Переливание крови при бронхиальной астме

Мембранный плазмаферез

Мембранный плазмаферез: возможности мембранного плазмафереза при лечении бронхиальной астмы.

В последнее десятилетие успехи в лечении бронхиальной астмы (БА) в первую очередь связаны с широким применением ингаляционных кортикостероидов (ИКС). Согласно нормативным документам Министерства здравоохранения и международным консенсусам по лечению и профилактике БА, ИКС являются препаратами первой линии для долгосрочного лечения этого заболевания.

Положения, отраженные в согласительных документах по диагностике и лечению БА, в первую очередь базируются на роли воспаления в патогенезе БА и высокой чувствительности клеток-эффекторов к ИКС.

В большинстве случаев основные клинические проявления БА удается контролировать с помощью средних доз ИКС. Однако в ряде случаев для контроля основных клинических симптомов БА необходимо увеличивать суточную дозу ИКС до максимально допустимой или переходить на системную пероральную кортикостероидную терапию.

Кроме того, при дестабилизации течения БА наблюдается потеря чувствительности ß2-рецепторов к симпатомиметикам, что является причиной более частого использования ß2-агонистов короткого действия для купирования симптомов астмы.

Исследования

В ряде исследований показана высокая эффективность лечебного плазмафереза у больных бронхиальной астмы (БА). Показания к применению плазмафереза у больных БА могут быть самыми широкими и не требуют отмены базисной терапии.

Плазмаферез был впервые применен у больных БА С. Саггшап в 1978 году. Использование плазмафереза в первую очередь связывали с механическим удалением токсических веществ.

Дальнейшие исследовании показали, что многогранность лечебного действия плазмафереза нельзя объяснять исключительно механическим действием. В удаленной плазме находятся не только иммунные комплексы (ИК), но и продукты метаболизма различных клеток, а также биологически активные вещества. Снижение концентрации медиаторов воспаления ведет к восстановлению ß2-адренергической рецепции, уменьшает резистентность к бронхолитикам. Удаление плазмы при плазмаферезе способствует нормализации процессов перекисного окисления липидов и повышает активность антиоксидантной системы.

Особенность плазмафереза при бронхиальной астме

Его непосредственное лечебное действие. 83% пациентов отмечают клиническое улучшение непосредственно после первой процедуры. Еще одна особенность — частое ухудшение общего состояния, необходимость в дополнительном использовании ß2-симпатомиметиков через 2-3 ч после первого сеанса плазмафереза.

Как правило, такое явление носит кратковременный характер и не требует изменения базисной терапии.

Последующие сеансы плазмафереза приводят к стабилизации состояния и дальнейшему клиническому улучшению, что связано, с более полной эфферентной терапией и удалением из организма антигенов-аллергенов, блокирующих рецепторы антител, продуктов тканевой деградации, ЦИК, лейкотриенов.

После сеанса плазмафереза улучшение клинических проявлений заболевания сохраняется в среднем 2-3 дня, максимум 7 дней. По нашему мнению, интервал между процедурами плазмафереза в 2-3 дня наиболее целесообразен. Увеличение интервала между сеансами более 5-6 дней ухудшает результаты лечения.

Один курс плазмафереза обычно включает от трех до пяти процедур, что зависит от индивидуальных особенностей течения заболевания, лабораторных показателей. В среднем удаляется за курс около 3 л плазмы, что составляет 1-1,5 ОЦП. При таком режиме плазмафереза не отмечаются существенные сдвиги в белковом спектре крови, электролитах, свертывающей системе крови.

Клиническое улучшение после проведённого курса плазмафереза достигает: от 6 месяцев до года, что определяется сроком накопления патологических продуктов в организме, таких, как ЦИК, цитотоксические лимфоциты, провоспалительные цитокины.

Многие пациенты отмечают повышение эффективности ß2-симпатомиметиков короткого действия после окончания курса плазмафереза. Динамика функции внешнего дыхания (ФВД) как объективный показатель эффективности лечения.

После окончания курса плазмафереза объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) увеличивается в среднем на 10,8% по сравнению с исходным. Другие показатели ФВД коррелируют с ОФВ1.

Лучшие показатели можно ожидать у пациентов с изначально высоким уровнем ЦИК и иммуноглобулина Е (IgЕ). У этих больных положительная динамика симптомов заболевания отмечается после 1-2-го сеансов. Выраженность положительной клинической динамики находится в прямой зависимости от степени их исходного повышения.

Место лечебного плазмафереза в стандартной программе терапии БА

Плазмаферез характеризуется достаточной широтой терапевтического действия и может быть использован на фоне базисной терапии ИКС. В случае положительной динамики после плазмафереза возможна попытка уменьшить суточную дозу ИКС с расчетом на повышение чувствительности клеток-эффекторов к КС.

Самым надежным критерием в оценке плазмафереза является его клиническая эффективность. Именно клинический результат определяет целесообразность, ритм и объем процедур. Лабораторные показатели не имеют решающего значения и не обладают высокой специфичностью. Наиболее значимой в оценке эффекта терапии является динамика уровня ЦИК и IgЕ.

Таким образом, отдавая предпочтение традиционным методам лечения БА с использованием ИКС в качестве базисной терапии, следует отметить, что лечебный мембранный плазмаферез можно широко применять наряду с современны¬ми противовоспалительными и бронхолитическими препаратами. Основными показаниями к назначению плазмафереза являются нарастающая резистентность к базисной терапии ИКС, попытки уменьшить поддерживающую дозу КС, высокий уровень ЦИК и IgЕ, нежелание пациентов применять КС, противопоказания к назначению КС.

Выводы

Лечебный мембранный плазмаферез — эффективный метод немедикаментозной терапии бронхиальной астмы, применяемый на фоне базисной противовоспалительной терапии улучшающий самочувствие в 83%.
Курс состоит из 3-5 процедур проводимых через 2-3 дня.
Прохождение курса плазмафереза не влияет на образ жизни: во время лечения можно продолжать ходить на работу, водить машину, заниматься спортом.
Плазмаферез позволяет уменьшить резистентность к ИКС, повышает чувствительность ß2-адренорецепторов, усиливая бронхолитическое действие симпатомиметиков, тем самым позволяет сократить частоту ингаляций или вовсе отказаться от них.
В перспективе, прохождение курсов плазмафереза позволяет сэкономить средства за счёт уменьшения требуемого количества ИКС.

Источник

Переливание крови при онкологических заболеваниях — один из эффективных способов повысить содержание эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов как до проведения химиотерапии, так и после нее. Какими средствами располагает современная медицина, как проводится процедура гемотрансфузии, какой эффект она дает, что нужно знать больному и его родственникам о показаниях и противопоказаниях?

Способ продлить жизнь и улучшить самочувствие

Переливание крови, или гемотрансфузия, применяется в онкологии для компенсирования недостатка эритроцитов и тромбоцитов, в некоторых случаях — белков плазмы крови. Анемия и тромбоцитопения возникают у онкологических больных в результате хронической кровопотери при распаде опухолей либо в качестве осложнений после химио- или лучевой терапии.

Практически все опухоли, особенно на поздних стадиях развития, отрицательно влияют на процесс кроветворения. Низкие показатели гемоглобина в крови, так же как и недостаток тромбоцитов, являются противопоказаниями к проведению химиотерапии или хирургического вмешательства. А это, как правило, жизненно важные процедуры для пациента. В свою очередь, сама химиотерапия достаточно интенсивно угнетает процесс кроветворения, а в некоторых случаях приводит и к тромбоцитопении.

Таким образом, основными целями гемотрансфузии при лечении онкологических больных являются:

повышение уровня гемоглобина и тромбоцитов до значений, позволяющих провести курс химиотерапии;
повышение уровня гемоглобина и нормализация других показателей крови после лучевой и химиотерапии для улучшения качества жизни больного.

В результате процедуры в организм больного поступают красные кровяные тельца, гормоны, антитела и белки. При этом активируется производство протромбина, укрепляются стенки сосудов, улучшается свертываемость крови и обмен веществ, исчезает кислородное голодание. Пациент чувствует себя гораздо лучше и в некоторых случаях способен вести привычный для него образ жизни.

На заметку
Установлено, что нормальный уровень гемоглобина перед началом курса химиотерапии благоприятным образом влияет на ее эффективность. Например, при раке молочной железы положительный эффект от процедур наблюдался у 56,6% больных с анемией и у 78,6% больных с нормальным показателем гемоглобина.

Когда нужно переливание крови

Показаниями к переливанию крови могут быть практически все формы раковых заболеваний, вызывающих анемию, тромбоцитопению и лейкопению. Например, большинство опухолей желудочно-кишечного тракта или женской репродуктивной системы способны вызвать хронические кровопотери. Меланомы на поздних стадиях активно угнетают производство эритроцитов, а опухоли с метастазами в костный мозг способствуют возникновению лейкопении.

Переливание крови проводят при низком уровне гемоглобина (от 110 г/дл и ниже) и сопутствующем снижении степени насыщения крови кислородом. Химиотерапию при таких показателях крови делать нельзя.

На возникновение анемии при онкологии и необходимость гемотрансфузии могут дополнительно влиять следующие факторы:

повреждения костного мозга, вызванные химиотерапевтическими препаратами;
лучевая терапия больших участков тела или костей, также ведущая к повреждению костного мозга;
систематическая тошнота, рвота, вызывающая дефицит веществ, нужных для производства красных кровяных телец (фолиевой кислоты, железа, витамина В12);
кровотечение, вызванное хирургическим вмешательством, — в том случае, если эритроциты производятся медленнее, чем теряются;
ответ иммунной системы организма на развитие онкологического заболевания.

В любом случае процедура гемотрансфузии должна проводиться только по назначению врача и с учетом всех показаний и противопоказаний.

Противопоказания к гемотрансфузии

С осторожностью к процедуре переливания крови и ее компонентов следует относиться при:

аллергиях различной этиологии;
заболеваниях сердца, таких как миокардит, септический эндокардит;
гипертонии третьей степени;
нарушении мозгового кровообращения;
почечной недостаточности;
отеке легких;
тромбоэмболии;
бронхиальной астме;
нарушениях в деятельности центральной нервной системы;
гломерулонефрите;
геморрагическом васкулите.

Тем не менее онкологическим больным, которым гемотрансфузия жизненно необходима (тяжелая анемия), переливание крови назначают даже при наличии противопоказаний. Чтобы снизить риски, предварительно проводят профилактические мероприятия. Например, при диагностировании у пациента астмы или аллергии ему вводят антигистаминные препараты или кортикостероиды. Хорошие результаты дает применение обычного хлорида кальция. При этом используются компоненты крови, имеющие минимальное антигенное действие, такие как размороженные и отмытые эритроциты.

Требования к концентратам крови

Для проведения гемотрансфузии с целью восстановления показателей крови перед проведением химиотерапии и после нее современные онкологические клиники практически не используют цельную кровь, поскольку ее применение повышает риск возникновения осложнений и снижает лечебный эффект. Обычно врачи назначают переливание компонентов крови, таких как эритроцитная масса, криоконсервированные эритроциты, тромбоконцентраты, лейкоцитарная масса. Расход цельной крови для восполнения того или иного компонента при анемии или лейкопении неоправданно высок — до нескольких литров. А восполнение дефицита при помощи эритроцитной массы требует существенно меньших объемов.

Препараты для переливания крови при проведении химиотерапии и восстановления после нее могут быть различными в зависимости от задач, которые они решают:

Эритроцитная масса — это полученный из консервированной крови путем отделения плазмы материал, содержащий 70–80% эритроцитов и только 20–30% плазмы крови. Его используют при анемиях разной степени тяжести, в том числе вызванных и онкологическими заболеваниями.
На заметку!
По содержанию эритроцитов одна доза эритроцитной массы (около 270 мл) эквивалентна одной дозе донорской крови (450 мл).
При переливании эритроцитной массы гемоглобин повышается на 10 г/л, а гематокрит на 3%. При необходимости в нее можно добавлять лейкоциты и тромбоциты.
Хранение эритроцитной массы осуществляется при температуре от +2 до +6°С, срок зависит от вида специальных добавок и составляет от 21 до 41 дня. При этом функциональные свойства эритроцитов по мере увеличения срока хранения ухудшаются.
Криоконсервированные эритроциты. Метод криоконсервации позволяет сохранять эритроциты в течение многих лет в биологически активном состоянии. Для замораживания эритроцитов применяется жидкий азот и специальные криопротекторы, предотвращающие повреждение клеток в процессе заморозки. Криоконсервированные эритроциты применяются в тех же случаях, что и эритроцитная масса.
Криопреципитат — это концентрированная смесь факторов свертывания, полученных из плазмы крови. Содержит фибриноген и фактор VIII, необходимый для свертывания крови. Показаниями для переливания этого компонента является недостаточная коагуляционная способность крови при анемии, вызванная онкологическими заболеваниями, в частности, распадом опухолей на поздних стадиях.
Тромбоконцентрат также используется для лечения нарушений в системе свертывания крови, например при тромбоцитопении. Этот материал получают путем отделения тромбоцитов от плазмы крови при помощи специального сепаратора.
Свежезамороженная плазма (СЗП). Применяется в основном для гемотрансфузий у пациентов с апластической анемией и лейкемией.

Как проводится переливание крови больным раком

Перед проведением процедуры гемотрансфузии больной обязательно проходит обследование, включающее в себя:

определение группы крови и резус-фактора;
исследования сердечно-сосудистой, мочевыделительной и дыхательной систем для определения противопоказаний к переливанию крови;
общий (клинический) анализ крови (за один–два дня до процедуры);
измерение артериального давления и пульса.

Предварительно нужно собрать данные о перенесенных заболеваниях, проводимых ранее гемотрансфузиях (если они имели место) и вызванных ими осложнениях.

Этапы переливания крови:

Проверка совместимости группы крови и резус-фактора пациента с соответствующими показателями донорских материалов крови. Для этого больному вводят 15 мл препарата и при отсутствии реакции на переливание продолжают гемотрансфузию.
Переливание осуществляется через центральные венозные катетеры или специальные инфузионные порты. Для проведения гемотрансфузии используют одноразовые системы с подсоединенными к ним флаконами с препаратами крови. При длительной процедуре большого количества крови ее вводят в наружную яремную или подключичную вену.

Существуют определенные правила проведения гемотрансфузии:

определить группу крови больного и донора, получить данные биологической пробы врач обязан независимо от наличия данных о предыдущих трансфузиях;
запрещена гемотрансфузия крови, не прошедшей молекулярно-биологические исследования на вирус иммунодефицита человека ВИЧ, на вирус гепатита, а также исследование на наличие сифилиса;
обязательно применение всех необходимых асептических мер;
запрещено использование препаратов крови с истекшим сроком годности.

Эффективность процедуры

В результате повышения гемоглобина, количества тромбоцитов в крови, насыщения ее кислородом состояние пациента улучшается, исчезает синдром хронической усталости, головокружение, одышка, учащенное сердцебиение. Повышается качество жизни пациента, а благодаря тому, что улучшение показателей крови дает возможность проведения лучевой терапии, химиотерапии или оперативного вмешательства, увеличиваются шансы на благоприятный результат лечения.

Эффект от гемотрансфузии в отдельных случаях может быть устойчивым при условии, что у пациента нет постоянного источника кровопотери.

Риски при гемотрансфузии

В результате процедуры гемотрансфузии могут возникнуть посттрансфузионные расстройства, такие как нарушение системы свертывания крови, гипертермия и сердечно-сосудистая декомпенсация, гемолиз, анафилактические реакции, острая почечная недостаточность. В основе этих осложнений находится реакция организма на чужеродную ткань — отторжение.

Симптомами возникновения посттрансфузионных расстройств являются:

повышение температуры выше 38°С;
озноб;
покраснение лица;
тошнота и рвота;
боль в пояснице;
затрудненное дыхание;
обмороки;
кровь в моче;
боль в груди.

Тем не менее гемотрансфузия является действенным методом улучшения показателей крови до курса химиотерапии и после. Проведение ее строго по медицинским показаниям и под контролем специалиста позволяет снизить риск развития осложнений и в целом может привести к положительным результатам.

Источник

Переливание крови (гемотрансфузия) — процедура, которая формально приравнивается к хирургическому вмешательству. Ее проводят с помощью иглы, введенной непосредственно в вену пациента, или заранее установленного венозного катетера. Несмотря на кажущуюся простоту переливания крови, оно должно проводиться с учетом целого ряда факторов, особенно если речь идет о онкологических больных.

Необходимость хотя бы в разовом переливании крови у ракового больного возникает с большой долей вероятности: по данным Всемирной организации здравоохранения, анемия тяжелой степени наблюдается у 30% пациентов на ранних стадиях онкозаболеваний и у 60% пациентов после химиотерапии. Что же следует знать о процедуре гемотрансфузии?

Нюансы переливания крови при раке

Правильно назначенное и организованное переливание крови помогает нормализовать состояние онкологического больного и предотвратить осложнения заболевания. Современная медицина накопила достаточную статистику по выживаемости онкобольных, подвергавшихся процедурам гемотрансфузии. Выяснилось, что переливание цельной крови может усилить процессы метастазирования и ухудшить способность организма сопротивляться патологическим процессам. Поэтому при раке переливают только отдельные компоненты крови, причем подбор препарата должен быть индивидуальным и учитывать не только группу крови и диагноз больного, но и его состояние. В тяжелых случаях (поздние стадии рака, послеоперационный период) могут потребоваться повторные переливания крови. Остальным больным после первой процедуры необходим динамический контроль показателей крови, иногда — назначение индивидуального курса гемотрансфузии. Эффект от правильно выполненной гемотрансфузии заметен практически сразу после процедуры: самочувствие больного улучшается, чувство слабости отступает. А вот длительность эффекта — вопрос индивидуальный.

Опросы показывают, что лишь 34% онкологических больных ставят на первое место обезболивающие процедуры. 41% опрошенных высказываются, прежде всего, за избавление от постоянной усталости, вызванной в основном анемией.

Показания к гемотрансфузии

Когда же требуется переливать кровь? Некоторые виды онкологических заболеваний, например злокачественные опухоли ЖКТ и женских половых органов, часто вызывают внутренние кровотечения. Длительное течение рака приводит к различным нарушениям жизненно важных функций, вызывающим так называемую анемию хронического заболевания. При поражении красного костного мозга (как вследствие самого заболевания, так и в результате химиотерапии), селезенки, почек снижаются функции кроветворения. И наконец, при раке могут потребоваться сложные хирургические операции, сопровождающиеся большой кровопотерей. Все эти состояния требуют поддержки организма с помощью препаратов донорской крови.

Противопоказания к переливанию

Переливать кровь нельзя при аллергиях, заболеваниях сердца, гипертонии 3-й степени, нарушениях мозгового кровообращения, отеке легких, тромбоэмболической болезни, тяжелой почечной недостаточности, остром гломерулонефрите, бронхиальной астме, геморрагическом васкулите, нарушениях со стороны центральной нервной системы. При тяжелых анемиях и острых кровопотерях переливание проводится всем больным без исключения, но с учетом и профилактикой возможных осложнений.

Выбор препаратов крови для онкологических больных

Переливание крови будет в наименьшей степени сопряжено со стрессом для организма, если использовать собственную кровь пациента. Поэтому в некоторых случаях (например, перед курсом химиотерапии) пациент ее сдает заранее, она хранится в банке крови и используется по мере необходимости. Также собственная кровь пациента может быть собрана во время операции и перелита обратно. Если нет возможности использовать собственную кровь, из банка крови берется донорская.

В зависимости от показаний переливают либо очищенную плазму, либо плазму с высоким содержанием тех или иных кровяных телец.

Плазму переливают при повышенной кровоточивости и тромбообразовании. Ее хранят в замороженном виде, чтобы при необходимости разморозить и провести переливание. Срок хранения замороженной плазмы — один год. Существует методика отстаивания размороженной плазмы для получения криопреципитата — концентрированного раствора факторов свертывания крови. Он переливается при повышенной кровоточивости.

Эритроцитарная масса переливается при хронической анемии и острых кровопотерях. В первом случае есть время понаблюдать за пациентом, во втором требуются экстренные меры. Если запланирована сложная хирургическая операция, предполагающая большую потерю крови, переливание эритроцитарной массы может быть проведено заранее.

Тромбоцитарная масса в основном требуется для восстановления показателей крови после химиотерапии. Также ее могут переливать при повышенной кровоточивости и кровопотерях в результате хирургического вмешательства.

Лейкоцитарная масса помогает повысить иммунитет, но в настоящее время ее переливают крайне редко. Вместо этого пациенту вводят колониестимулирующие препараты, активизирующие выработку организмом собственных лейкоцитов.

Несмотря на то, что в современной медицине устоялась тенденция назначать переливания крови только в самых крайних случаях, раковым больным гемотрансфузия назначается довольно часто.

Как проводится гемотрансфузия и сколько процедур необходимо

Перед переливанием изучают анамнез и информируют пациента об особенностях переливания крови. Необходимо также измерить артериальное давление пациента, пульс, температуру, взять на исследование кровь и мочу. Потребуются данные о предыдущих переливаниях крови и осложнениях при них, если таковые были.

У каждого пациента должна быть определена группа крови, резус-фактор и Kell-антиген. Пациентам с отрицательным Kell-антигеном можно переливать только Kell-отрицательную донорскую кровь. Также у донора и реципиента должны быть совместимы группа и резус-фактор. Однако правильный подбор по этим параметрам не исключает негативной реакции организма на чужую кровь и на качество препарата, поэтому делается биопроба: вводится сначала 15 мл донорской крови. Если в последующие 10 минут нет никаких тревожных симптомов, переливание можно продолжать.

На одну процедуру может потребоваться от 30–40 минут до трех–четырех часов. Переливание тромбоцитарной массы занимает меньше времени, чем переливание эритроцитарной. Используются одноразовые капельницы, к которым подсоединяют флаконы или гемаконы с препаратами крови. По окончании процедуры пациент должен оставаться в лежачем положении как минимум два–три часа.

При назначении курса длительность и частота процедур переливания определяется показателями анализов, самочувствием больного и тем, что за одну процедуру больному можно перелить не более двух стандартных доз препарата крови (одна доза — 400 мл). Разнообразие онкологических заболеваний и особенностей их течения, а также индивидуальная переносимость процедур не позволяют говорить о каких-либо универсальных схемах. Например, больным с лейкемией могут требоваться ежедневные процедуры с варьированием объема и состава препаратов крови. Курс проводится под постоянным контролем всех параметров жизнедеятельности организма больного, его самочувствия и при первой необходимости прекращается.

Негативные последствия переливания крови при онкологии

Несмотря на все меры предосторожности, примерно в 1% случаев гемотрансфузия может вызывать негативную реакцию организма. Чаще всего это проявляется в виде лихорадки, озноба и сыпи. Иногда могут наблюдаться проблемы с дыханием, повышение температуры, покраснение лица, слабость, появление крови в моче, боль в пояснице, тошнота или рвота. При своевременном выявлении этих признаков и обращении к врачу опасности для жизни больного нет.

Переливание крови онкологическим больным надежнее всего проводить в специализированном стационаре, где они будут находиться под круглосуточным наблюдением медперсонала. Однако в некоторых случаях переливание проводится амбулаторно. По возвращении домой после процедуры необходимо следить за состоянием больного и при ухудшении его самочувствия вызвать неотложную помощь.

Источник