Парадоксальный пульс при астме
Парадоксальный пульс – симптом, характеризующийся снижением САД более чем на 10 мм.рт.ст. во время вдоха каждого дыхательного цикла. Чаще всего регистрируется у пациентов с патологией сердечно-сосудистой (тампонада сердца, констриктивный перикардит), так и с патологией дыхательной (бронхиальная астма, обострение ХОБЛ) систем.
Данный «парадокс» впервые был описан в 1873 году немецким терапевтом Адольфом Куссмаулем, который дал данному симптому такую характеристику «пульс одновременно слабый и нерегулярный, пропадающий во время выдоха и снова появляющийся во время вдоха».
В основе появления парадоксального пульса лежит несколько механизмов, каждый из которых проявляется в разной степени в зависимости от основной патологии (подробнее будет рассмотрено ниже).
Для подробного рассмотрения патогенетических основ механизмов развития парадоксального пульса, предварительно необходимо обозначить основные принципы взаимодействия «лёгкие-сердце» во время непроизвольного дыхательного цикла. Все эти взаимодействия можно разделить на 4 группы:
- Снижение внутригрудного давления в фазу вдоха влечет за собой увеличение общего венозного возврата и постнагрузки правого и левого желудочков.
- Увеличение внутрибрюшного давления во время вдоха (за счёт опускания диафрагмы) вызывает увеличение общего венозного возврата и постнагрузки левого желудочка.
- Увеличение объёма лёгких незначительно увеличивает постнагрузку правого желудочка и уменьшает постнагрузку левого (несопоставимо с вышеописанным увеличением).
- Вентрикулярное взаимодействие может происходить посредством межжелудочковой перегородки (параллельное) или же посредством малого круга кровообращения (последовательное). Параллельное вентрикулярное взаимодействие связано с небольшим смещением межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка во время вдоха; приводит к снижению заполнения левого желудочка в диастолу. Последовательное бивентрикулярное взаимодействие основано на том факте, что во время вдоха происходит более полное наполнение правого желудочка в сравнении с левым (описано выше), что приводит к повышенному ударному объёму правого желудочка во время вдоха. Благодаря этому в малый круг кровообращения устремляется больший объём крови, происходит повышение преднагрузки левого предсердия, влекущее за собой повышенное наполнение левого желудочка (и, как следствие, повышение его ударного объёма). Но поскольку движение крови по малому кругу происходит в течение нескольких секунд, изгнание повышенного объёма из левого желудочка происходит в фазу выдоха, что объясняет в норме колебания САД в интервале 10 мм.рт.ст.
После рассмотрения механизмов взаимодействия «лёгкие-сердце» во время непроизвольного дыхательного цикла можно перейти к непосредственному объяснению причины появления парадоксального пульса при различных патологиях.
При тампонаде сердца (патологическое состояние, связанное с накоплением крови в полости перикарда и вызывающее сдавление полостей сердца) наибольший вклад в формирование парадоксального пульса будет вносить вентрикулярное взаимодействие (как параллельное, так и последовательное). Это объясняется тем, что будет отсутствовать патологическое воздействие со стороны дыхательной системы (лёгких).
Особенностью возникновения парадоксального пульса при бронхиальной астме является то, что невозможно определить доминирующий механизм формирования. Многочисленные исследования указывают основные патогенетические механизмы формирования парадоксального пульса как патологические колебания внутригрудного и внутрибрюшного давлений, так и изменение вентрикулярного взаимодействия.
Как промежуточный вывод можно отметить тот факт, что однозначного ответа на вопрос механизма формирования парадоксального пульса нет. На сегодняшний день у исследователей есть все пазлы, однако единая картина до сих пор не собрана.
Парадоксальный пульс традиционно измеряется посредством сфигмоманометрии. Плечевая манжета наполняется выше предполагаемого значения САД, затем медленно спускается воздух из манжеты до тех пор, пока не будет услышан первый тон Короткова только во время фаз выдоха пациента. Далее из манжеты выпускается воздух до того значения САД, при котором первый тон Короткова будет слышен как во время вдоха, так и во время выдоха пациента. Как говорилось выше, парадоксальный пульс будет диагностирован в том случае, если различие между значениями САД более 10 мм.рт.ст. Данная процедура повторяется два или три раза для подтверждения симптома.
Однако этот метод имеет ряд недостатков. Во-первых, услышать различия большинство врачей может лишь в случаях, когда парадокс пульса будет составлять более 20-25 mmHg. Во-вторых, у некоторых пациентов слышимость звуков снижена из-за тахипноэ, а также из-за шумной клинической среды (например, отделение ОРИТ, в котором могут оказаться пациенты с тампонадой сердца). Поэтому в современных условиях на помощь врачу может прийти новое медицинское оборудование (например, беспроводной пульсоксиметр).
Важность данного симптома для врачей как терапевтического, так и хирургического профиля, объясняется следующими двумя фактами. Парадоксальный пульс регистрируется у 98% пациентов с тампонадой сердца, а у пациентов с бронхиальной астмой во многих европейских рекомендациях парадоксальный пульс является не только диагностическим критерием, но способом контроля динамики лечения.
Источники
- Клиническая патофизиология: учебник/ П.Ф. Литвицкий. – М.:Практическая медицина, 2016
- Патофизиология сердечно-сосудистой системы / под ред. Л. С. Лилли; пер. с англ.-4-е изд., испр. и перераб. – М.:БИНОМ. Лаборатория знаний, 2016
- Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Книга 1. Введение в клиническую медицину. Основные синдромы / под ред. Р. Харрисона; пер. с англ.-2-е изд., испр. и перераб. – M.:Практика, 2005
- Olfa Hamzaoui, Xavier Monnet, Jean-Louis Teboul. Pulsus paradoxus. European Respiratory Journal 2013, vol. 42, no. 6, p. 1696-1705
Источник
Частота сердечных сокращений, или пульс, — индивидуальный показатель, характеризующий количество ударов сердца в минуту. Величина не является постоянной и зависит от деятельности человека. Так, во время бега ЧСС гораздо выше, чем во время сна. Пульс у взрослого человека — это прежде всего контроль состояния его здоровья.
Нормальные показатели пульса
Норма ЧСС разная для всех возрастов:
- Новорожденный – 120-160.
- От 1 месяца до 1 года – 80-140.
- От 2 до 6 лет – 75-120.
- От 7 до 12 лет – 75-110.
- Пульс у взрослого человека (от 18 лет) – 60-100.
- Для спортсменов – 40-60 ударов в минуту.
Какие факторы оказывают влияние на показатели пульса?
На величину ЧСС оказывают воздействие такие факторы:
- Температура окружающей среды.
- Положение тела.
- Тренированность.
- Эмоциональное состояние (при волнении, стрессе, страхе, гневе наблюдается повышение частоты сердечных сокращений).
- Ожирение.
- Приём лекарственных препаратов.
- Курение.
- Приём алкоголя.
Если у взрослого нетренированного пациента наблюдается ЧСС менее 60 уд./мин, то говорят о брадикардии. Тахикардия – противоположное брадикардии заболевание, при котором сердце бьётся чаще 100 уд./мин.
Как измерить пульс на руке?
Пульс без труда можно измерить на запястье, а именно на лучевой артерии. Для этого необходимо расположить руку вверх ладонью, зафиксировав на запястье два пальца другой руки. Ощутимые подушечками пальцев толчки крови – это и есть сердечные сокращения, или пульс. Воспользовавшись часами либо секундомером и посчитав количество толчков в течение минуты, можно установить ЧСС.
Как измерить пульс на руке, должно быть известно каждому, ведь это нехитрое знание может пригодиться в любой момент.
Парадоксальный пульс – что это?
Таким термином в медицине называют чрезмерное снижение во время спокойного вдоха систолического артериального давления. Парадоксальный пульс, как правило, является следствием прочих заболеваний.
При каких болезнях возникает
Появление у пациента подобного явления нарушения пульса является следствием таких заболеваний:
- Тампонада сердца – нарушение наполнения желудочков, возникающее по причине накопления в полости перикарда жидкости. В результате повышается внутриперикардиальное давление, а у пациента наблюдается парадоксальный пульс (встречается у 100 % больных с тампонадой сердца).
- Констриктивный перикардит – осложнение острого перикардита, возникающее из-за облучения средостения. Заболевание приводит к тому, что желудочек сердца не наполняется, что, в свою очередь, является толчком к неизбежному повышению венозного давления. Страдающий заболеванием наблюдает быструю утомляемость, снижение работоспособности, а также проявление признаков застоя вен. Парадоксальный пульс при перикардите — явление массовое, встречается у 30-45 % пациентов.
- Заболевания лёгких (эмфизема, бронхиальная астма, гипервентиляция). Подобные заболевания дыхателной системы ведут к депонированию крови во время вдоха, в результате чего происходит снижение систолического давления. Так, у 80 % страдающих бронхиальной астмой обнаружен парадоксальный пульс.
- Ожирение – нарушение пульса в данном случае происходит в результате больших, чрезмерных колебаний внутригрудного давления.
Прочие причины парадоксального пульса
Помимо приведенных ранее имеются и иные причины такого явления:
- Состояние шока.
- Инфаркт правого желудочка.
- Недостаточность правого желудочка.
- Тяжёлая сердечная недостаточность.
Что такое обратный парадоксальный пульс?
Обратный парадоксальный пульс – прямо противоположное явление, заключающееся в увеличении систолического давления. Наблюдаются симптомы в основном на вдохе.
Причинами обратного парадоксального пульса являются:
- Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия – опасное заболевание, часто являющееся причиной внезапной остановки сердца у подростков и молодых людей. Выявить заболевание можно лишь по электрокардиографическому исследованию. Симптомами являются одышка, задержка жидкости, тахикардия. Как правило, болезнь имеет семейный характер и передаётся по наследству.
- Недостаточность левого желудочка характеризуется гемодинамическими нарушениями у пациентов в состоянии покоя (на начальных стадиях). Именно поэтому заболевание зачастую выявляется гораздо позднее, когда всё перерастает в тяжёлое состояние. В критической стадии процесса потребности организма не обеспечиваются в полной мере, что ведёт к серьёзным последствиям: к застою крови в лёгких и левом предсердии.
- Нарушение вентиляции лёгких (возникновение положительного давления на выдохе).
Как определить парадоксальный пульс
О наличии явления у взрослого человека можно говорить, если показатели давления пульса во время каждого вдоха снижаются более чем на 10 мм ртутного столба. Механизм возникновения парадоксального пульса сложен и до конца не изучен. Следует немедленно обратиться к врачу при таких симптомах, как выраженная одышка, бронхиальная астма, а также при частых, явно выраженных перепадах внутригрудного давления.
Как измерить парадоксальный пульс
Измерение парадоксального пульса возможно при помощи сфигмоманометра, при этом самостоятельное фиксирование недопустимо. Врач должен расположиться у кровати пациента таким образом, чтобы одновременно наблюдать за дыханием своего подопечного и столбиком ртути на приборе. Следует максимально накачать пневматическую манжету до исчезновения всех посторонних аускультативных звуков, после чего начать медленно её сдувать. При спуске манжеты обязательно следить за движениями грудной и брюшной стенок пациента, записывая величину давления, как только будут слышны тоны Короткова. Вторая величина артериального давления фиксируется, как только тоны Короткова становятся различимы не только на выдохе, но и на вдохе. Разница между найденными величинами и является искомым парадоксальным пульсом, измеряемым в миллиметрах ртутного столба.
Стоит помнить, что наше здоровье – в наших руках. Своевременное обращение к врачу сможет предотвратить развитие многих серьёзных заболеваний. Даже незначительные симптомы, иногда кажущиеся пустяковыми, могут сигнализировать о прогрессировании болезни. Берегите себя, своих родных и близких. Не игнорируйте собственное самочувствие и не бойтесь обращаться за квалифицированной помощью!
Источник
Функционирование сердечно-сосудистой системы определяет общее состояние организма человека. Если происходят какие-либо нарушения, самочувствие человека значительно ухудшается. Работа сердца и сосудов обеспечивает все жизненно важные органы кислородом. Нарушение сердечных сокращений определяется измерением пульса. Одним из таких нарушений является парадоксальный пульс. Что это такое и каковы причины его возникновения, следует рассмотреть подробнее.
Содержание:
Причины возникновения
Данное недомогание – достаточно редкое явление. Оно представляет собой учащенное сердцебиение при выдохе и замедленные сердечные сокращения при вдохе. Основными причинами появления такой патологии являются:
- Тампонада сердца. Болезнь, которая характеризуется резким нарушением функционирования сердца вследствие накопления жидкости в полости перикардита. Человек, страдающий данным заболеванием, чувствует сильную одышку даже при незначительных нагрузках, тахикардию, гипертонию. При тампонаде сердца возможны регулярные потери сознания.
- Перикардит. Заболевание характеризуется инфекционным или неинфекционным воспалением перикарда. Человек, страдающий данным заболеванием, чувствует жар, общее ослабление организма, ломоту в теле при перикардите. Парадоксальное сердцебиение нередко сопровождает заболевание сердца.
- Обструктивные заболевания легких. Одышка при таких болезнях усиливает колебания легочного давления, тем самым вызывая проблемы с сердцебиением.
- Астматический статус. Данная болезнь является тяжелой формой бронхиальной астмы. Практически не поддается лечению и приводит к острой дыхательной недостаточности. Глубина выдоха существенно уменьшается при астматическом статусе, что приводит к возникновению парадоксального пульса.
Важно помнить! Данное недомогание является симптомом одного из тяжелых заболеваний! Поэтому при появлении проблемного сердцебиения требуется незамедлительно обратиться к специалисту за помощью и пройти тщательное обследование. После этого нужно начинать комплексную терапию.
Внешние раздражители, вызывающие нарушение сердцебиения
Помимо серьезных заболеваний сердечно-сосудистой и легочной системы, данный симптом может быть вызван такими раздражителями:
- климатические условия окружающей среды;
- регулярные стрессовые ситуации;
- эмоциональное перенапряжение;
- длительное использование сильнодействующих лекарственных препаратов;
- лишний вес;
- отсутствие легких физических нагрузок – требуется ежедневно выполнять гимнастические упражнения;
- чрезмерное употребление спиртных напитков, курение.
Важно помнить! Все эти вредоносные факторы следует максимально быстро устранить! Это поможет избежать в будущем появления проблем с частотой сердечных сокращений.
Формы перикардита и парадоксальное сердцебиение
Для какого перикардита характерен рассматриваемый симптом? Чтобы выяснить этот вопрос, требуется подробней рассмотреть основные формы болезни:
- Острый. Развивается вследствие серьезных вирусных заболеваний, инфаркта миокарда, нарушений функционирования почечной системы, ревматоидного артрита. Симптоматика острой формы заболевания чрезвычайно переменчива, поэтому нередко наблюдается и парадоксальный пульс. Для его устранения применяются антиаритмические лекарственные препараты.
- Конструктивный. Болезнь имеет хронический характер, представляет собой увеличение объема перикарда, которое является следствием ослабления функционирования сердца. Активное развитие приводит к срастанию перикардиальных листков с сердцем. В этот период наблюдается регулярная тахикардия с парадоксальным пульсом.
- Сухой. При такой форме болезни происходят патологические преобразования сосудистой стенки, которая вследствие этого перестает нормально работать. Заболевание сопровождается резкими острыми болями в области сердца. Нетипичное сердцебиение наблюдается достаточно редко.
- Экссудативный. Является серьезным осложнением таких болезней, как туберкулез, стрептококковая инфекция. Наблюдается воспалительный процесс в результате скопления гнойной жидкости в полости перикарда. Для экссудативного перикардита характерна чрезмерная слабость организма, регулярные потери сознания, ослабление сердцебиения. Может наблюдаться и парадоксальный пульс.
Важно помнить! Данный симптом наблюдается при наличии любого вида перикардита! Поэтому следует ответственно подойти к лечению заболевания и приему поддерживающих лекарственных препаратов.
Феномен патологии
Данный феномен заключается в стремительном снижении сердцебиения в момент вдоха – оно практически отсутствует. Причиной этого является снижение систолического артериального давления. Во время вдоха происходит увеличение возврата крови к правому желудочку, что приводит к увеличению его размера. В момент выдоха ситуация происходит с точностью наоборот.
Данный феномен обычно наблюдается у людей, больных экссудативным и конструктивным перикардитом, при тампонаде сердца, а также хронических обструктивных заболеваниях легких, инфаркте правого желудочка сердца.
Измерение показателя
Как измерить частоту сердечных сокращений? Для этого требуется нащупать на запястье лучевую артерию, к которой следует приложить два пальца. Когда пульс начал прощупываться, следует подсчитать количество ударов в минуту, воспользовавшись секундомером или обычными часами со стрелкой. Подсчитанное количество толчков в минуту – частота сердечных сокращений, которая может свидетельствовать о серьезных нарушениях сердечно-сосудистой системы.
Более точную информацию на этот счет может дать исследование при помощи таких инструментов, как сфигмоманометр и прибор для проверки внутриартериального давления.
[print_chat_block]
Источник
Парадоксальный пульс — это превышающая норму разница систолического артериального давления в фазах вдоха и выдоха. Такое часто происходит, когда имеются значительные колебания внутригрудного давления, а также при тампонаде перикарда. Чтобы выявить значимый парадоксальный пульс, необходимы внимательная пальпация и аускультация. В норме между вдохом и выдохом имеется незначительное физиологическое респираторное отличие в АД, обычно при спокойном дыхании на 6-8 мм рт. ст. или меньше. Парадоксальный пульс можно выявить при тяжелой застойной сердечной недостаточности, декомпенсированном хроническом обструктивном заболевании легких, астме и иногда при выраженном ожирении.
При наличии тяжелой систолической дисфункции левого желудочка можно отметить изменения пиковой амплитуды артериального пульса между ударами.
Определение парадоксального пульса и/или механического альтернирующего пульса — это два исключения из правил, согласно которому для анализа артериального пульса всегда нужно использовать сонные артерии.
Большинство врачей очень плохо проводят исследование вен и многие с ужасом думают о предполагаемых сложностях оценки пульса на яремных венах. Сделать исследование пульса на яремных венах довольно простым помогают следующие ключевые моменты:
1. Волна А обычно больше и выше, чем волна V у здоровых лиц. Ожидайте в большинстве случаев визуализацию доминирующей волны А.
2. Состояния, при которых снижается податливость правого желудочка, такие как гипертрофия правого желудочка или легочная гипертензия, могут усиливать амплитуду и выраженность волны А, особенно при наличии легочной гипертензии.
3. Определить волну А легко, если помнить, что она сразу предшествует пальпируемому артериальному пульсу на сонной артерии. И наоборот, волна V яремного венного пульса возникает одновременно с пульсовым ударом на сонной артерии.
4. Когда волна V является доминирующей и больше, чем волна А, вероятно, можно утверждать о наличии значимой трикуспидальной регургитации даже при отсутствии типичного для нее шума.
5. Относительно легко можно измерить среднее давление на яремной вене. Наиболее важно определить, в норме или повышено среднее венозное давление; количественная оценка точной степени повышения венозного давления не так важна, хотя часто также выполнима.
Доктор Гордон Эйви предложил использовать компрессию живота или печени, чтобы выявить латентное или пограничное повышение яремного венозного давления. Это может иметь важное значение при подозрении на состояние с объемной перегрузкой или сердечную недостаточность. Методика простая и включает постоянное надавливание рукой на верхний отдел живота в течение 60 секунд с одновременным внимательным наблюдением за пульсациями на яремной вене. Нормальной реакцией является кратковременное повышение и снижение среднего давления в яремной вене. Патологический результат теста состоит в прогрессирующем и продолжительном повышении среднего венозного давления до 1 минуты.
Помните, что нарушения венного пульса или повышение венозного давления отражают события в правых камерах сердца. В то же время, наиболее распространенной причиной правожелудочковой недостаточности являются заболевания левых отделов сердца, особенно левожелудочковая недостаточность. Повышенный уровень венозного давления совсем не обязательно подразумевает левожелудочковую систолическую недостаточность. Повышение яремного венозного давления при отсутствии систолической дисфункции ЛЖ может возникать при объемной перегрузке в условиях нормальной функции сердца, диастолической дисфункции ЛЖ, легочной гипертензии, выраженной трикуспидальной регургитации или изолированной правожелудочковой недостаточности. Тем не менее, повышенное яремное венозное давление является одним из признаков застойной сердечной недостаточности, а у взрослых это часто обусловлено именно патологией левых отделов сердца.
Наиболее важным аспектом обследования и пальпации сердца является «грубое» определение наличия нормального или измененного левого желудочка. Наиболее распространенными причинами патологической ТМТ, также известной как левожелудочковый верхушечный толчок, являются гипертрофия и дилатация ЛЖ. Нормальный левожелудочковый верхушечный толчок можно пальпировать на небольшой площади, он не смещен за пределы среднеключичной линии, не сохраняется в позднюю систолу и не является гипердинамическим. В положении пациента на спине пальпировать левый желудочек зачастую не удается. В таких случаях нужно попросить пациента повернуться на левый бок и поднять левую руку, что позволит оптимально оценить прекордиальную зону. В большинстве случаев, хотя и не всегда, в таком положении удается пальпировать левожелудочковый толчок. Вероятность пальпировать верхушечный толчок снижается у лицстаршего возраста, пациентов с большой грудной клеткой, выраженной мускулатурой или ожирением, а также у женщин с большими грудными железами.
Состояния, при которых выявляется патологический верхушечный толчок, представлены в табл. 5. Третий и четвертый тоны сердца, которые иногда удается пальпировать, присутствуют намного чаще, чем полагают врачи, и представляют важные находки, свидетельствующие об изменении размера ЛЖ, его функции или податливости. При ишемической болезни сердца эктопический или двойной левожелудочковый толчок связан с дискинезом/акинезом после перенесенного инфаркта миокарда. Пальпирующийся патологический четвертый тон — важная находка при заболевании аортального клапана, а также ИБС.
Тщательный поиск верхушечного толчка зачастую оправдывает себя, поскольку с высокой специфичностью указывает на увеличение размера ЛЖ или его гипертрофию. Отсутствие патологического левожелудочкового толчка у худого индивида с выраженным систолическим шумом исключает значимый аортальный стеноз, гипертрофическую кардиомиопатию или тяжелую митральную регургитацию.
Источник
