Патогенез бронхиальной астмы учебник

Глава 4
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная
астма — хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают
участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты.

У
предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам
хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или
ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но
вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере,
частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также
вызывает увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы
(гиперреактивность).

Классификации (МКБ-10)

Преимущественно аллергическая астма:

• аллергический бронхит;

• аллергический ринит с астмой;

• атопическая астма;

• экзогенная аллергическая астма;

• сенная лихорадка с астмой. Неаллергическая астма:

• идиосинкразическая астма;

• эндогенная неаллергическая астма. Смешанная астма. Неуточненная астма:

• астматический бронхит;

• поздно возникшая астма. Астматический статус. Острая тяжелая астма.

Классификация бронхиальной астмы по патогенетическим механизмам (Адо А.Д. и Булатов П.К., 1969, Федосеев Г.Б., 1982). Атопическая. Инфекционно-зависимая.

Аутоиммунная.

Дисгормональная (гормонозависимая). Дизовариальная.

Выраженный адренергический дисбаланс.

Холинергическая.

Нервно-психическая.

Аспириновая.

Первично-измененная реактивность бронхов.

Тяжесть течения бронхиальной астмы

Легкое течение.

Течение средней тяжести.

Тяжелое течение.

Фазы течения бронхиальной астмы

Обострение.

Нестабильная ремиссия. Ремиссия.

Стойкая ремиссия (более 2 лет). Осложнения

Лёгочные: пневмоторакс, ателектаз, лёгочная недостаточность и др.

Внелёгочные: лёгочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения (GINA — Global Initiative for Asthma, 2004)

Бронхиальная астма интермиттирующего (эпизодического) течения (1 ступень):

• симптомы астмы реже 1 раза в неделю;

• обострения недлительные (от нескольких часов до нескольких дней);

• ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;

• отсутствие симптомов и нормальная функция лёгких между обострениями;

• ПСВ >80% от должного и суточные колебания ПСВ <20%. Бронхиальная астма легкого персистирующего течения (2 ступень):

• симптомы астмы более 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день;

• обострения заболевания могут нарушать физическую активность и сон;

• ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц;

• ПСВ >80% от должного, суточные колебания ПСВ 20-30%. Бронхиальная астма средней тяжести течения (3 ступень):

• ежедневные симптомы;

• обострения заболевания нарушают работоспособность, физическую активность и сон;

• ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю;

• ежедневный прием β2-агонистов короткого действия;

• ПСВ 60-80% от должного, суточные колебания ПСВ >30%. Бронхиальная астма тяжелого течения (4 ступень):

• постоянные симптомы в течение дня;

• частые обострения;

• частые ночные симптомы;

• физическая активность значительно ограничена;

• ПСВ <60% от должного, суточные колебания ПСВ >30%.

Этиология

• Наследственная предрасположенность.

• Внутренние
факторы: биологические дефекты иммунной, эндокринной систем,
вегетативной нервной системы, чувствительности и реактивности бронхов,
мукоцилиарного клиренса, эндотелия сосудов лёгких, системы «быстрого
реагирования» (тучные клетки и др.), метаболизма арахидоновой кислоты и
т.д.

• Внешние
факторы, способствующие клинической реализации биологических дефектов:
различные аллергены, инфекционные агенты, механические и химические
раздражители, метеорологические и физико-химические факторы,
нервно-психическая нагрузка и физическое воздействие, фармакологические
воздействия.

Патогенез

Патогенез бронхиальной астмы может быть представлен следующим образом:

Патогенез бронхиальной астмы учебник

Клинические проявления

Наиболее
характерный признак бронхиальной астмы — наличие эпизодических
приступов экспираторной одышки и/или кашля, сопровождающихся удушьем.
Обычно приступ начинается внезапно, после воздействия раздражителя
(контакта с аллергеном, холодным воздухом, воздействия резкого запаха)
или физической нагрузки. Типично возникновение приступов в ночное время.
Часто приступу предшествует усиление непродуктивного кашля. Во время
приступа больной занимает вынужденное сидячее положение, опирается
руками о край кровати или колени, фиксируя плечевой пояс и подключая
вспомогательные дыхательные мышцы. Дыхание частое, затрудненное (прежде
всего затруднен выдох), свистящее. При аускультации лёгких выслушивают
большое количество сухих свистящих хрипов. Разрешение приступа
начинается с появления более жидкой мокроты, отделение которой
происходит легче; постепенно уменьшается количество сухих хрипов,
дыхание становится более редким, спокойным.

В
межприступный период больные, как правило, чувствуют себя хорошо, хотя
признаки эмфиземы лёгких, особенно при повторных приступах, сохраняются.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий
анализ крови: в период обострения отмечается лейкоцитоз, возможна
эозинофилия и увеличение СОЭ; выраженность изменений крови зависит от
тяжести заболевания.

Анализ
мокроты: при микроскопическом исследовании — эозино-филы, спирали
Куршманна (слизь, образующая слепки мелких дыхательных путей), кристаллы
Шарко-Лейдена (кристаллизованные ферменты эозинофилов).

Пикфлуометрия: измерение пиковой скорости выдоха.

Исследование ФВД.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Лечение

Лечение
больных бронхиальной астмой является комплексным и включает
медикаментозное и немедикаментозное воздействия. Основная цель терапии —
поддержание нормального качества жизни, включая физическую активность. С
этой целью разработаны мероприятия, включающие образование пациента
(школы пациентов) в отношении особенностей течения заболевания, методов
самоконтроля, важности

проведения пикфлоуметрии. Все препараты для медикаментозного лечения заболевания подразделяются на два вида:

• препараты для использования по потребности;

• препараты, используемые для купирования обострений и базисной (постоянной) терапии.

Препараты для использования по потребности и купирования приступа БА

Бета2-агонисты короткого действия (сальбутамол,
фенотерол, тер-буталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры
бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой
проницаемости через небулайзер.

Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид). Способ введения ингаляционный (дозированный аэрозоль, раствор для не-булайзера).

Беродуал — комбинированный препарат, содержащий бета2-агонист и антихолинергический препарат. Способ введения ингаляционный (дозированный аэрозоль, раствор для небулайзера).

Системные глюкокортикостероиды (преднизолон,
метилпреднизо-лон, триамсиналон, дексаметазон, бета-метазон). Способ
введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается
перораль-ной терапии.

Теофиллины короткого действия (теофедрин).

Препараты базисной терапии БА

Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон
дипропионат; бу-десонид; флунизолид; флутикозона пропионат) применяются
как противовоспалительные средства в течение длительного времени для
контроля течения бронхиальной астмы. Дозы определяются степенью тяжести
бронхиальной астмы. Лечение высокими дозами аэрозольных ингаляционных
кортикостероидов назначают через спейсер, что способствует более
эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты, или
используют ингалятор «легкое дыхание».

При тяжелом течении бронхиальной астмы более эффективным может быть применение будесонида через небулайзер.

Системные глюкокортикостероиды (метилпреднизолон,
преднизо-лон, триамсинолон, бета-метазон) при тяжелом течении
бронхиальной астмы следует назначать в наименьшей эффективной дозе. При
длительном лечении альтернирующая схема назначения и прием в первой
половине дня вызывают наименьшее количество побочных эффектов.

Бета2-агонисты длительного действия (сальметерол; формотерол; сальбутамол гемисукцинат) применяются перорально, ингаляционно

и
парентерально. Предпочтительнее ингаляционный путь доставки препарата,
что обусловлено быстротой развития максимального эффекта, местным
(топическим) характером действия, отсутствием выраженного влияния на
внутренние органы при использовании в терапевтических дозах.

Теофиллины пролонгированного действия (тэопек,
дурафиллин) применяются перорально. Благодаря пролонгированному
действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю
фазы астматического ответа на воздействие аллергена. Применение
теофиллинов может вызвать выраженные побочные эффекты: головную боль,
тремор, тошноту, рвоту, тахикардию, нарушения ритма сердца, боли в
животе, жидкий стул. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в
плазме.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелу-каст).

М-холинолитики — антихолинергические препараты (ипратропиум бромид) показаны в случаях рефрактерности к бета2-агонистам.

Комбинированные препараты (сочетание бета2-агониста
пролонгированного действия и ингаляционного глюкокортикоида — серетид,
представляющий собой сочетание сальметерола и флутиказона пропи-оната, и
симбикорт — сочетание формотерола и будесонида).

Кромогликат натрия и недокромил: эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом.

Профилактика

При
атопии целесообразно избегать употребления пищевых продуктов и
лекарственных веществ, вызывающих аллергию, не держать в доме животных,
так как их аллергены обнаруживаются в помещении еще в течение 6 мес, не
держать в доме вещи, способные накапливать пыль, избегать контакта с
сигаретным дымом и лакокрасочными изделиями, при наличии аллергенов на
рабочем месте — сменить место работы, в период цветения растений,
вызывающих аллергию, временно сменить регион пребывания.

Прогноз

Прогноз
зависит от своевременности выявления бронхиальной астмы, уровня
образования больного и его способности к самоконтролю. Решающее значение
имеет устранение провоцирующих факторов и своевременное обращение за
квалифицированной медицинской по-

мощью. Хороший контроль бронхиальной астмы позволяет продлить период ремиссии заболевания (отсутствие обострений) до 3-10 лет.

Источник

ЛЕКЦИЯ 13. Бронхиальная астма. Патогенез и классификация

1. Патогенез

2. Классификация

1. Патогенез бронхиальной астмы. В развитии и поддержании воспалительного процесса принимает участие целый ряд клеточных элементов. В первую очередь это эозинофильные лейкоциты, тучные клетки, макрофаги. Наряду с ними в развитии и поддержании воспаления в бронхиальной стенке имеют значение эпителиальные клетки, фибробласты, эндотелиальные клетки. Все эти клетки в процессе активации выделяют целый ряд биологически активных веществ (лейкотриены, цитокины, хемотаксические факторы, фактор активации тромбоцитов и др.), обладающих провоспалительным действием.

В результате описанных изменений формируется бронхообструктивный синдром, обусловленный отеком слизистой оболочки бронхиального дерева, гиперсекрецией слизи и дискринией, спазмом гладкой мускулатуры бронхов и склеротическими изменениями стенки бронхов.

Установлено, что воспаление – обязательный компонент аллергических поражений легких. Весьма существенно, что хроническое воспаление выявлено в стенке бронхов даже в периоды стойкой ремиссии бронхиальной астмы.

В основе патогенеза бронхиальной астмы лежит гиперреактивность бронхов, которая является прямым следствием воспалительного процесса в бронхиальной стенке. Гиперреактивность бронхов – это свойство дыхательных путей отвечать бронхоспастической реакцией на разнообразные специфические (аллергические) и неспецифические (холодный, влажный воздух, резкие запахи, физическая нагрузка, смех и др.) стимулы, индифферентные для здоровых людей. Неспецифическая гиперреактивность бронхов является универсальным признаком астмы: чем выше гиперреактивность, тем тяжелее протекает бронхиальная астма.

Бронхоспастический ответ на антигенное воздействие протекает в две фазы – раннюю и позднюю. В основе появления ранней реакции, развивающейся сразу после антигенной стимуляции, лежит бронхоспазм, обусловленный выходом из тучных клеток биологически активных веществ (гистамин, лейкотриены и др.). Поздняя реакция характеризуется повышением неспецифической реактивности бронхов и связана с миграцией в стенку бронхов клеток воспаления (эозинофилы, тромбоциты), выделением имицитокинов и развитием отека слизистой бронхов.

У значительной части больных бронхиальной астмой изменение реактивности и чувствительности бронхов происходит в результате аллергической реакции в бронхиальном дереве. При бронхиальной астме развиваются в основном аллергические реакции I, III и IV типов.

I тип иммунологического реагирования (анафилактический) связан с повышенной выработкой иммуноглобулина Е при подавлении супрессорной функции Т-лимфоцитов. Одновременно с этим происходит повышение чувствительности тканей к антителам иммуноглобулина Е. Особенно высок уровень иммуноглобулина Е при атопической астме. Подавление функции Т-супрессоров происходит под влиянием вирусной инфекции, при действии аллергенов, метеорологических и других факторов.

Аллергические реакции III типа (иммунокомплексные) формируются циркулирующими антителами иммуноглобулинов G, A, M и антигенами в присутствии комплемента и при избытке антигена. Этот тип иммунного реагирования чаще встречается при пылевой (домашняя пыль) сенсибилизация, а также при инфекционном (бактериальном, грибковом) процессе.

Участие аллергических реакций IV типа чаще всего связано с микробной аллергизацией.

При бронхиальной астме происходят изменения и местного иммунитета – уменьшение концентрации иммуноглобулина в секрете бронхов.

В патогенезе бронхиальной астмы имеют значение нарушения эндокринной системы – дисгормональные механизмы:

– глюкокортикоидная недостаточность;

– дизовариальные расстройства (гиперэстрогенемия);

– повышение активности тиреоидных гормонов.

Практически у всех больных в развитии бронхиальной астмы принимают участие изменения центральной и вегетативной нервной системы.

2. Классификация включает в себя этиологию, клинико-патогенетические варианты, тяжесть течения и осложнения. Выделяют 3 этапа развития бронхиальной астмы:

1) биологические дефекты бронхиальной реактивности у практически здоровых людей;

2) состояние предастмы;

3) клинически выраженная бронхиальная астма.

В настоящее время в первую очередь бронхиальную астму следует классифицировать по степени тяжести, так как именно это определяет тактику ведения больного. Степень тяжести определяется по следующим показателям:

– количеству ночных симптомов в неделю;

– количеству дневных симптомов в день и неделю;

– кратности применения бета-2-агонистов короткого действия;

– выраженности нарушений физической активности и сна;

– значениям пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентному соотношению с должным или наилучшим значением;

– суточные колебаниям пиковой скорости выдоха (ПСВ).

По уровню обструкции, степени тяжести и ее обратимости бронхиальная астма подразделяется на:

– интермиттирующую;

– легкую персистирующую;

– средней тяжести;

– тяжелую.

В течении бронхиальной астмы выделяют обострение, затихающее обострение, ремиссию.

Осложнения. Легочные: эмфизема легких, дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс и другие. Внелегочные: дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность.

Источник

22. Патогенез бронхиальной астмы (БА)

Патогенез. Измененная реактивность бронхов является центральным звеном патогенеза заболевания и может быть первичной и вторичной. В первом случае изменение реактивности бывает врожденным и приобретенным. Вторичные изменения реактивности бронхов – это проявление изменений реактивности иммунной, эндокринной, нервной систем организма. Таким образом, говоря о патогенезе БА, можно выделить 2 группы механизмов: иммунологические и неиммунологические.

Тип I (атопический, реагиновый, или анафилактический). В ответ на попадание в организм антигенов экзоаллергенов (пыльцы растений, животных и растительных белков, бактерий и лекарственных препаратов) происходит повышенная выработка (реагинов), которые фиксируются и накапливаются на тучных клетках (первичных клетках-эффекторах). Это иммунологическая стадия БА. Вслед за этим развивается патохимическая стадия процесса – дегрануляция тучных клеток с высвобождением вазоактивных, бронхоспастических и хемотаксических веществ (гистамина, серотонина, различных хемотаксических факторов и пр.).

Под влиянием биологически активных веществ наступает патофизиологическая стадия патогенеза: повышается проницаемость микроциркуляторного русла, что ведет к развитию отека, серозного воспаления, бронхоспазма.

Реакция III типа (иммунокомплексный тип, или феномен Артюса) развивается под воздействием экзоаллергенов и эндоаллергенов.

Реакция происходит в зоне избытка антигена с участием преципитирующих антител, принадлежащих к иммуноглобулинам классов О и М. Повреждающее действие образованного комплекса антиген – антитело реализуется через активацию комплемента, освобождение лизосомных ферментов.

Происходят повреждение базальных мембран, спазм гладких мышц бронхов, расширение сосудов, повышается проницаемость микроциркуляторного русла

Тип IV (клеточный, гиперчувствительность замедленного типа) характеризуется тем, что повреждающее действие оказывают сенсибилизированные лимфоциты. В данном случае медиаторами аллергической реакции являются лимфокины (действуют на макрофаги, эпителиальные клетки), лизосомные ферменты, а также активированная кининовая система. Под влиянием этих веществ происходят развитие отека, набухание слизистой оболочки, бронхоспазм, гиперпродукция вязкого бронхиального секрета.

Неиммунологические механизмы – это первичное изменение реактивности бронхов в результате врожденных и приобретенных биологических дефектов. Неиммунологические механизмы действуют на первичные или вторичные клетки-эффекторы либо на рецепторы гладких мышц бронхов, сосудов, клеток бронхиальных желез. При этом изменяется реактивность клеток-мишеней и прежде всего тучных клеток, что сопровождается избыточной продукцией биологически активных веществ (гистамина, лейкотриенов и др.).

В последнее время говорят об особой роли в патогенезе нарушений бронхиальной проходимости глю-кокортикоидной недостаточности и дизовариальных расстройств. Недостаточность глюкокортикостерои-дов приводит к развитию гиперреактивности тучных клеток, снижению синтеза катехоламинов, активации простагландинов F2a, а также нарушению иммунокомпетентной системы.

Следующая глава >

Патогенез бронхиальной астмы учебник

Похожие главы из других книг: