Острый гнойный гайморит дифференциальный диагноз

Главная →
Отоларингология

Дифференциальная диагностика гайморита в связи с особенностями терапевтической тактики при различной этнологии заболевания, а также при поражении верхнечелюстной пазухи невоспалительного характера имеет важное значение. Прежде всего следует дифференцировать одонтогенный и риногенный гайморит. При этом нужно иметь в виду, что одонтогенный гайморит всегда односторонний и не сопровождается катаральными изменениями в носу и глотке. Он, как правило, бывает первично хроническим. При осмотре полости рта иногда можно обнаружить свищевой ход, соединяющий лунку удаленного зуба с верхнечелюстной пазухой.

При одонтогенном гайморите боль в основном локализуется в области альвеолярного отростка, тогда как при риногенном гайморите она имеет диффузный характер и распространяется на всю половину лица. Хронический гайморит, сочетающийся с явлениями периостита или остеомиелита передней стенки челюстной пазухи, почти всегда бывает одонтогенным. Гной при одонтогенном гайморите жидкий или сливкообразный, обильный, зловонный, без примеси слизи. Консервативное лечение без экстракции больного зуба оказывается неэффективным. Дефект наполнения на нижней стенке пазухи при контрастной профильной гайморограмме является важным рентгенологическим признаком одонтогенного гайморита. По данным наблюдений, постоянно высокий (в среднем 8000 клеток в 1 мм куб.) лейкоцитоз в суточном количестве промывной жидкости из верхнечелюстной пазухи при хроническом гайморите является достоверным признаком одонтогенного гайморита при дифференциальной диагностике гайморита.

Гайморит грибкового происхождения, частота которого в условиях широкого применения антибиотиков постоянно увеличивается, отличается некоторым своеобразием клинической картины и требует специфического терапевтического подхода. Грибковый гайморит с самого начала имеет вялое, затяжное течение. Из субъективных жалоб на первое место выступают заложенность одной или обеих половин носа, периодическая головная боль, чувство тяжести в голове. Выделения из носа нерегулярные и характер их зависит от природы гриба-возбудителя. При риноскопии отмечается бледность или синюшность слизистой оболочки, как при аллергическом рините. Окончательный диагноз устанавливают на основании комплексного микологического исследования пунктата верхнечелюстной пазухи.

Холестеатома верхнечелюстной пазухи встречается редко. В литературе имеются сообщения в виде казуистических наблюдений. Чаще всего холестеатома, а точнее — псевдохолестеатома развивается при одонтогенном гайморите. Гистологически псевдохолестеатома представляет собой скопление бесструктурной некротической массы творожистого гноя, спущенных клеток эпителия и кристаллов холестерина. Больные жалуются на головную боль и наличие зловонных выделений из одной половины носа. Холестеатома часто сопровождается рассасыванием костных стенок челюстной пазухи. Чаще всего холестеатома является находкой при гайморотомии.

Кисты верхнечелюстной пазухи бывают ретенционными, или истинными, и лимфангиэктатическими, или ложными. В одних случаях они протекают бессимптомно, в других сопровождаются упорной головной болью и другими рефлекторными расстройствами. Часто отмечается затруднение носового дыхания на стороне пораженной полости. Многие авторы указывают на отсутствие параллелизма между величиной кисты и степенью субъективных расстройств больного.

Кисты верхнечелюстных пазух легко распознаются при рентгенологическом исследовании. На простой обзорной гайморограмме киста определяется в виде нежной, строго полуокруглой тени, чаще на нижней стенке верхнечелюстной пазухи, а на контрастной рентгенограмме виден соответствующей формы дефект наполнения.

Иногда приходится дифференцировать кисты верхнечелюстных пазух с серозным гайморитом. Транссудат челюстной пазухи при серозном ее воспалении и содержимое лимфангиэктатических кист по внешнему виду аналогичны. Больше того, их биохимический состав тоже одинаков. Разница лишь в том, что при микроскопическом исследовании содержимого кист не выявляются клетки цилиндрического эпителия, так как ложные кисты не имеют внутренней эпителиальной выстилки; в транссудате верхнечелюстной пазухи обнаруживается много слущенных эпителиальных клеток. Кроме того, содержимое кист отличается более интенсивным янтарным цветом и в нем чаще обнаруживаются кристаллы холестерина.

Исключительно большое значение имеет ранняя диагностика злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи, так как только в этот период лечение может быть наиболее эффективным. Но раннее распознавание опухоли бывает затруднительным в связи с тем, что первичное поражение верхнечелюстных пазух опухолевым процессом характеризуется длительным латентным периодом. Наличие у больного выделений гноя из одной половины носа, затруднения носового дыхания, периодического носового кровотечения и неврологической боли должны насторожить врача в отношении возможного опухолевого процесса. При наличии небольшой опухоли в верхнечелюстной пазухе при риноскопии не выявляется каких-либо патологических изменений. Американские врачи подчеркивают важность онкологической настороженности в тех случаях, когда повторная полипотомия носа сопровождается массивным кровотечением. Они рекомендуют подвергать гистологическому исследованию удаленные полипы во всех случаях. Ценные дифференциально-диагностические сведения в ранний период развития опухолевого процесса может дать повторное цитологическое исследование пунктата верхнечелюстной пазухи. При локализации опухоли в верхнечелюстной пазухе с целью получения материала для гистологического исследования рекомендуется производить пункцию крупной иглой с последующим отсасыванием содержимого. В случае сомнительных результатов прибегают к вскрытию верхнечелюстной пазухи с целью биопсии опухоли.

Изредка встречающееся кистовидное растяжение верхнечелюстной пазухи (мукоцеле) по внешним проявлениям может напоминать опухолевый процесс. Заболевание вызывается закупоркой выводного отверстия верхнечелюстной пазухи с последующим накоплением отделяемого слизистой оболочки. Обычно больные обращаются с жалобами на постепенно увеличивающуюся асимметрию лица. Головная боль, как правило, отсутствует. Диагноз мукоцеле окончательно устанавливают на основании пункции и контрастной рентгенографии.

Из доброкачественных опухолей верхнечелюстных пазух чаще других встречается остеома, которая растет медленно и в начальный период не проявляется. Остеома чаще встречается у молодых мужчин. Клинические проявления остеомы зависят от места ее расположения. При увеличении опухоль может узурировать носовую стенку верхнечелюстной пазухи и прорасти в полость носа и в клетки решетчатого лабиринта. Рентгенологическая диагностика остеомы не представляет трудностей.

В заключение следует сказать, что современная оториноларингология располагает большим арсеналом довольно совершенных средств и приемов для дифференциальной диагностики гайморита, при умелом использовании которых можно с большой долей достоверности не только обнаружить патологический процесс в верхнечелюстной пазухе, но и определить его клиническую форму, что является залогом рационального лечения.

Источник

Гайморит (верхнечелюстной синусит) – это воспалительное заболевание слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Заболевание часто развивается после перенесенных острых респираторно-вирусных инфекций и сопровождается головными болями, слизисто-гнойным отделяемым из носа, в отдельных случаях – с неприятным запахом.

Этиология и патогенез

Основным предрасполагающим фактором формирования острого и хронического гайморита является ослабленный общий или региональный иммунитет, проникновение инфекции через естественное соустье верхнечелюстной пазухи (гайморовой), имеющее сообщение с полостью носа, при различных респираторных и вирусных заболеваниях верхних дыхательных путей.

В исключительных случаях инфекция проникает в гайморовы пазухи с током крови или лимфатическими путями при острых инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия и другие).

В 10% случаев причиной возникновения гайморита является воспалительные процессы корней второго премоляра и первого моляра коренных зубов, расположенных очень близко у нижней стенки гайморовой пазухи, зачастую верхушка корня зуба может достигать подслизистого слоя пазухи.

Кроме того, развитию воспаления способствуют состояния, при которых затрудняется воздухообмен и естественный отток скопившегося слизистого секрета из носовых пазух:

– анатомические особенности (неровности, шипы, синехии, гребни перегородки носа);

– наличие острого или хронического воспаления слизистой оболочки полости носа;

– аденоидные разрастания, полипы;

– отрицательные влияния окружающей среды (переохлаждение, вдыхания загрязнённого воздуха).

Верхнечелюстные пазухи вовлекаются в воспалительный процесс наиболее часто из-за анатомических особенностей: соустье с носовой полостью расположено в верхней части пазухи, что затрудняет ее дренирование.

Заброс инфекции может происходить при чихании с закрытыми носовыми ходами: происходит кратковременное нарастание давления в носовой полости и присутствующая инфекция забрасывается в полости пазух.

При изучении патогенной микрофлоры наиболее часто обнаруживают Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella cataralis, Staphylococcus aureus, микотическая инфекция.

В более редких случаях выявляется патогенная анаэробная микрофлора, которая присутствует при воспалительных процессах корней зубов и может распространиться в гайморову пазуху с развитием одонтогенного гайморита.

Для формирования стойких хронических форм гайморита немаловажное значение отводится микотической флоре; наиболее часто обнаруживаются Aspergillus, Phycomycetes, Cladosporium. Ослабленный региональный иммунитет сопровождается образованием полимикробных ассоциаций, в таком случае заболевание отличается устойчивым и длительным течением.

Определённая роль принадлежит труднокультивируемым бактериям – Chlamidia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

В развитии острого и хронического гайморита преобладающее значение имеет изменение баланса между секретообразованием серозно-слизистых желёз, бокаловидных клеток и эвакуаторной функцией мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа.

Неблагоприятные условия окружающей среды угнетающе влияют на работу железистых клеток и ресничек мерцательного эпителия, что приводит к задержке слизи и способствует накоплению, размножению патогенной микрофлоры с развитием воспалительного процесса.

Возникшее катаральное воспаление сопровождается серозным пропитыванием слизистой оболочки придаточной пазухи, в результате чего слизистая оболочка значительно увеличивается в объёме и может заполнить большую часть пазухи.

Развиваются изменение структуры фиброзной пластинки слизистой оболочки, она пропитывается секретом, реснички мерцательного эпителия скрываются или частично отторгаются, формируются псевдокисты.

Длительно сохраняющийся отёк слизистого покрова пазухи приводит к закупорке слизистых желёз, что становится причиной ретенционных (истинных) кист. При стихании воспалительного процесса эти кисты могут рассасываться, но могут и увеличиваться до относительно больших размеров, создавая давление на стенки пазухи, первоначально вызывая трофические изменения, а затем и рассасывание костной структуры.

Наличие микроорганизмов в таких условиях сопровождается их размножением, развивается лейкоцитарная инфильтрация всех слоев слизистой оболочки, воспалительный процесс распространяется на периостальный слой, развивается гнойный гайморит.

Дальнейшее прогрессирование воспалительного процесса сопровождается периоститом, что вызывает затяжное течение и развитие хронической формы заболевания, возможность возникновения риногенных осложнений.

Клиническая картина

Проявление гайморита можно разделить на локальные и общие.

К локальным проявлениям относятся:

– затруднение дыхания через нос на стороне поражения или с обеих сторон при двухстороннем процессе;

– боль в области пазухи на стороне поражения, которая может иррадиировать на височную область, область глаза или на всю половину лица;

– выделение из носовых ходов часто слизисто-гнойного или гнойного экссудата, ослабление обоняния различной степени выраженности.

Больной отмечает усиление болевых ощущений в области пазухи при наклоне головы кпереди.

Осмотр лица позволяет выявить сглаженность носогубной складки без опущения угла рта на стороне поражения, отёчность нижней окологлазничной и гайморовой области различной степени выраженности.

К общим проявлениям гайморита относятся:

− общеинтоксикационные симптомы (общее недомогание, плохой сон);

− повышение температуры тела от субфебрильных до фебрильных значений;

− распространённая головная боль.

В клиническом анализе крови выявляются нарастание скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз различной степени выраженности со смещением лейкоцитарной формулы влево.

Хронический гайморит характеризуется продолжительными слизистыми или слизисто-гнойными выделениями, чувством дискомфорта, распирания или болями в проекции воспалённой пазухи. Длительное ограничение дыхания через нос сопровождается сухостью в ротовой полости, непостоянной заложенностью в ушах и возможным снижением слуха, снижением работоспособности.

Диагностика

Заболевание гайморовых пазух подтверждается при сопоставлении клинических проявлений, данных передней риноскопии, результатов рентгенографии околоносовых пазух, компьютерной томографии. Возможно применение диагностической пункции гайморовой пазухи для исследования содержимого или введения рентгенконтрастного фармпрепарата с дальнейшей рентгенодиагностикой и введением раствора антисептика. Однако в отдельных странах такая методика не применяется.

Эндоскопические методы исследования предоставляют возможность визуально определить нарушение слизистого покрова и изменения рельефа полости носа и гайморовой пазухи.

Дифференциальная диагностика

Гаймориты необходимо дифференцировать от ринитов различной степени выраженности, стоматологических заболеваний и новообразований верхней челюсти, внутричерепных новообразований, головных болей при мигрени и височном артериите, аллергических заболеваний, невралгий лицевого нерва.

Лечение

Лечебные мероприятия нацелены на элиминацию воспаления в пазухе с помощью местной и общей фармакотерапии, хирургических манипуляций.

Локально используются сосудосуживающие фармпрепараты, которые уменьшают отёчность слизистой оболочки полости носа и гайморовой пазухи, после чего восстанавливается нормальное дренирование пазухи и свободное носовое дыхание.

Достоверное подтверждение имеющегося гнойного экссудата в пазухе и неудовлетворительные результаты от консервативного лечения в течение первых двух-трёх суток, является показанием для её пунктирования и промывания антисептическими фармсредствами.

Дренирование и промывание пазухи возможно беспункционной методикой с использованием синус-катетера.

При развитии гнойного гайморита применяется антибиотикотерапия, которая должна учитывать показатели бактериологического анализа экссудата воспалённой пазухи, восприимчивость микрофлоры к назначаемым антибактериальным препаратам. Одновременно назначается десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия.

Продолжение выделения гнойного экссудата из пазухи после проведения 8-ми пункций, является показанием проведения оперативных манипуляций. Оперативное лечение считается необходимым при продуктивных, альтернативных и смешанных формах гайморита.

При одонтогенных синуситах необходимо удалить соответствующий кариозный зуб с последующей пластикой образовавшегося сообщения.

После стихания воспаления назначается физиотерапевтическое лечение и иммуномодулирующая терапия.

Осложнения

Осложнения могут распространяться на глазницу или внутричерепные структуры. Гайморит может стать причиной образования локального остеомиелита или слизистых полипов, образования ретенционных или истинных кистозных образований и растяжением поражённой пазухи.

Со стороны глазницы возможно развитие воспалительного отёка, глазничного целлюлита, поднадкостничного абсцесса, абсцесса глазницы, тромбоза пещеристых пазух.

Из внутричерепных осложнений встречаются менингит, в более редких случаях − абсцесс мозга.

Профилактика

Предупреждение переохлаждений и частых простудных заболеваний, санация очагов инфекции в ротовой полости. Укрепление местного иммунитета, прогулки на свежем воздухе, проветривание помещений и поддержания нормальной влажности воздуха, ежедневное орошение носовых полостей физиологическим раствором (0,9% NaCl).

Необходимо следить за свободной проходимостью носовых ходов (устранение искривления носовой перегородки, удаление полипов), своевременная санация и лечение больных зубов – это основной метод профилактики одонтогенного гайморита.

Источник

Энциклопедия / Заболевания / Ухо, горло, нос / Гайморит

Гайморитом называют воспаление в области гайморовой пазухи, оно может возникать остро, или иметь хроническое течение.

Гайморит возникает у детей старшего возраста и взрослых, проявляясь болевыми ощущениями в области верхнечелюстных пазух носа, скоплением гноя внутри них и симптомами интоксикации.

Обычно гайморит возникает не изолированно, а в комплексе воспаления нескольких носовых пазух, но преобладают симптомы поражения именно гайморовых. В процесс воспаления в легких случаях вовлекается слизистая оболочка, в случае осложнений воспаление может переходить на область надкостницы и костей.

Особым случаем является так называемый одонтогенный гайморит с проникновением инфекции из кариозной полости зубов (обычно в области верхней челюсти). Обычно провоцируется условно-патогенной флорой полости рта.

При одонтогенном гайморите инфекция обычно проникает

при развитии периодонтитов и остеомиелитов верхней челюсти
при глубоком поражении зубов,
при нагнаивании кист в области корней зубов,
при неудачном удалении зубов.

Одонтогенный гайморит протекает по типу острого и хронического процесса, со стадиями ремиссии и обострения.

Гнойный гайморит – это воспаление пазухи со скоплением внутри нее гнойного содержимого желто-зеленого цвета с неприятным запахом. При этом отток гноя может быть затруднен вследствие отека тканей, что приводит к резкому ухудшению состояния – возникает сильная лихорадка и токсикоз с мучительными головными болями. При изменении положения головы боли резко усиливаются.

Самой большой опасностью гнойного гайморита является прорыв гноя в полость орбиты глаза или в область мозгового черепа с формированием внутримозговых абсцессов, периостита (воспаления надкостницы и костей черепа), заболеваний орбиты глаза, сепсиса.

При остром гайморите проявляются следующие признаки:

чувство тяжести в области пазухи,
боли распирающего и давящего характера, иногда симулирующие зубные боли,
усиление боли при наклонах головы вперед или при надавливании на область верхней челюсти,
выделения из носа гнойного характера, с трудом отделяемые,
неприятный запах выделений,
повышение температуры, общее недомогание с явлениями токсикоза.

При запущенном состоянии или неправильном лечении осторого гайморита формируется хроническая форма болезни. Этому способствует наличие постоянной инфекции в носоглотке или искривление носовой перегородки. При этом может поражаться только слизистый слой или же могут формироваться полипы и гнойное отделяемое.

Основными проявлениями хронического гайморита служат:

быстрая утомляемость, постоянная слабость,
частые головные боли давящего характера,
постоянные насморки,
нарушение обоняния,
отсутствие или крайнее затруднение свободного носового дыхания, слабый эффект от сосудосуживающих препаратов,
выделения из носа слизистого или гнойного характера.
неприятный запах из носа.

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Гайморит диагностируют и лечат ЛОР-врачи, диагноз ставится на основании жалоб и осмотра, а также проведения рентгена придаточных пазух носа. Иногда при гнойном гайморите проводится посев отделяемого из носа на флору с определением чувствительности к антибиотикам.

Лечение в домашних условиях

Основа консервативного лечения – это антибиотики широкого спектра или те, к которым чувствительна микрофлора.

Обычно используют пенициллины (амоксиклав, амоксициллин), цефалоспорины (цефалексин) или макропен, зитролид. Необходимо пропить один или два курса антибиотиков, в зависимости от степени тяжести и состояния пазух.
В дополнение к этому назначают сосудосуживающие препараты, помогающие снять отек в слизистых, а также препараты, разжижающие содержимое пазухи (АЦЦ) и препараты, помогающие оттоку гноя.
Применяют противоаллергические средства (супрастин, тавегил) — они уменьшают отечность.
Применяются тепловые процедуры на область пазух – соллюкс-лампа, УВЧ или лазеротерапия.
Для промывания пазух носа при лечении гайморита используется метод «кукушки»: в одну ноздрю заливается антисептический раствор, а из второй он откачивается мягким катетером. Чтобы во время процедуры пациент не захлебывался жидкостью, необходимо произносить постоянно «ку-ку-ку-ку». При этом звуке закрывается полость глотки и горла.

Прокол пазух

При неэффективности этих мер и нарушении оттока гноя при осложненных гайморитах показан прокол пазух с промыванием их антисептическими растворами и удалением гноя. После промывания пазух в них вводят растворы антибиотиков и протеолитических ферментов, удаляющих воспалительные ткани и очищающих пазухи (трипсин или химотрипсин). Эта процедура значительно облегчает состояние, так как снимает давление на стенки пазух и боль, устраняет очаг инфекции.

Особенно опасно развитие гайморита при беременности, из-за скопления гноя возникает опасность для женщины и плода, и необходимо быстро ликвидировать очаг инфекции.

Прием антибиотиков при беременности ограничен, и иногда единственным методом лечения является прокол пазух с заливанием внутрь антибактериальных растворов для местного применения. Параллельно с этим коротким курсом назначают сосудосуживающие средства. Применима и «кукушка» и местное орошение полости носа антимикробными средствами.

В летний период при наличии хронического гайморита необходимо заняться закаливанием и укреплением иммунитета, восстановлением носового дыхания. Это важно потому, что гайморит имеет свойство обостряться на фоне простуд, которым подвержены люди со сниженным иммунитетом. Необходимо залечивание всех кариозных зубов, промывание полости носа и горла отварами трав (ромашка, шалфей).

При неэффективности всех этих мер показано проведение операции по пластике перегородки носа, вскрытию гайморовой пазухи с удалением разрушенных тканей и полипов, с промыванием полостей.

Для развития гайморита необходимо проникновение микробов в область гайморовой пазухи. Обычно это возникает в результате осложнения вирусной инфекции.

Для развития хронического гайморита важным фактором является отсутствие адекватного лечения при остром процессе или снижение иммунитета, с переходом инфекции в вялотекущую, хроническую фазу.

Также гайморит может развиваться как результат травмирования полости носа с проникновением инфекции внутрь.

Предрасполагающими к нему факторами являются переохлаждение ног и всего организма, снижение иммунитета, аллергизация организма, очаги хронической инфекции в глотке и в других отделах организма.

К основным осложнениям относят разрушение пазухи носа с переходом инфекции вглубь черепа – формированием абсцессов, периостита, заболевания орбиты глаза, сепсиса.

Источник: diagnos.ru

Источник