Педиатрия неотложная помощь при астме
Приступ бронхиальной астмы (БА) — остро развивающееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выхода.
Клиническая картина
Приступы БА классифицируют как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функциональных параметров (табл. 8-1).
Таблица 8-1. Критерии тяжести приступа бронхиальной астмы
| Признаки | Степень тяжести приступа бронхиальной астмы | |||
| Легкий | Средне-тяжелый | Тяжелый | Астматический статус | |
| Физическая активность | Сохранена | Ограничена | Резко сни-положение вынужденное | Резко снижена или отсутствует |
| Разговорная речь | Сохранена | Ограничена, | Речь | Отсутствует |
| произносит от- | затруднена | |||
| дельные фразы | ||||
| Сфера сознания | Не изменена, | Возбуждение | Возбужде- | Спутанность |
| иногда | ние, испуг, | сознания, кома- | ||
| возбуждение | «дыхатель- | тозное состоя- | ||
| ная паника» | ние | |||
| Частота дыхания | Нормальная | Дыхание | Резкое уча- | Тахипноэ или |
| или дыхание | учащено до | щение дыха- | брадипноэ, | |
| учащено до | 30-50% от | ния — более | резкое учащение | |
| 30% от нормы | нормы | 50% от нормы | дыхания — более | |
| 50% от нормы | ||||
| Участие в акте | Нерезко | Выражено | Резко | Парадоксальное |
| дыхания вспо- | выражено | выражено | торако-абдоми- | |
| могательной | нальное дыхание | |||
| мускулатуры, | ||||
| втяжение | ||||
| яремной ямки | ||||
| Частота пульса | Увеличена | Увеличена | Резко | Врадикардия |
| увеличена | ||||
| Дыхание при | Свистящие | Выраженные | Резко выра- | «Немое легкое», |
| аускультации | хрипы, обыч- | свистящие | женные | отсутствие дыха- |
| но в конце | хрипы на вдо- | свистящие | тельных шумов | |
| выдоха | хе и выдохе | хрипы или | ||
| ослабление | ||||
| проведения | ||||
| дыхания | ||||
| Пиковая скорость | ||||
| выдоха в % от нор- | ||||
| мы или лучших | 70-90% | 50-70% | Менее 50% | |
| значений болыки о* | ||||
| РаСО2**,ммрг.ст. | <35 | <35 | >40 | |
| SaO2 | >95% | 90-95% | <90% | |
| Объем бронхоли- | Бронхоспазмолитическая | Использовались высокие дозы | ||
| тической терапии | терапия не проводилась или | препаратов. Возможна передо- | ||
| в последние сутки, | использовались низкие | зировка адреномиметиков и/или | ||
| особенно в послед- | (средние) дозы | препаратов | теофиллина | |
| ние 4—6 ч | ||||
Примечание. * — важный объективный критерий, используется у детей
старше 5 лет; ** — в настоящее время используется в стационаре.
При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени приступ расценивают как более тяжелый.
Астматический статус — затяжной приступ БА, не купирующийся введением бронхолитиков, в основе которого лежит рефрактерность Р2-адренорецепторов бронхиального дерева (в результате нерационального применения (32-адреномиметиков, врожденной их несостоятельности, вирусной или бактериальной инфекции легких и бронхов).
Неблагоприятный исход БА возможен при тяжелом течении заболевания с частыми рецидивами, стероидозависимой астме, повторных астматических статусах в анамнезе, особенно в течение последнего года, более 2-х обращениях за медицинской помощью в последние сутки или более 3-х — в течение 48 часов, подростковом возрасте больного с паникой и страхом во время приступа, сочетании БА с эпилепсией, сахарным диабетом, низком социальном, культурном, экономическом уровне, несоблюдении врачебных рекомендаций и назначений родителями и пациентами.
Неотложная помощь
Общие принципы оказания неотложной помощи заключаются в оценке тяжести приступа при проведении пикфлуометрии, удалении причинно-значимого аллергена и тригерного фактора. Кроме того, уточняют ранее проводимое лечение: количество доз бронхолитического препарата, путь введения, время, прошедшее с момента последнего приема; применялись ли кортикостероиды и в каких дозах. После этого оказывают неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа, после чего наблюдают в динамике за клинической картиной, мониторируют пиковую скорость выдоха. В межприступный период обучают больного и/или родителей пользованию ингаляционными устройствами.
При легком приступе Б А назначают 1-2 дозы одного из бронхолитических препаратов: |32-адреномиметики (беротек, сальбутамол) — с 6 до 14 лет 10-20 капель, м-холинолитики (атровент) — с 0 до 6 лет по 10 капель или дозированный аэрозоль ипратропиума бромида (1-2 дозы) комбинированные бронхолитики ф2-адреномиметик и м-холинолитик, например, беродуал) — с 0 до 6 лет назначают по 10 капель, с 6 до 14 лет — по 20 кап на ингаляцию.
При хорошем эффекте (через 20 мин), когда пиковая скорость выдоха равна или превышает 80%, проводят наблюдение в течение часа. При неудовлетворительном эффекте, когда пиковая скорость выдоха составляет менее 80%, повторяют ингаляции бронхолитиков каждые 20 мин в течение часа и далее. После достижения улучшения продолжают терапию стартовым бронхолитиком или метилксантином, проводят базисную противовоспалительную терапию.
При среднетяжелом приступе назначают 1-2 дозы бронхолитических препаратов. В этой ситуации предпочтителен беродуал. При отсутствии ингалятора в/в медленно (в течение 10-15 мин) вводят 2,4% раствор эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг, но не более 10 мл) на 0,9% растворе натрия хлорида. Аминофиллин внутримышечно, ингаляционно и в свечах не применяют.
При астматическом статусе в/в медленно (в течение 5-10 мин) вводят 2,4% раствор аминофиллина в дозе 5—7 мг/кг на 0,9% растворе натрия хлорида с последующим капельным введением 1 мг/кг/час. Также вводят преднизолон в дозе 5 мг/кг в день или дексаметазон (0,75 мг/кг/день). Больных госпитализируют в стационар.
Показания для госпитализации в реанимационное отделение при приступе БА: тяжелый приступ; неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2-х ч от начала лечения; длительный (более 1-2 нед) период обострения БА; невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях, неблагоприятные бытовые условия; территориальная отдаленность от лечебного учреждения; наличие риска неблагоприятного исхода приступа.
Транспортировку осуществляют с учетом возможности проведения оксигенотерапии, медикаментозной терапии, интубации и проведения ИВЛ.
Источник
По данным эпидемиологических исследований распространенность бронхиальной астмы
среди детей в России составляет от 5,6 до 12,1% [1]. Бронхиальная
астма ведет к снижению качества жизни больных, может быть причиной
инвалидизации детей. Выраженные обострения этого заболевания
представляют определенную угрозу для их жизни. Своевременное проведение
в этом периоде астмы адекватной состоянию больных терапии позволяет
добиться восстановления бронхиальной проходимости и предотвратить
развитие осложнений болезни.
Возникновение обострений бронхиальной астмы у детей
обусловливается обструкцией бронхов, связанной с усилением
воспаления слизистой оболочки бронхов, бронхоспазмом, скоплением
мокроты в просвете бронхов. Наиболее частой причиной развития
обострений бронхиальной астмы у детей является предрасположеность
к аллергии, острые респираторные вирусные и бактериальные
инфекции. Приступ бронхиальной астмы, как проявление ее обострения,
характеризуется возникновением затрудненного свистящего дыхания,
сопровождаемого удлиненным выдохом; кашля, ощущения заложенности
в груди. При легком приступе бронхиальной астмы общее состояние
больных обычно не нарушено. В легких прослушивается небольшое
количество свистящих хрипов, отмечается небольшое удлинение выдоха, при
этом одышка незначительна, а втяжение уступчивых мест грудной
клетки едва заметно. В случаях приступа бронхиальной астмы средней
тяжести у больных по всему полю легких прослушиваются свистящие
хрипы, выявляется втяжение уступчивых мест грудной клетки,
продолжительность выдоха в два раза превышает продолжительность
вдоха, частота дыхания увеличивается на 50%. При осмотре ребенка над
легкими обнаруживается коробочный оттенок перкуторного звука,
отмечается тахикардия, нарушение общего состояния. Больные нередко
принимают вынужденное положение сидя. Тяжелый приступ бронхиальной
астмы характеризуется возникновением признаков дыхательной
недостаточности в виде цианоза носогубного треугольника, крыльев
носа, мочек ушей. Вследствие выраженного нарушения бронхиальной
проходимости свистящие хрипы прослушиваются как при вдохе, так
и при выдохе. Наблюдается заметное втяжение уступчивых мест
грудной клетки, выраженное удлинение выдоха, превышающее по
продолжительности вдох более чем в два раза, число дыханий
увеличивается более чем на 50%. У больных обнаруживается тенденция
к повышению артериального давления, отмечается выраженная
тахикардия.
Обострение бронхиальной астмы у некоторых детей носит
пролонгированный характер в виде астматического состояния (Status
asthmaticus). Основной причиной его развития является несвоевременное и
неадекватное состоянию больного лечение. Другими причинами
астматического состояния могут быть контакт больного
с причинно-значимыми аллергенами, наслоение острого респираторного
заболевания, воздействие ирритантов, необоснованно быстрая отмена или
снижение дозы глюкокортикостероидов, бронхиальная инфекция [2].
Причиной возникновения тяжелых обострений бронхиальной астмы
у детей также могут быть резкое ухудшение экологической ситуации
за счет загрязнения воздушной среды химическими соединениями, изменение
метеоситуации.
Критериями астматического состояния являются следующие клинические
признаки: наличие некупирующегося приступа бронхиальной астмы более
6–8 часов, неэффективность лечения ингаляционными
бронхоспазмолитическими препаратами симпатомиметического ряда,
нарушение дренажной функции легких (неотхождение мокроты), наличие
признаков дыхательной недостаточности.
Стадия относительной компенсации астматического состояния
характеризуется клинической картиной затянувшегося тяжелого приступа
бронхиальной астмы, сопровождающегося гипоксемией (PaO2 55–60 мм рт. ст.), нередко гиперкапнией (PaCO2
60–65 мм рт. ст.), и респираторным алкалозом.
У некоторых детей обнаруживается респираторный или метаболический
ацидоз.
В стадии нарастающей дыхательной недостаточности, характеризуемой
возникновением синдрома молчания в легких, при астматическом
состоянии вследствие тотальной обструкции бронхов отмечается
ослабление, а в последующем исчезновение дыхательных шумов,
вначале в отдельных сегментах легких, затем в долях его
и в целом легком. Развивается диффузный цианоз, появляются
признаки сердечно-сосудистой недостаточности с падением
артериального давления. Обнаруживается гипоксемия (PaCO2 50–55 мм рт. ст.), гиперкапния (PaCO2 65–75 мм рт. ст.), метаболический ацидоз.
В случаях продолжающегося ухудшения состояния больных может развиться
глубокая дыхательная недостаточность, характеризующаяся отсутствием
дыхательных шумов в легких, адинамией, последующей потерей
сознания и судорогами, возникновением асфиксии.
При тяжелых обострениях бронхиальной астмы признаками выраженной
дыхательной недостаточности, несущей угрозу жизни больного, являются:
участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
парадоксальный пульс (падение систолического артериального давления на 12% и более при вдохе);
гиперинфляция грудной клетки;
появление признаков усталости дыхательной мускулатуры;
снижение показателей ОФВ1;
снижение пиковой скорости выдоха до уровня, составляющего менее 40% от должных величин.
Более быстрое развитие приступа астматического удушья отмечается
в случаях, когда он является одним из проявлений системной
аллергической реакции.
Терапию обострений бронхиальной астмы проводят с учетом тяжести
и характера осуществлявшегося лечения. При сборе данных анамнеза
выясняют причины, вызвавшие обострение болезни, препараты, ранее
использовавшиеся для снятия обострений, применялись ли в этих
целях глюкокортикостероиды. Оценку состояния больного бронхиальной
астмой проводят на основании осмотра, исследования легочных функций.
При тяжелых обострениях астмы целесообразно проведение рентгеновского
исследования легких, определение уровня газов крови.
Объективную информацию о выраженности обструкции бронхов дает
определение пиковой скорости выдоха, падение которой при бронхиальной
астме находится в прямой зависимости от тяжести развернувшегося
обострения бронхиальной астмы. Величины пиковой скорости выдоха
в пределах от 50 до 80% свидетельствуют об умеренно выраженных или
легкой степени нарушениях бронхиальной проходимости. Показатели пиковой
скорости выдоха менее 50% от должных значений указывают на развитие
тяжелого обострения бронхиальной астмы.
Полезным в оценке состояния больного может быть определение
насыщения кислородом крови. Снижение насыщения кислородом крови менее
92% свидетельствует о наличии у больного тяжелого обострения
бронхиальной астмы. Выявление при исследовании капиллярной или
артериальной крови гипоксемии и гиперкапнии свидетельствует
о развитии у больного тяжелой обструкции бронхов. При тяжелых
обострениях бронхиальной астмы целесообразно проведение
рентгенографического исследования легких, при котором иногда выявляют
ателектаз, пневмомедиастинум, воспалительный процесс в легких.
Для лечения обострений бронхиальной астмы в настоящее время
используются бронхоспазмолитики (β2-адреномиметики, М-холиноблокаторы,
препараты теофиллина, комбинированные бронхоспазмолитические
препараты), глюкокортикостероиды (системные, ингаляционные)
и муколитические средства (ацетилцистеин, амброксол и др.).
Для оказания неотложной помощи при бронхиальной астме у всех
больных используются бронхоспазмолитики. β2-адреномиметики —
сальбутамол (Вентолин, Сальбен), фенотерол (Беротек), тербуталин
(Бриканил), кленбутерол (Спиропент), избирательно стимулируя
β2-адренорецепторы, обладают мощным быстро наступающим
бронходилатирующим действием.
Выраженным бронходилатирующим действием обладают блокаторы
М-холинорецепторов, снижающие влияние парасимпатической нервной системы
и в связи с этим дающие эффект расслабления гладкой
мускулатуры бронхов. Препарат этой группы бронходилататоров ипратропиум
бромид (Атровент) при ингаляционном применении оказывает
бронхоспазмолитический эффект через 30 минут с достижением
его максимума через 1,5–2 часа.
Сочетанное применение антихолинергических средств и β2-агонистов
в виде препарата «Беродуал» для ингаляционного введения дает более
выраженный терапевтический эффект, чем изолированное применение
Беротека.
Бронходилатирующее действие препаратов метилксантинового ряда,
в том числе Эуфиллина, связано с их способностью блокировать
рецепторы аденозина и тем самым воздействовать на пуринергическую
тормозящую систему, усиливать синтез и секрецию эндогенных
катехоламинов в коре надпочечников. Препараты теофиллинового ряда
стимулируют дыхание и сердечно-сосудистую систему, снижают
давление в малом круге кровообращения.
Глюкокортикостероиды, оказывая выраженное противовоспалительное
и иммунодепрессивное действие, уменьшая отек слизистой оболочки
бронхов и секреторную активность бронхиальных желез, являются
эффективными средствами лечения детей с острой бронхиальной
астмой.
Муколитические средства (ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол) могут
назначаться детям с бронхиальной астмой для облегчения
откашливания мокроты в связи с их способностью снижать ее
вязкость.
Первичная помощь на амбулаторном этапе детям с легким
и среднетяжелым обострением бронхиальной астмы включает проведение
следующих лечебных мероприятий:
ингаляция β2-адреномиметика быстрого
действия со спейсором большого объема (лицевой маской у детей
раннего возраста) или через небулайзер;при недостаточности
эффекта β2-адреномиметиков короткого действия добавление ингаляций
ипратропиума бромида или проведение лечения ингаляциями Беродуала;если лечение
бронхоспазмолитиками недостаточно эффективно в течение
12 часов, проводится терапия Пульмикортом через небулайзер по
0,25 мг 2 раза в сутки в комбинации
с Беродуалом через небулайзер или осуществляется короткий курс
лечения преднизолоном перорально в течение 2–3 суток (детям
в возрасте до 1 года — 1–2 мг/кг/сут, от 1 до
4 лет — 15–20 мг/сут, от 5 до 15 лет —
40 мг/сут).
В табл. представлены подходы к выбору типа ингалятора для детей
с бронхиальной астмой с учетом эффективности доставки
препарата, экономической эффективности, безопасности, простоты
и удобства применения.
Дозированные аэрозольные ингаляторы (Ветолин, Саламол Эко, Саламол Эко
легкое дыхание) содержат в 1 ингаляционной дозе 100 мкг
сальбутамола. При легком и среднетяжелом обострении бронхиальной
астмы они назначаются по 2 ингаляционных дозы на прием
с интервалом между ингаляциями в 2 минуты. Содержащий
сальбутамол порошковый дозированный ингалятор имеет
в 1 ингаляционной дозе 200 мкг препарата, детям его
назначают по 1 ингаляционной дозе на прием.
Дозированный аэрозольный ингалятор на основе Беродуала содержит
в 1 ингаляционной дозе 50 мкг фенотерола
и 20 мг ипратропиума бромида, детям старше 6 лет
Беродуал назначается по 2 ингаляционные дозы на прием.
Введение β2-агонистов в виде дозированных аэрозолей наиболее
эффективно для детей старше 7 лет, способных в должной мере
овладевать техникой пользования ингалятором. Для детей 3–7 лет
и младшего возраста эффективно лечение дозированными аэрозолями
β2-агонистов с помошью спейсеров. Введение с помощью
ингаляторов пудры бронхоспазмолитиков наиболее эффективно для детей
3–7 лет. Введение растворов b2-агонистов при помощи небулайзеров
чаще проводят детям младшего возраста и больным с тяжелыми
обострениями бронхиальной астмы, когда они из-за тяжести состояния не
могут осуществить должным образом ингалирование препарата.
Для проведения небулайзерной терапии детям с обострениями
бронхиальной астмы наиболее часто используют растворы Вентолина
и Беродуала.
Вентолин выпускается в пластиковых ампулах по 2,5 мл,
содержащих 2,5 мг сальбутамола сульфата. При легком приступе
бронхиальной астмы разовая доза составляет 0,1 мг (или
0,02 мл) на 1 кг массы тела, при среднетяжелом приступе
астмы — 0,15 мг (0,03 мл/кг). При тяжелом приступе
бронхиальной астмы Вентолин назначают по 0,15 мг или 0,03 мл
на 1 кг массы тела с интервалом между ингаляциями препарата
20 минут. Длительная (в течение 24–48 часов
и более) терапия Вентолином через небулайзер проводится
в дозе 0,15 мг/кг каждые 4–6 часов.
Беродуал для ингаляций через небулайзер назначается детям
с бронхиальной астмой до 6 лет в дозе 0,5 мл
(10 капель), от 6 до 14 лет — 0,5–1 мл
(10–20 капель). Разовая доза Беродуала ингалируется через
небулайзер в 2–4 мл физиологического раствора.
Небулайзерная терапия Беродуалом по сравнению с проводимым
лечением Вентолином более эффективна при обострениях бронхиальной
астмы, вызванных острой респираторной вирусной инфекцией, воздействием
химических поллютантов.
У детей с нетяжелым обострением бронхиальной астмы возможно пероральное применение бронхоспазмолитиков.
Сальбутамол (Вентолин) детям в возрасте от 2 до 6 лет
назначают внутрь 3–4 раза в сутки в дозе 0,5–2 мг,
от 6 до 12 лет — 2 мг, старше 12 лет —
2–4 мг.
Тербуталин (Бриканил) детям в возрасте 3–7 лет назначают
внутрь 2–3 раза в сутки в дозе 0,65–1,25 мг, от 7
до 15 лет — в дозе 1,25 мг.
Кленбутерол назначают внутрь в суточной дозе 2 мкг на
1 кг массы тела, суточную дозу распределяют на 3–4 приема.
Эуфиллин назначают в дозе 4 мг/кг массы тела 3–4 раза в сутки.
Терапия тяжелых обострений бронхиальной астмы у детей должна проводиться в условиях стационара.
Факторами высокого риска развития тяжелых обострений бронхиальной астмы у детей являются:
наличие в анамнезе тяжелых обострений бронхиальной астмы, по поводу которых проводилась искусственная вентиляция легких;
обращение в течение последнего года за неотложной помощью или госпитализация по поводу бронхиальной астмы;
недавняя отмена пероральных глюкокортикостероидов;
неадекватная базисная (противовоспалительная) терапия;
повышенная потребность в ингаляционных β2-агонистах.
Развивающиеся при тяжелом обострении бронхиальной астмы выраженная
одышка, тахикардия, участие в акте дыхания вспомогательной
дыхательной мускулатуры, появление признаков, угрожающих жизни больного
(цианоза, синдрома молчания в легких, ослабления дыхания, общей
слабости, падения пиковой скорости выдоха (ПСВ) < 33%,
возбуждение, затруднение речи указывают на необходимость перевода
больного в реанимационное отделение.
Лечение больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы включает
проведение кислородотерапии через интраназальный зонд, назначение
ингаляционного β2-агониста или Беродуала, системных
глюкокортикостероидов (per os или внутривенно), внутривенное капельное
введение Эуфиллина, интубирование больного и проведение
исскуственной вентиляции легких при угрозе асфиксии, осуществление
мониторинга ПСВ, SatO2, пульса.
При тяжелом обострении бронхиальной астмы у детей проводится
интенсивная продолжительная небулайзерная терапия раствором Вентолина
или Беродуала через небулайзер, осуществляется лечение преднизолоном
per os из расчета 1–2 мг/кг/сут и парентерально
(внутримышечно или внутривенно) из расчета 1–2 мг/кг/сут
в I стадии, 3 мг/кг/сут во II стадии и до
7 мг/кг/сут в III стадии астматического статуса.
Для лечения тяжелых обострений бронхиальной астмы у детей могут
быть использованы и другие глюкокортикостероиды
в эквивалентных дозах. По противовоспалительному эффекту 5 мг
преднизолона соответствуют 25 мг кортизона ацетата, 20 мг
гидрокортизона, 4 мг метилпреднизолона, 750 мкг дексаметазона
или бетаметазона.
Необходимость проведения инфузионной терапии Эуфиллином детям
с тяжелым обострением бронхиальной астмы обусловливается наличием
у них выраженной, иногда тотальной обструкцией бронхов, связанной
с бронхоспазмом и закрытием просвета бронхов густым вязким
секретом, затрудняющим проникновение аэрозолей β2-агонистов или
Беродуала в нижние дыхательные пути.
Больным с тяжелым обострением бронхиальной астмы Эуфиллин вводят
внутривенно капельно из расчета 0,9 мг/кг каждый час до выведения
ребенка из тяжелого состояния. Физиологический раствор вводят из
расчета 12 мл на 1 кг в первый час и по
50–80 мл/кг в сутки в зависимости от возраста ребенка
для поддерживающей терапии.
Длительную инфузионную терапию Эуфиллином целесообразно проводить под
контролем концентрации аминофиллина в сыворотке крови, что
позволяет поддерживать оптимальные терапевтические концентрации
Эуфиллина в пределах 10–15 мкг/мл и избежать развития
побочных явлений.
Терапия детей с тяжелым обострением бронхиальной астмы при
развитии выраженной дыхательной недостаточности предусматривает
осуществление следующих терапевтических мероприятий:
проведение каждый час ингаляций β2-агонистов;
в случае ухудшения состояния больного проведение троекратно каждые
15–20 минут через небулайзер ингаляций раствора Вентолина или
Беродуала или подкожное введение 0,1% Адреналина в дозе
0,01 мг/кг, но не более 0,3 мл, троекратно с интервалом
между введениями 15–20 минут;перевод больных на
искусственную вентиляцию легких и проведение посиндромной терапии
в случае неэффективности терапевтических мероприятий.
Больные, перенесшие обострение бронхиальной астмы, в последующем
должны с учетом тяжести течения бронхиальной астмы получать
базисную (противовоспалительную) терапию.
Литература
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. М.: Атмосфера, 2007, 104 с.
Балаболкин И. И. Бронхиальная астма у детей. М.: Медицина, 2003, 319 с.
И. И. Балаболкин, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
НЦЗД РАМН, Москваф
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник
