Парадоксальное дыхание при бронхиальной астме

Приступ бронхиальной астмы при атопической форме заболевания может вызываться контактом с причинно-значимым аллергеном (в весенне-летний период — с пыльцой растений, в осенне-зимний период — чаще с домашней пылью). Трудно выявляется связь с пищевыми аллергенами. Из инфекционных агентов несомненное значение имеют грибковая флора и респираторные вирусы.

Гиперреактивность бронхов при бронхиальной астме (БА) определяет возможность возникновения приступов при физической нагрузке и вдыхании холодного воздуха. Особенно характерно удушье в первые минуты после физической нагрузки, впоследствии толерантность к нагрузкам обычно повышается.

Типичные приступы БА могут провоцироваться приемом нестероидных противовоспалительных средств (ацетилсалициловая кислота, амидопирин, анальгин и т.д.). В этих случаях часто БА сочетается с рецидивирующей полипозной риносинусопатией. Кроме того, больные не переносят некоторые пищевые продукты, окрашенные желтым красителем тартразином. Важно помнить, что в ряде средств, используемых в лечении БА (теофедрин, антастман), в качестве одного из компонентов содержатся нестероидные противовоспалительные препараты.

В анамнезе больных важно выявлять наследственную предрасположенность к БА, наличие других аллергических синдромов: диатез в детстве, кожные проявления аллергии, вазомоторный ринит.

Независимо от причины приступ БА протекает достаточно однотипно. Можно выявить период предвестников, который наступает за несколько минут, часов, а иногда и дней до приступа. К предвестникам относятся вазомоторные реакции со стороны слизистой носа, часто — с обильным отделением жидкого водянистого секрета, чиханье, иногда — сухость в носовой полости, появление своеобразного ощущения «легкого и свободного дыхания», а также общее возбуждение, резкая бледность, холодный пот, учащение мочеиспускания, кожный зуд в области шеи, грудной клетки, спины.

Удушье чаще возникает в ночное время, особенно — в ранние утренние часы. Характерна сидячая поза больного с фиксированным плечевым поясом. Во время выдоха на расстоянии слышны свистящие хрипы. Лицо бледное, одутловатое при более тяжелых приступах может иметь синюшный опенок. По вискам стекают струйки пота. На лице выражение страха и беспокойства. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха.

В дыхании принимают участие все мышцы плечевого пояса, спины и брюшной стенки. Все эти группы мышц напряжены. Пульс частый, тоны сердца приглушены нередко имеется акцент II тона на легочной артерии. Дыхание чаще замедленное (10-14 в минуту). У некоторых больных, наоборот оно ускорено.

При перкуссии над легкими выявляется коробочный тон с тимпаническим оттенком. Нижние границы легких опущены до предела. При выслушивании над обоими легкими на фоне ослабленного жесткого дыхания во время вдоха и главным образом во время выдоха определяется множество сухих свистящих хрипов различного оттенка. Выдох резко удлинен.

Приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. Легкие приступы иногда проходят самопроизвольно. Однако наиболее характерен быстрый эффект при использовании ингаляционных бета-адреноагонистов, что является дифференциально-диагностическим признаком. Часто приступ заканчивается отделением небольшого количества очень вязкой стекловидной мокроты.

Диагностика.

В периферической крови определяется эозинофилия; в мокроте — эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана. Проводится консультация аллерголога.

Очень полезен постоянный контроль за пиковой объемной скоростью выдоха с помощью специального прибора пикфлоуметра.

Лечение.

Для купирования приступа БА используются бронходилататоры: адреномиметики (фенотерол, сальбутамол, тербуталин и др.), холинолитики (атровент), комбинированные препараты (беродуал). Наиболее эффективен ингаляционный способ применения, особенно с использованием спейсеров и небулайзеров. Применяются также метилксантины (эуфиллин в/в), в более тяжелых случаях — кортикостероиды парэнтерально (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон).

В последние годы для оценки состояния больного и решения вопроса о лечебной тактике рекомендуется оценивать тяжесть обострения БА. Выделяют:

Легкое обострение: физическая активность сохранена, экспираторная одышка при ходьбе, разговорная речь сохранена; больной может быть возбужден ЧД повышена, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, может быть раздувание крыльев носа. Свистящие хрипы в конце выдоха, пульс менее 100 уд/мин; ПОС более 80% по отношению к должным или лучшим индивидуальным значениям; Ра02 > 80 мм рт.ст.; РаС02 менее 45 мм рт.ст.; Sa02 -> 95%.

Обострение средней тяжести: физическая активность ограничена; экспираторная одышка при разговоре; больной произносит отдельные фразы. Больной, как правило, возбужден. ЧД — повышена. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании; часто — втяжение яремной ямки; свистящие хрипы громкие, в течение всего выдоха; пульс 100-120 уд/мин; ПОС — 80-50%; Ра02 — 60-80 мм рт.ст; РаС02 — менее 45 мм рт.ст.; Sa02 — менее 90%.

Жизнеугрожающее обострение БА: физическая активность резко снижена или отсутствует. Экспираторная одышка в покое. Разговорная речь отсутствует. Заторможенность, спутанность сознания, в наиболее тяжелых случаях — кома. ЧД — повышена или замедлена. Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание. Свистящие хрипы отсутствуют, дыхание поверхностное, «немое» легкое. Пульс — брадикардия. ПОС — менее 33%; Ра02 менее 60 мм рт.ст.; цианоз; РаС02 более 45 мм рт.ст.; Sa02 менее 90%.

Примечание: Sa02 — насыщение крови кислородом, определяемое методом пульсоксиметрии.

Понятие «астматический статус» в зарубежных странах применяется все реже: такие больные включаются в группы «тяжелая» и «жизнеугрожающая» астма, что примерно соответствует 2 и 3 стадии астматического статуса (рубрификации, которой преимущественно пользуются в России).

Разрабатываются более детальные критерии форм «тяжелой» и «сложной» астмы, требующих особых подходов к лечению (Рабочая группа экспертов по сложной астме Европейского респираторного общества, 1999 г.):

— острая тяжелая астма (acute severe asthma): с внезапным началом болезни, тяжелыми клиническими проявлениями уже в дебюте, необходимостью назначения системных и ингаляционных кортикостероидов, частой трансформацией в тяжелую хроническую БА;

— хронически тяжело протекающая астма (chronic difficult asthma) — с частыми обострениями, развитием осложнений (дыхательная недостаточность, легочное сердце, ятрогенные осложнения массивной противоастматической терапии);

— приступ удушья, развившийся внезапно (sudden onset attacks): причиной обычно являются острые аллергические реакции, порой протекающие по типу анафилактических, сюда же относятся тяжелые внезапные приступы у больных «аспириновой астмой» при воздействии противовоспалительных средств;

— фатальная астма (fatal asthma): особенно тяжелая астма с повторными жизнеугрожающими приступами, которые возникают, несмотря на адекватную терапию ингаляционными кортикостероидами или повторные курсы системных стероидов. Обычно требует интенсивной терапии с использованием ИВЛ;

— нестабильная астма (brittle asthma). Больных отличает высокая вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ), несмотря на поддерживающую противоастматическую терапию. Суточные колебания ПСВ превышают 20%. Особенность этой формы состоит в том, что тяжелое обострение может произойти при, казалось бы, хорошо подобранной противоастматической терапии. Чаще наблюдается у детей и молодых людей.

При легкой астме в качестве 1 ступени лечения (интермиттирующая терапия) проводятся ингаляции «по требованию» бета2-агонистов короткого действия асталин (сальбутамол). Принимаются меры к устранению факторов, провоцирующих приступы астмы.

На 2-й ступени (легкое персистирующее лечение) проводится постоянная лекарственная терапия одним из противоастматических препаратов противовоспалительного действия. Это могут быть стабилизаторы мембран тучных клеток: кромогликат натрия (интал, дитек), недокромил натрия (тайлед), кетотифен (задитен); ингаляционные кортикостероиды в средних дозах (беклометазон, флунизолид, будесонид и др.). Могут быть назначены пролонгированные метилксантины (ретафил и др.) или симпатомиметики, муколитики, аскорил (комбинированный препарат бронхолитического и муколитического действия).

3-я ступень лечения (БА средней тяжести) предусматривает комбинированную постоянную терапию ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах, антилейкотриеновые препараты (аколат, сингуляр), стабилизаторы мембран тучных клеток пролонгированные бронходилататоры (холиноалитического действия — спирива; адреномиметики), особенно вечером, для контроля ночной обструкции, муколитики, аскорил.

4-я ступень лечения (при тяжелом обострении) предусматривает сочетание комбинированной терапии с назначением глюкокортикоидов перорально.

При тяжелом обострении астмы в последние годы рекомендуется введение бета2-адреностимуляторов (чаще сальбутамола) с помощью небулайзера, при недостаточном эффекте добавляется атровент. Глюкокортикоиды вводят в высоких дозах внутривенно (гидрокортизон, преднизолон, метипред, дексаметазон). Используется и комбинированная терапия: добавляются ингаляционные препараты кортикостероидов (беклазон, беклоджет, флунизолид, будесонид). А также кортикостероиды для перорального приема. При сочетании БА с аллергическим ринитом рекомендуется насобек (беклометазон). Осуществляется 02-терапия (возможно в виде смеси кислорода с подогретым гелием вместо воздуха), назначаются муколитики, аскорил, растворы для устранения дегидратации, сердечнососудистые средства.

При тяжелой форме БА (гормонозависимой, с выраженным инфекционно-зависимым компонентом, в сочетании с рецидивирующими очагами бактериально-вирусно-грибковой инфекции) — полиоксидоний, позволяющий уменьшить дозы системных глюкокортикоидов.

При жизнеугрожающей астме лечение проводится в отделении интенсивной терапии.

Источник

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в генезе которого играют роль многие клетки и клеточные элементы. Именно хроническое воспаление вызывает гиперреакцию, так называемую бронхиальную гиперреактивность дыхательных путей, приводящую к рецидивирующим эпизодам свистящего дыхания, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю.

Бронхиальная гиперреактивность

Неспецифическая бронхиальная гиперреактивность — одна из ключевых особенностей астмы, однако механизмы, лежащие в основе развития гиперреактивности бронхов, и факторы, участвующие в ее формировании, всё еще мало изучены и до конца не раскрыты, несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме.

Гиперреактивность бронхов — это выраженная реакция бронхов в виде бронхоспазма на различные химические, физические или фармакологические раздражители, причем у большинства здоровых лиц эти воздействия никакой реакции бронхов не вызывают.

Под специфической бронхиальной гиперреактивностью понимают повышенную чувствительность бронхиального дерева к определенным аллергенам (пыльца растений, домашняя и библиотечная пыль, эпидермис животных и др.); под неспецифической — к разнообразным стимулам неаллергенной природы (метахолин, гистамин, холодный воздух, физическая нагрузка и пр.).

В формировании бронхиальной гиперреактивности при астме большая роль отводится персистирующему воспалению дыхательных путей, атопии, нарушению нейрорегуляции бронхиального тонуса, структурным изменениям бронхов, гиперплазии гладкой мускулатуры. Как известно, основу патогенеза бронхиальной астмы составляет воспаление, причем в большинстве случаев эозинофильное. Активированные эозинофилы выделяют свои основные медиаторы: главный основной протеин, эозинофильный катионный протеин и эозинофильную пероксидазу, которые являются мощными антагонистами пресинаптических М2-холинорецепторов.

В этом случае, когда М2-рецепторы блокированы, секреция ацетилхолина резко увеличивается и он взаимодействует с М1 и М3-мускариновыми рецепторами, что приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхов и, соответственно, проявляется бронхоспазмом. В условиях постоянной блокады М2-рецепторов медиаторами, секретируемыми эозинофилами, избыточная секреция ацетилхолина может приводить к формированию бронхиальной гиперреактивности.

По данным исследований, гиперреактивность бронхов определяется у 100% лиц с персистирующими симптомами астмы, то есть у пациентов с неконтролируемой астмой. Во многих исследованиях показано, что ее степень почти пропорциональна тяжести течения заболевания. Вместе с тем реактивность бронхов очень лабильный показатель, подверженный сезонным и суточным колебаниям (максимально выражена ночью), существенно возрастающий при контакте со специфическим аллергеном (у больных с поллинозом максимальна в период пыления растений).

Инфекции дыхательных путей способствуют повышению реактивности бронхов, и оно может сохраняться в течение 7 недель после ОРВИ у пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Вместе с тем сами вирусные инфекции являются наиболее частым триггером обострений бронхиальной астмы у детей и взрослых.

Механизм вирус индуцированных обострений бронхиальной астмы до конца не изучен, однако в его формировании участвуют несколько факторов: повреждение вирусами эпителия дыхательных путей, образование вирус-специфических IgE-антител и усиление высвобождения медиаторов.

Протокол лечения бронхиальной астмы

Какие меры необходимы пациентам с бронхиальной астмой в осенне-зимний сезон — период высокого риска респираторных вирусных инфекций?

Необходимо следовать двум правилам:

Соблюдать здоровый образ жизни и высокую личную гигиену (частое мытье рук является важной мерой профилактики ОРВИ);
Поддерживать контролируемое течение бронхиальной астмы.

К сожалению, на сегодняшний день мы не можем полностью излечить больного от бронхиальной астмы, однако мы можем добиться полного контроля над болезнью у большинства пациентов. Качество жизни этих больных может быть значительно улучшено и не отличаться от здоровых лиц в том случае, если своевременно поставлен диагноз и назначена адекватная терапия, контролирующая астму.

Контроль над бронхиальной астмой означает контроль над клиническими проявлениями заболевания, критерии которого определены в международном документе «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA) как:

отсутствие дневных симптомов бронхиальной астмы (или меньше 2 эпизодов в неделю);
отсутствие ночных симптомов;
отсутствие ограничений повседневной активности (включая физические упражнения);
отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи (или она требуется меньше 2 в неделю);
отсутствие обострений;
нормальная функция внешнего дыхания.

В идеале полный контроль над бронхиальной астмой должен означать отсутствие не только симптомов болезни и нормальную функцию легких, но и отсутствие признаков воспаления в нижних дыхательных путях, ибо хорошо известно, что даже при отсутствии клинических симптомов воспаление слизистой бронхиального дерева может сохраняться и приводить к бронхиальной гиперреактивности. Фармакологическими препаратами, способными контролировать бронхиальную астму, являются средства, обладающие противовоспалительной активностью:

ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (ГКС);
кромогликат и недокромил натрия;
длительнодействующие Р2-агонисты в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС);
пролонгированные теофиллины;
антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
антитела к иммуноглобулину Е (омализумаб).

Все эти препараты при адекватном и длительном применении способны контролировать симптомы астмы, но бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием по своей природе и вариабельным заболеванием по своему течению.

Причем вариабельность и гетерогенность астмы проявляются и в отношении триггеров обострения, и в отношении сезонности и частоты обострений, а также в отношении выраженности воспаления и ответа на фармакотерапию.

Это значит, что риск возникновения астматических симптомов (затрудненное дыхание, кашель, одышка при физической нагрузке) существует и у пациентов с контролируемым течением заболевания.

Поэтому всем больным астмой рекомендуется всегда иметь при себе препарат для оказания неотложной помощи — быстрого купирования астматических симптомов.

К этой группе фармакологических средств относятся:

быстродействующие B2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол, тербуталин);
ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропия бромид);
комбинированный препарат быстродействующего B2-адреномиметика и ипратропия бромида (Беродуал);
теофиллин короткого действия.

Безусловно, оптимальным способом доставки этих препаратов в нижние дыхательные пути больного является ингаляционный. Преимуществами ингаляционного пути введения лекарственного препарата являются:

поступление лекарственного вещества непосредственно в пораженный орган;
создание высокой концентрации препарата в дыхательных путях;
быстрота наступления эффекта и сокращение числа побочных эффектов.

Все перечисленные препараты, за исключением теофиллина, существуют в форме ингаляторов.

Беродуал Н — препарат для купирования приступа бронхиальной астмы

Что касается выбора препарата для купирования приступа бронхиальной астмы, то для многих пациентов с астмой оптимальным может быть комбинированный препарат Беродуал H, содержащий фенотерол — быстродействующий B2-адреномиметик с выраженным и быстрым бронхолитическим действием и ипратропия бромид — Мхолинолитик, блокирующий рецепторы и препятствующий их взаимодействию с ацетилхолином.

Фенотерол и ипратропия бромид, входящие в состав Беродуала H, обладают способностью расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, обеспечивая быстрый и одновременно длительный эффект. За счет блокады М-холинорецепторов и влияния на тонус блуждающего нерва ипратропия бромид, входящий в состав Беродуала, имеет значимое действие при бронхиальной обструкции, вызванной респираторными вирусными инфекциями, физической нагрузкой, холодным воздухом.

Действие ипратропия бромида начинается только через 30-40 минут после ингаляции, максимальный эффект достигается через 1-2 часа и продолжается у большинства пациентов до 6 часов после введения. Вместе с тем входящий в состав Беродуала фенотерол обеспечивает быстрое наступление бронходилатационного эффекта, а синергизм действия ипратропия и фенотерола обеспечивает пролонгированный эффект препарата.

Фенотерол избирательно стимулирует B2-адренорецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов, улучшает функцию мукоцилиарного транспорта и тем самым препятствует развитию бронхоспазма, обусловленного влиянием неспецифических триггеров. В отличие от ипратропия бромида фенотерол начинает действовать через 2-3 минуты, максимум действия наблюдается через 45 минут, продолжительность действия составляет 5-6 часов.

Применение Беродуала H может быть эффективно в купировании приступообразного кашля, развивающегося у больных бронхиальной астмой на фоне или после перенесенной респираторной вирусной инфекции, а также в качестве профилактики астматических симптомов при контакте с холодным воздухом.

Необходимо обратить внимание, что Беродуал Н является бесфреоновым ингалятором. В качестве пропеллента он содержит безопасный для озонового слоя земли гидрофторалкан (HFA). Бесфреоновые аэрозольные ингаляторы не улучшают эффективность проводимого лечения, но при их применении не оказывается охлаждающего действия на слизистую оболочку.

Преимуществом препарата Беродуал H является возможность его применения у пациентов разного возраста. Как у детей, так и у пожилых пациентов риск развития нежелательных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы минимален, ибо доза фенотерола в Беродуале Н составляет 50 мкг, что в два раза ниже обычной дозы монопрепарата фенотерола (Беротек Н). По этой же причине Беродуал Н может быть рекомендован пациентам, страдающим помимо астмы сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Ночные симптомы астмы могут также служить показанием для назначения ингаляций Беродуала Н в качестве бронхолитического средства. Однако нельзя забывать, что ингаляционные B2-агонисты должны применяться только по потребности, а доза и кратность ингаляции должны быть наименьшими.

Увеличение потребности в препаратах скорой помощи, купирующих астматические симптомы (прием более 2 раз в неделю), свидетельствует о потере контроля над бронхиальной астмой и требует пересмотра базисной противовоспалительной терапии.

Таким образом, регулярное использование препаратов неотложной помощи является важным критерием эффективности проводимой базисной терапии и помогает врачу решить вопрос об изменении объема поддерживающей терапии в сторону ее увеличения или уменьшения в соответствии с рекомендациями GINA.

Несмотря на появление на фармакологическом рынке новых дозированных аэрозольных препаратов — бронходилататоров длительного действия — и широкое их применение в клинической практике как для монотерапии, так и в сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидами, комбинированные препараты, содержащие B2-агонист короткого действия и М-холинолитик, продолжают играть важную роль в терапии бронхиальной астмы.

Дозированный аэрозоль Беродуал Н является препаратом выбора при приступах удушья, вызванных острой респираторной инфекцией, физической нагрузкой и холодным воздухом. Высокий уровень безопасность дозированного аэрозоля Беродуал Н позволяет использовать его у детей и пожилых людей.

P.S. Оригинал статьи, вы можете найти, на моем блоге allast.ru Буду рад, вашим комментариям и вопросам.

Источник