Пищевая аллергия у детей с астмой
Под пищевой аллергией понимают реакцию, обусловленную повышенной чувствительностью к определенным пищевым продуктам, развитие которой связано с иммунологическими механизмами. Пищевая аллергия у детей имеет важное медико-социальное значение в педиатрии в силу высокой распространенности, разнообразия и тяжести клинических проявлений, трудностей диагностики и лечения. Она лежит в основе широкого круга острых и хронических заболеваний, среди которых в последние годы наиболее острой проблемой является бронхиальная астма, связанная с пищевой аллергией.
Пищевые аллергены
Для понимания роли различных пищевых продуктов в развитии аллергии и приступов бронхиальной астмы у детей целесообразно сформулировать определение пищевого аллергена. Пищевые аллергены — это белки гликопротеины с молекулярной массой 10-70 кДа, содержащиеся в пищевых продуктах, реже полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи. Пищевые аллергены имеют трехмерную структуру, хорошо растворимы в воде, некоторые термостабильны, устойчивы к воздействию протеолитических ферментов. Аллергенность пищевых белков зависит от множества эпитопов, а также от пространственной конфигурации молекулы, представляющей эти эпитопы.
Эпитопы — части белковой молекулы (антигены), которые связываются со специфическими антителами. Они определяют состояние иммунореактивности. Большинство пищевых продуктов, обладающих высокой сенсибилизирующей активностью, характеризуются высоким содержанием белка. Вызывать синтез иммуноглобулина Е (IgE), в котором содержится основная масса аллергических антител, способны белки, чужеродные для человека, обладающие способностью фиксироваться на поверхности тучных клеток.
Идеальный размер аллергенных белков определяется иммуногенностью белка и способностью преодолевать барьер слизистой оболочки тощей кишки. Белки меньших размеров менее иммуногенны, соединения с молекулярной массой 10 кДa представляют нижнюю границу для иммунного ответа, пептиды малых размеров могут воздействовать на организм как гаптены. Белки, имеющие молекулярную массу 70 кДa, практически не всасываются. Аллергенные пищевые белки сохраняют свою иммуногенность в процессе приготовления пищи, термо- и кислотостабильны, устойчивы к воздействию пищеварительных ферментов.
Пищевым аллергеном может быть любой продукт. К пищевым аллергенам животного происхождения относятся: коровье молоко и молоко других домашних животных; яйцо кур и других птиц; рыба, ракообразные (раки, крабы, креветки) и другие продукты моря. К пищевым аллергенам растительного происхождения относятся: злаки (пшеница, ячмень, рожь, овес, кукуруза, сорго, просо, рис); зонтичные культуры (морковь, сельдерей, петрушка, укроп); пасленовые культуры (томат, картофель, перец, баклажан, кофе); фрукты (киви, банан, мандарин, апельсин, лимон, яблоко, персик); ягоды (земляника, клубника, арбуз); бобовые (арахис, соевые бобы, зеленый горошек); орехи (лесной орех, каштан, кокос).
В молекулярных исследованиях доказана неоднородность структуры пищевых аллергенов, что позволило составить их подробную антигенную характеристику.
Принято выделять два класса пищевых аллергенов. В первый (главный) класс входят продукты, относящиеся к водорастворимым гликопротеинам с молекулярной массой от 10 дo 70 кДа (табл. 1).
Они устойчивы к нагреванию, кислотам, протеазам, являются первичными сенсибилизаторами, вызывают сенсибилизацию через желудочно-кишечный тракт. Термостабильные аллергены встречаются среди белков животного (казеин, сывороточные белки) и растительного (протеины растений семейства бобовых) происхождения.
Второй класс пищевых аллергенов отвечает за формирование перекрестной реактивности. Как правило, это белки растительного происхождения, они имеют высокую гомологию с пыльцевыми аллергенами, термолабильные, быстро разрушающиеся, трудно изолируемые, связанные с поллинозами и пищевыми аллергическими синдромами.
Аллергенные белки, вызывающие распространенные перекрестные реакции, часто называют “пан-аллергенами”.
Пищевая аллергия и бронхиальная астма
Клинические симптомы пищевой аллергии у детей весьма полиморфны. В аллергический процесс могут вовлекаться различные органы и системы. Пищевая аллергия может быть причинно-значимой в развитии бронхиальной астмы, аллергического ринита. Связь обострений бронхиальной астмы с пищевой аллергией наблюдается у 15-20% детей, но лишь в 4,8% случаев пищевые продукты являются единственной причиной возникновения приступов затрудненного дыхания.
Вовлечение пищевой аллергии в патогенез бронхиальной астмы чаще отмечается у детей раннего и дошкольного возраста, при этом наиболее часто в качестве причинно-значимых пищевых продуктов выступают коровье молоко, рыба, морепродукты, цитрусовые, мед, орехи, зеленый горошек, яйца, куриное мясо.
Клинически бронхиальная астма, вызванная непереносимым пищевым продуктом, часто имеет сходство с инфекционным процессом (повышение температуры, кашель, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из носа, гиперемия зева, сухие хрипы в легких). Эти симптомы, как правило, расцениваются как признаки острой респираторной вирусной инфекции и бронхообструктивного синдрома, что ведет к неадекватному лечению и запаздыванию выявления причинно-значимого аллергена.
У детей школьного возраста и подростков бронхиальная астма может быть вызвана некоторыми фруктами и овощами (яблоко, морковь, томаты). У ряда детей, сенсибилизированных к пыльце растений, после употребления фруктов и овощей могут возникнуть приступы затрудненного дыхания (табл. 2).
Связь обострений бронхиальной астмы с пищевой аллергией наблюдается у 15-20% детей.
Развитие бронхиальной астмы могут вызывать и попадающие ингаляционным путем в организм пищевые белки таких продуктов, как яйца, пшеница, запахи или пары от рыбы и морепродуктов. Бронхиальная астма может возникать у подростков, сенсибилизированных к перу птиц, после употребления яиц. У детей, сенсибилизированных к клещам домашней пыли и латексу, приступы затрудненного дыхания могут возникать после приема ракообразных, моллюсков, киви, авокадо, каштанов.
Диагностика и лечение пищевой аллергии у детей
Диагноз пищевой аллергии основывается на оценке данных аллергологического анамнеза, клинических симптомов и результатов аллергологического и лабораторного обследования. При сборе анамнеза изучают характер клинических проявлений, возникающих после приема подозреваемого пищевого продукта, выясняют непереносимые пищевые продукты, оценивают тяжесть возникших симптомов, длительность времени между приемом пищи и возникновением симптомов, учитывают количество подозреваемых пищевых продуктов, время последнего возникновения реакции, проводят диетический анализ с полным перечнем продуктов и напитков в пищевом дневнике. В постановке диагноза пищевой аллергии важное значение имеет оценка пищевого дневника, проведение элиминационной и пробной провокационной диеты.
Важное значение в постановке диагноза пищевой аллергии у детей имеет оценка пищевого дневника, проведение элиминационной и пробной провокационной диеты.
При выявлении аллергенспецифических IgE-антител к пищевым аллергенам данные сопоставляются со сведениями о переносимости пищевых продуктов из аллергологического анамнеза. Важную информацию при обследовании детей с непереносимостью пищевых продуктов могут дать кожные пробы. Они ставятся с коммерческими пищевыми аллергенами. Целесообразно вместе с кожными пробами с пищевыми аллергенами проводить кожное тестирование с аэроаллергенами. Это позволит выявить наличие перекрестной реактивности между ними.
Главным направлением в лечении пищевой аллергии у детей является элиминация причинно-значимых пищевых аллергенов, проведение фармакотерапии, нацеленной на устранение клинических симптомов и предупреждение их рецидива.
© Д.м.н., профессор В.А. Ревякина
Источник
Пищевая аллергия является одной из актуальных проблем в структуре аллергических заболеваний.
Пищевые аллергены — это прежде всего белоксодержащие соединения, способные вызвать сенсибилизацию организма.
Аллергенность пищевого продукта зависит от химической структуры, концентрации белка в продукте.
Большую роль играют связи белковой молекулы с небелковыми компонентами пищи, усиливающими степень антигенности. Ведущие пищевые аллергены обычно относятся к часто употребляемым продуктам питания — молоку, яйцам, рыбе, мясу, меду, злакам, овощам, специям и приправам.
Таблица 11. Аллергенный спектр пыльцевой сенсибилизации у 106 больных бронхиальной астмой и периоды обострения заболевания
Среди всех пищевых продуктов наиболее изученными в аллергенном отношении является молоко. По своему химическому строению и иммунологическим свойствам лактоглобулин коровьего молока сходен с глобулином бычьей сыворотки (1966). Этим объясняется часто клинически наблюдаемые сочетания аллергии к коровьему молоку и говядине.
Яичный белок
Распространенным продуктом питания являются яйца. Аллергенный состав яичного белка представлен овальбумином, кональбумином, овомукоидом и лизоцимом. Все эти белки термолабильны, за исключением овомукоида. Аллергенный компонент яйца овомукоид, термостабильный гликопротеин, является ингибитором трипсина, что способствует длительному сохранению его аллергенных свойств.
Известны случаи перекрестных реакций между аллергией к яйцу и мясу курицы. Следствием сенсибилизации к куриному яйцу являются аллергические реакции при прививках вакцинами, содержащими примесь тканей куриного эмбриона (противогриппозная вакцина и вакцина против клещевого энцефалита).
Аллергены рыбных продуктов обладают высокой сенсибилизирующей активностью. Высокоактивные в аллергенном отношении фракции содержатся в водяных парах при варке рыбы, при вдыхании запаха рыбы.
Большая часть аллергенных субстанций невидоспецифична, чем объясняется у некоторых больных тотальная непереносимость рыбных продуктов, включая икру, рыбий жир, раков, крабов и др.
Основные аллергенные компоненты мяса содержатся в собственно мышечной ткани, так и в сыворотке крови. Поэтому при анамнестических указаниях на непереносимость определенных сортов мяса противопоказано назначение препаратов, полученных из сыворотки крови этих животных.
Аллергены из злаков
Аллергены из злаков часто вызывают сенсибилизацию. Чаще всего сенсибилизация развивается к таким злаковым продуктам, как пшеница, овес, рожь. Аллергенное действие может оказывать крахмал в составе злаковых, являющийся основной составной частью зерновых продуктов (70 — 75%), белки, проламин и глютеин, образующие клейковину, а также злаковый токсин авенин. Клейковина часто дает перекрестные реакции с лактоглобулином молока. Обнаружены общие аллергены между рисом и кукурузой, рожью и пшеницей, а также рожью, пшеницей и кукурузой, что следует учитывать при составлении безаллергенных диет. В бобах, горохе, чечевице общими аллергенными свойствами обладает лигумин.
Отмечается высокая аллергенность к картофелю и другим плодам из семейства пасленовых (помидоры, баклажаны, перец). В отношении пасленовых высказывается предположение, что их аллергенные компоненты содержатся в алиментарных токсинах, представленных в картофеле саланином, в помидорах — томатином.
Аллергические симптомы, вызванные употреблением пищи, могут быть обусловлены и небелковыми ее составляющими. Реакции, связанные с ними, имеют неиммунологические механизмы активизации кининовых систем. К таким веществам относятся фенолы, кетоны, пептоны. Показано их присутствие в коровьем молоке, пшеничных отрубях, апельсиновом соке, фасоли, кофе.
Вещества, являющиеся прямыми гистаминолибераторами, могут содержаться как в натуральных продуктах (клубника, цитрусовые), так и образовываться в процессе пищеварения под действием ферментов желудочно-кишечного тракта. В связи с этим при проведении СИТ эти продукты полностью исключаются из рациона больных.
Симптомы пищевой непереносимости могут быть связаны с балластными веществами, добавляемыми в продукты питания в процессах промышленного приготовления (пищевые красители, ароматические добавки, примесь антибиотиков — пенициллина).
На фоне возникшей пищевой аллергии больной становится чрезвычайно чувствительным к воздействию аллергенов других групп. Раннее выявление и своевременная диетотерапия пищевой аллергии могут явиться ключевым мероприятием, позволяющим снизить риск последующего возникновения бронхиальной астмы. Нераспознанная пищевая аллергия и несвоевременное проведение элиминационных мероприятий приводят к развитию тяжелых хронически текущих форм аллергических заболеваний.
В основе развития пищевой аллергии лежит также наследственная предрасположенность к повышенной продукции аллергических антител и недостаточная выработка секреторного иммуноглобулина А. Секреторный иммуноглобулин А вырабатывается слизистой желудочно-кишечного тракта, обеспечивая этим местный иммунитет, связывая пищевые аллергеновые субстанции и препятствуя их всасыванию.
К моменту родов в молозиве содержится большое количество секреторного иммуноглобулина А, который, попадая в процессе кормления грудью в желудочно-кишечный тракт новорожденного, осуществляет местную защиту кишечника. Кишечник новорожденного в этот период подготовлен к восприятию только грудного молока.
Причиной, способствующей формированию пищевой аллергии, является замена грудного вскармливания (начиная с периода новорожденности) на искусственное, злоупотребление в период беременности матерью аллергенных продуктов, а также ферментативная недостаточность у ребенка.
Формирование пищевой аллергии может произойти и при использовании лекарственных препаратов, в состав которых входят белки. Противогриппозный лактоглобулин имеет сходные аллергенные свойства с коровьим молоком.
Клинические проявления пищевой аллергии отличаются выраженным полиморфизмом. Наиболее распространенными являются кожные проявления пищевой сенсибилизации в виде атопического дерматита, крапивницы и отека Квинке. Элементы крапивницы могут располагаться не только на коже, но и на слизистой внутренних органов — глотки, гортани, бронхов, трахеи, кишечника и нередко сопровождаются ознобом, лихорадкой, возбуждением. Преобладающей формой кожных проявлений пищевой аллергии являются экзема и нейродермит. Отек Квинке может поражать веки, губы, стопы, половые органы.
Поражения органов пищеварения как результат пищевой аллергии отмечают ряд исследователей. Прием аллергенных продуктов может вызвать поражение полости рта — гингивит, глоссит, стоматит, хейлит. У больного бронхиальной астмой могут развиваться клинические проявления в виде аллергического гастрита, энтерита, колита.
Поражения органов дыхания с пищевой аллергией в течение ряда лет подвергалась сомнению. Однако накопилось достаточно фактов, подтверждающих значение пищевой сенсибилизации при респираторных заболеваниях. Имеются сообщения о связи клинических проявлений ЛОР-органов (уха, горла и носа) с пищевой аллергией.
Наиболее тяжелой формой пищевой аллергии является анафилактический шок. В литературе имеются единичные описания анафилактического шока, развившегося после употребления пищевого аллергена.
О роли пищевой аллергии в происхождении бронхиальной астмы существуют различные мнения. Одни исследователи считают, что пищевая аллергия при бронхиальной астме является одним из компонентов поливалентной сенсибилизации и редко бывает единственной причиной заболевания. Другие отмечают, что к пищевой аллергии присоединяются другие формы ингаляционной аллергии.
Аллергическое астмогенное влияние пищи может проявляться не только при приеме пищи, но и при вдыхании пищевых паров и запахов. Бронхиальная астма пищевого генеза у взрослых диагностируется достаточно часто — 12,7%, при этом в 4,1% случаев пищевые аллергены являются единственной причиной заболевания. Бронхиальная астма пищевого генеза встречается чаще, чем выявляется. В последние годы показатели частоты пищевой астмы отмечены А. М. Потемкиной (1990) в 50, 2% случаев, причем у 20,5% пищевые аллергены были единственной причиной приступов астмы.
В развитии бронхиальной астмы имеет значение пищевая сенсибилизация. В наших исследованиях пищевая аллергия выявлена как сопутствующая форма сенсибилизации у 38,9 ± 2,4% больных с атопической бронхиальной астмой.
Исходя из данных аллергологического анамнеза, выявлено 38 аллергенных продуктов. Часто вызывали пищевую аллергию яйца, шоколад, клубника, цитрусовые, рыба, мед, молоко. Реже отмечалась аллергия к мясу курицы, утки, к черной икре, томатам, моркови, гороху, орехам, вишне, абрикосам, сливам.
Анализ данных пищевой аллергии в зависимости от возраста показал, что ее аллергенный спектр у детей связан с часто употребляемыми продуктами (молоко, яйцо, шоколад, цитрусовые, клубника, виноград, малина, вишня, томаты, морковь), в то время как у взрослых аллергенный спектр несколько отличается от аллергенного спектра детей присоединением аллергенных продуктов, часто употребляемых взрослыми (рыба, лимон, халва, чеснок, утка). К аджике аллергия была только у взрослых. У детей, страдающих бронхиальной астмой, в целом определены 25 причинно-значимых пищевых аллергенов, а у взрослых — 38, т. е. чем чаще употребляется продукт, тем больше возможность развития аллергии к нему.
Клинические проявления сопутствующей пищевой аллергии у больных бронхиальной астмой показали, что аллергический диатез только в раннем детстве был у 22,1%, у 43,3% аллергический диатез трансформировался в другие клинические проявления, у 34,6% пищевая аллергия формировалась сразу с фиксированными проявлениями — аллергический дерматит, крапивница, ринотрахеобронхиальный синдром, пищевая астма.
Большинство больных с кожными проявлениями пищевой аллергии (69,2%) указывали на непереносимость 1 — 2 аллергенных продуктов, а при астмогенном действии пищи превалировали (65%) больные с полисенсибилизацией к пищевым продуктам, указывая от 3 до 8 аллергенов (табл. 12).
Следует отметить, что у ряда больных с пищевой аллергией, не получавших специфического лечения, круг пищевых аллергенов расширялся и клинические проявления утяжелялись.
К примеру: больной А. А. (история болезни №747) состоит на учете в аллергологическом центре. С 2-летнего возраста мать стала замечать, что после употребления яиц и продуктов, их содержащих, появляется сыпь на теле, зуд, краснота всего тела, особенно лица. Со временем сыпь стала появляться и при употреблении шоколада, цитрусовых и рыбы. Позже после простудного фактора развился приступ удушья. В дальнейшем ребенка в астматическом состоянии неоднократно госпитализировали в стационар. Повторно удушье развилось после употребления рыбы, а после съеденной вишни появилась крапивница, которая была купирована приемом супрастина.
Аллергологический анамнез отягощен по линии отца (отец, тетя, двоюродный брат страдают бронхиальной астмой); в результате аллергологического обследования определены высокие показатели общего иммуноглобулина Е — 260 МЕ/мл. Определены аллергические антитела в крови (по данным PACT) к домашней пыли +++, перу подушек +++ и пищевым аллергенам: рыбе (хек) +++ и к вишне ++.
Как видно из данного наблюдения, у ребенка пищевая аллергия формировалась с 2-летнего возраста к пищевым аллергенам (яйца, цитрусовые) с проявлениями крапивницы и отека Квинке. Затем при употреблении аллергенного продукта (рыба) развился приступ удушья, т. е. кожные проявления пищевой аллергии трансформировались в более тяжелые респираторные, завершившиеся приступом удушья.
Таблица 12. Клинические проявления пищевой аллергии у больных бронхиальной астмой
Данное наблюдение показывает, что крут пищевых аллергенов расширялся и оказывал астмогенное действие.
Таким образом, аллергенный спектр и клинические проявления пищевой аллергии многообразны. Пищевая аллергия может быть в основе острых состояний, сопряженных с риском для жизни больного. Многоликость пищевой аллергии характеризуется возрастной изменчивостью клинической картины, которая заключается в последовательной смене клинических проявлений с вовлечением в процесс новых аллергенов.
Хутуева С.X., Федосеева В.Н.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
