно-легочной недостаточности после купирования длительного тяжелого обострения или астматического статуса;
наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе;
экстренные и плановые акушерские показания (острый дистресс плода, узкий таз, наличие тяжелого гестоза, несостоятельного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения и другие).

Бронхиальная астма. Общие сведения.

Основное место действия при бронхиальной астме это бронхи, система разветвленных трубочек, по которым воздух из трахеи поступает в легкие и обратно.

При астме в бронхах имеется постоянно текущий воспалительный процесс. Этот воспалительный процесс изменяет стенки бронхов, в результате чего они начинают активно реагировать сужением просвета на некоторые факторы, которые у здорового человека такой реакции не вызывают: вдыхание аллергенов, холодного влажного воздуха, физическую нагрузку, некоторые медикаменты.

Дополнительная информация: Бронхиальная астма. Реакция на запах

Именно сужение просвета бронхов и вызывает симптомы бронхиальной астмы: затруднение дыхания, удушье, кашель, чувство заложенности в груди, хрипы в легких. Сужение это обратимо, то есть может прекращаться самостоятельно или под воздействием назначенного врачом лечения, в результате чего проходимость бронхов восстанавливается и симптомы исчезают.

Влияние беременности на течение бронхиальной астмы

У одной трети женщин течение бронхиальной астмы во время беременности ухудшается, как правило это женщины с тяжелой бронхиальной астмой, у одной трети приступы протекают легче и случаются реже, а у оставшейся трети течение астмы не меняется. Приступы бронхиальной астмы чаще случаются между 24 и 36 неделями гестации.

В родах подавляющее большинство женщин с бронхиальной астмой чувствует себя нормально.

В течение трех месяцев после родов частота и сила приступов становятся такими же, как до беременности.

Если течение бронхиальной астмы во время беременности каким-либо образом изменилось, оно скорее всего будет так же меняться и при последующих беременностях.

Влияние бронхиальной астмы на течение беременности

Во время беременности бронхиальная астма влияет не только на здоровье женщины, но и на количество кислорода, которое получает развивающийся плод.

В случае, если астма хорошо контролируется, риски для беременной и плода минимальны, так что наличие у будущей мамы бронхиальной астмы не должно оказывать влияние на решение при планировании семьи.

Полезно помнить, что подавляющее большинство препаратов, назначаемых для контроля бронхиальной астмы достаточно безопасны для плода, в то время как неконтролируемая бронхиальная астма несет угрозу здоровью и иногда жизни как матери, так и плода.

Неконтролируемая бронхиальная астма может приводить:

у матери к повышению артериального давления и преэклампсии, состоянию, которое вызывает подъем артериального давления и местные нарушения кровообращения в плаценте, почках, печени и мозгу.
у плода – к задержке внутриутробного развития, к преждевременным родам, к низкому весу при рождении, к внутриутробной или неонатальной гибели.

Чем лучше контролируется бронхиальная астма, тем меньше риск развития этих состояний.

Ваша астма хорошо контролируется, если:

активность не вызывает у вас симптомов астмы,
симптомы астмы не беспокоят вас ночью,
у вас хорошие результаты пик-флоуметрии.

В случае, если это не так, вы должны обратиться к вашему врачу для изменения схемы лечения.

Очень важно обращать внимание на шевеления плода. Если вы ощущаете, что во время приступа астмы шевеления плода стали реже, вы должны немедленно обратиться за медицинской помощью, эта ситуация угрожает жизни плода.

Лечение бронхиальной астмы при беременности проводится по следующим принципам:

предпочтение отдается ингаляционным формам введения лекарств, потому что при этой форме введения только очень незначительное количество препарата попадает в кровь матери и плода.
предпочтение отдается старым препаратам, которые давно на рынке и которые поэтому дольше применялись у беременных: об их применении у беременных больше известно.
насколько это возможно, стоит минимизировать употребление медикаментов в период активного формирования плода — в первом триместре беременности.
у беременных, в родах и при грудном вскармливании применяются одни и те же препараты

Во время беременности особо важное значение приобретает профилактика приступов бронхиальной астмы, поскольку она может уменьшить потребность в медикаментах.

Аллергологи рекомендуют беременным с бронхиальной астмой:

удалить из доме животное, чья шерсть вызывает аллергическую реакцию или держать его вне спальни.
использовать непроницаемые для пылевых клещей наволочки и чехлы на матрас.
если это возможно, стирать постельное белье в воде температурой 60 градусов, чтобы уничтожить пылевых клещей.
поддерживать в доме влажность менее пятидесяти процентов для контроля роста плесени и пылевых клещей.
при уборке использовать вакуумные фильтры чтобы избежать пылевого загрязнения воздуха.
закрывать окна и по возможности использовать кондиционер между 17 и 22 часами, когда загрязнение воздуха максимально.
избегать табачного дыма. У курящей беременной больше риск тяжелого обострения астмы во время беременности, а у ее ребенка повышается риск внезапной младенческой смерти. Практически также опасно пассивное курение. Не позволяйте членам вашей семьи курить в вашем и ребенка присутствии.

Источник

Бронхиальная астма при беременности

Бронхиальная астма при беременности — это атопическое бронхоспастическое заболевание органов дыхания, возникшее во время гестации или существовавшее ранее и способное оказать влияние на ее течение. Проявляется приступами характерного удушья, малопродуктивным кашлем, одышкой, шумным свистящим дыханием. Диагностируется с помощью физикальных методов обследования, лабораторного определения маркеров аллергических реакций, спирографии, пикфлоуметрии. Для базисного лечения используют комбинации ингаляционных глюкокортикоидов, антилейкотриенов, бета-агонистов, для купирования приступов — бронходилататоры короткого действия.

Общие сведения

Бронхиальная астма (БА) — наиболее распространенная патология дыхательной системы при беременности, встречается у 2-9% пациенток. По наблюдениям акушеров-гинекологов и пульмонологов, прогрессирование болезни отмечается у 33-69% беременных. При этом у части женщин состояние остается стабильным и даже улучшается. Легкие формы БА диагностируют у 62% женщин, среднетяжелые — у 30%, тяжелые — у 8%. Хотя обострение заболевания возможно на любом сроке беременности, чаще оно возникает во II триместре, а в течение 4 последних недель обычно наступает спонтанное улучшение, обусловленное увеличением содержания свободного кортизола. Актуальность своевременной диагностики БА связана с практически полным отсутствием осложнений при правильном медикаментозном контроле.

Бронхиальная астма при беременности

Причины

Возникновение заболевания у беременной женщины провоцируется теми же факторами, что у небеременных пациенток. Значительную роль в развитии бронхиальной астмы играет атопия — наследственная предрасположенность к аллергическим болезням за счет гиперсенсибилизации организма с усиленным синтезом иммуноглобулина (IgE). Пусковым моментом бронхоспастических состояний в этих случаях становится действие внешних триггеров — домашних аллергенов (пыли, паров ЛКМ, стройматериалов), пыльцы растений, шерсти животных, пищевых продуктов, фармацевтических препаратов, табачного дыма, профессиональных вредностей и др. Появление симптомов у предрасположенных беременных может быть спровоцировано респираторными вирусными инфекциями, хламидиями, микобактериями туберкулеза, кишечными и другими паразитами.

Тема влияния изменений при гестации на возникновение и течение БА пока считается недостаточно изученной. По данным разных авторов в сфере акушерства, в ряде случаев дебют заболевания связан именно с беременностью, а его симптоматика может сохраниться или полностью исчезнуть после родов. Выявлен ряд нейроэндокринных, иммунных и механических факторов, способствующих развитию бронхоспазма при гестации. Они же вызывают обострение болезни и утяжеление его симптоматики у беременных женщин с бронхиальной астмой:

Усиленная секреция эндогенных бронхоконстрикторов. Материнская часть плаценты и ткани матки синтезируют простагландин F2α, стимулирующий сокращение гладкой мускулатуры. Его концентрация повышается к концу гестации, обеспечивая своевременное начало родов. Вещество также провоцирует дыхательную обструкцию за счет спазма гладкомышечных волокон бронхов.
Повышение концентрации иммуноглобулина Е. Высокий уровень IgE — важное звено патогенеза атопической реакции на действие сенсибилизирующих факторов. Иммунная перестройка в ответ на постоянное воздействие антигенов плода приводит к увеличению содержания этого иммуноглобулина в крови беременной женщины и повышает вероятность развития бронхоспазма и астмы.
Увеличение количества α-адренорецепторов. Гормональные сдвиги, возникающие к концу беременности, направлены на обеспечение адекватной родовой деятельности. Стимуляция α-адренорецепторов сопровождается усилением сократительной активности миометрия. Количество таких рецепторов также увеличивается в бронхах, что облегчает и ускоряет возникновение бронхоспазма.
Снижение чувствительности к кортизолу. Глюкокортикоиды оказывают комплексный противоастматический эффект, влияющий на разные звенья патогенеза заболевания. При беременности из-за конкуренции с другими гормонами легочные рецепторы становятся менее чувствительными к кортизолу. В результате повышается вероятность спазмирования бронхов.
Изменение механики дыхания. Стимулирующее действие прогестерона способствует возникновению гипервентиляции и повышению парциального давления углекислого газа в I триместре. Давление растущей матки во II-III триместрах и усиление сопротивления сосудов малого круга кровообращения потенцируют появление одышки. В таких условиях легче развивается бронхоспазм.

Дополнительным фактором, повышающим вероятность возникновения БА в период гестации, является вызванная прогестероном отечность слизистых оболочек, в том числе выстилающих дыхательные пути. Кроме того, в связи с расслаблением гладкой мускулатуры пищеводно-желудочного сфинктера у беременных чаще формируется гастроэзофагеальный рефлюкс, служащий триггером для развития бронхоспазма. Обострение заболевания у пациентки с проявлениями бронхиальной астмы также может наступить при отказе от поддерживающего лечения глюкокортикоидными препаратами из-за боязни причинить вред ребенку.

Патогенез

Ключевым звеном развития астмы при беременности является повышение реактивности бронхиального дерева, вызванное специфическими изменениями со стороны вегетативной нервной системы, угнетением циклических нуклеотидов (цАМФ), дегрануляцией тучных клеток, влиянием гистамина, лейкотриенов, цитокинов, хемокинов, других медиаторов воспаления. Действие триггерных аллергенов запускает обратимую обструкцию бронхов с повышением сопротивления дыхательных путей, перерастяжением альвеолярной ткани, несоответствием между вентиляцией легких и их перфузией. Конечным этапом респираторной недостаточности становятся гипоксемия, гипоксия, нарушения метаболизма.

Классификация

При ведении беременных, страдающих бронхиальной астмой, используют клиническую систематизацию форм заболевания с учетом степени тяжести. Критериями классификации при таком подходе служат частота возникновения приступов удушья, их длительность, изменение показателей внешнего дыхания. Существуют следующие варианты бронхиальной астмы при беременности:

Эпизодическая (интермиттирующая). Приступы удушья наблюдаются не чаще раза в неделю, ночью беспокоят пациентку не больше 2 раз в месяц. Периоды обострений длятся от нескольких часов до нескольких суток. Вне обострений функции внешнего дыхания не нарушены.
Легкая персистирующая. Характерные симптомы возникают в течение недели несколько раз, но не больше раза в день. При обострениях возможно нарушение сна и привычной активности. Пиковая скорость на выдохе и его секундный объем при форсированном дыхании в течение суток изменяются на 20-30%.
Персистирующая средней тяжести. Отмечаются ежедневные приступы. Удушье ночью развивается чаще, чем раз в неделю. Изменены физактивность и сон. Характерно снижение на 20-40% пиковой скорости выдоха и его секундного объема при форсировании с суточной вариативностью показателей более 30%.
Тяжелая персистирующая. Беременную беспокоят ежедневные приступы с частыми обострениями и появлением ночью. Существуют ограничения для физической активности. Базовые показатели оценки функций внешнего дыхания снижены более чем на 40%, а их суточные колебания превышают 30%.

Симптомы астмы при беременности

Клиническая картина заболевания представлена приступами удушья с коротким вдохом и длинным затрудненным выдохом. У части беременных классической симптоматике предшествует аура — заложенность носа, чихание, кашель, появление на коже сильно зудящей уртикарной сыпи. Для облегчения дыхания женщина принимает характерную позу ортопноэ: садится или становится, наклонившись вперед и приподняв плечи. При приступе отмечается прерывистая речь, возникает малопродуктивный кашель с отхождением небольшого количества стекловидной мокроты, дистанционно слышны свистящие хрипы, учащается сердцебиение, наблюдается цианоз кожи и видимых слизистых.

В дыхании обычно участвует вспомогательная мускулатура — плечевой пояс, брюшной пресс. Межреберные промежутки расширяются и втягиваются, а грудная клетка приобретает цилиндрическую форму. На вдохе раздуваются крылья носа. Удушье провоцируется действием определенного аэроаллергена, неспецифического ирританта (табачного дыма, газов, резких парфюмов), физической нагрузкой. Периодически симптоматика развивается ночью, нарушая сон. При затяжном течении возможно появление боли в нижних отделах грудной клетки, связанное с перенапряжением диафрагмы. Приступ завершается спонтанно или после использования бронходилататоров. В межприступном периоде клинические проявления обычно отсутствуют.

Осложнения

При отсутствии должного медикаментозного контроля у беременной с признаками бронхиальной астмы развиваются респираторная недостаточность, артериальная гипоксемия, нарушается периферическая микроциркуляция. В результате у 37% пациенток отмечается ранний токсикоз, у 43% — гестоз, у 26% — угроза прерывания беременности, а у 14,2% наступают преждевременные роды. Возникновение гипоксии на сроках, когда происходит закладка основных органов и систем ребенка, приводит к формированию врожденных аномалий развития. По результатам исследований, пороки сердца, нарушения развития ЖКТ, позвоночника, нервной системы наблюдаются почти у 13% детей, выношенных женщинами с обострениями и приступами удушья в 1 триместре.

Циркулирующие в крови иммунные комплексы повреждают эндотелий маточно-плацентарных сосудов, что приводит к фетоплацентарной недостаточности в 29% случаев беременности при БА. Задержка развития плода обнаруживается у 27% пациенток, гипотрофия — у 28%, гипоксия и асфиксия новорожденных — у 33%. Каждый третий ребенок, рожденный женщиной с клиникой бронхиальной астмы, имеет недостаточную массу тела. Этот показатель еще выше при стероидозависимой форме болезни. Постоянное взаимодействие с антигенами матери сенсибилизирует ребенка к аллергенам. В будущем 45-58% детей имеют повышенный риск развития аллергических заболеваний, чаще болеют ОРВИ, бронхитами, пневмониями.

Диагностика

Появление у беременной повторяющихся приступов удушья и внезапного малопродуктивного кашля является достаточным основанием для комплексного обследования, позволяющего подтвердить или опровергнуть диагноз бронхиальной астмы. В гестационном периоде существуют определенные ограничения по проведению диагностических тестов. Из-за возможной генерализации аллергической реакции беременным не назначают провокационные и скарификационные тесты с вероятными аллергенами, провокационные ингаляции гистамина, метахолина, ацетилхолина и других медиаторов. Наиболее информативными для постановки диагноза бронхиальной астмы при беременности являются:

Перкуссия и аускультация легких. Во время приступа над легочными полями отмечается коробочный звук. Нижние границы легких смещены вниз, их экскурсия практически не определяется. Выслушивается ослабленное дыхание с рассеянными сухими хрипами. После кашля преимущественно в задненижних отделах легких усиливаются свистящие хрипы, которые у части пациенток могут сохраняться между приступами.
Маркеры аллергических реакций. Для бронхиальной астмы характерно повышение уровней гистамина, иммуноглобулина E, эозинофильного катионного белка (ECP). Содержание гистамина и IgE обычно увеличено как в период обострения, так и между астматическими приступами. Нарастание концентрации ECP свидетельствует о специфическом иммунном ответе эозинофилов на комплекс «аллерген + иммуноглобулин E».
Спирография и пикфлоуметрия. Спирографическое исследование позволяет на основании данных о секундном объеме форсированного выдоха (ОВФ1) подтвердить функциональные нарушения внешнего дыхания по обструктивному или смешанному типу. В ходе пикфлоуметрии обнаруживается скрытый бронхоспазм, определяется степень его выраженности и суточная вариативность пиковой скорости на выдохе (ПСВ).

Дополнительными критериями диагностики служат повышение содержания эозинофилов в общем анализе крови, выявление эозинофильных клеток, кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана в анализе мокроты, наличие синусовой тахикардии и признаков перегрузки правого предсердия и желудочка на ЭКГ. Дифференциальная диагностика проводится с хроническими обструктивными заболеваниями легких, муковисцидозом, трахеобронхиальной дискинезией, констриктивным бронхиолитом, фиброзирующим и аллергическим альвеолитом, опухолями бронхов и легких, профессиональными болезнями респираторных органов, патологией сердечно-сосудистой системы с сердечной недостаточностью. По показаниям пациентку консультируют пульмонолог, аллерголог.

Лечение астмы при беременности

При ведении больных с БА важно обеспечить качественный мониторинг состояния беременной, плода и поддерживать на нормальном уровне респираторную функцию. При стабильном течении заболевания женщину трижды за беременность осматривает пульмонолог — на 18-20, 28-30 неделях гестации и перед родами. Функция внешнего дыхания контролируется при помощи пикфлоуметрии. С учетом высокого риска возникновения фетоплацентарной недостаточности регулярно выполняются фетометрия и допплерография плацентарного кровотока. При выборе схемы фармакотерапии учитывают тяжесть бронхиальной астмы:

При интермиттирующей форме БА базисное лекарственное средство не назначается. Перед вероятным контактом с аллергеном, при появлении первых признаков бронхоспазма и в момент приступа применяют ингаляционные короткодействующие бронходилататоры из группы β2-агонистов.
При персистирующих формах БА: рекомендована базисная терапия ингаляционными глюкокортикоидами категории В, которые в зависимости от тяжести астмы комбинируют с антилейкотриенами, β-агонистами короткого или долгого действия. Приступ купируется с помощью ингаляционных бронходилататоров.

Использование системных глюкокортикостероидов, повышающих риск развития гипергликемии, гестационного диабета, эклампсии, преэклампсии, рождения ребенка с малым весом, оправдано только при недостаточной эффективности базисной фармакотерапии. Не показаны триамцинолон, дексаметазон, депо-формы. Предпочтительны аналоги преднизолона. При обострении важно предупредить или уменьшить возможную гипоксию плода. Для этого дополнительно применяют ингаляции с четвертичными производными атропина, кислород для поддержания сатурации, в крайних случаях обеспечивают искусственную вентиляцию легких.

Хотя при спокойном течении бронхиальной астмы рекомендуется родоразрешение путем естественных родов, в 28% случаев при наличии акушерских показаний выполняется кесарево сечение. После начала родовой деятельности пациентка продолжает прием базисных препаратов в тех же дозировках, что и при гестации. При необходимости для стимуляции маточных сокращений назначают окситоцин. Использование в подобных случаях простагландинов может спровоцировать бронхоспазм. В период грудного вскармливания необходимо принимать базисные антиастматические средства в дозах, которые соответствуют клинической форме заболевания.

Прогноз и профилактика

Адекватная терапия бронхиальной астмы на этапе беременности позволяет полностью устранить опасность для плода и минимизировать угрозы для матери. Перинатальные прогнозы при контролируемом лечении не отличаются от прогнозов для детей, выношенных здоровыми женщинами. С профилактической целью пациенткам из группы риска, склонным к аллергическим реакциям или страдающим атопическими болезнями, рекомендован отказ от курения, ограничение контактов с бытовыми, производственными, пищевыми, растительными, животными экзоаллергенами. Беременным с БА для снижения частоты обострений показаны занятия ЛФК, лечебный массаж, специальные комплексы дыхательных упражнений, спелеотерапия.