Показания для госпитализации детей с бронхиальной астмой

В 1997 году в России была принята Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика».

Материалы этого документа неоднократно обсуждались на многочисленных конгрессах, симпозиумах, рабочих совещаниях, и получили дальнейшее развитие в практической и научной деятельности детских пульмонологов и аллергологов. В Союзе педиатров России эксперты в области детской пульмонологии, аллергологии, интенсивной терапии и реанимации обобщили отечественный и международный опыт лечения неотложных состояний при бронхиальной астме у детей и разработали формуляр по оказанию помощи детям с приступом бронхиальной астмы. Управление охраны здоровья матери и ребенка МЗ РФ рассматривает данный вопрос, как один из приоритетных в детской пульмонологии.

В современной терапии бронхиальной астмы у детей широко используется аэрозольная терапия, что связано с возможностью быстрой доставки препаратов в дыхательные пути, высокой местной активностью, уменьшением побочных системных эффектов, неинвазивностью.

Недостатки ингаляционной техники, нередко обусловленные возрастными особенностями, оказывают влияние на дозу, попадающую в легкие, и следовательно, ответную реакцию. В связи с этим в последние годы все более широкое распространение в лечении обострения бронхиальной астмы получает небулайзерная терапия.

Мониторинг функции внешнего дыхания (пиковая скорость выдоха, объем форсированного выдоха за 1 сек) включен сегодня в стандарты ведения детей с бронхиальной астмой старше 5 лет.

Использование пикфлоуметров направлено на совершенствование диагностики обострения. Кроме того пиковая скорость выдоха (ПСВ) представляет важный объективный критерий контроля «за эффективностью лечебных мероприятий.

Принципиально важным является распознавание ранних симптомов обострения бронхиальной астмы, умение тестировать функцию внешнего дыхания с помощью пикфлоуметра, как можно более раннее оказание помощи, и условия для наблюдения за ребенком не менее 1-2 часов.

В последнее время отмечается тенденция к сокращению сроков пребывания больного в стационаре и оказанию квалифицированной помощи на амбулаторном этапе. Для этого необходимы четкие рекомендации и оснащение неотложной и скорой помощи эффективными лекарствами и средствами их доставки, в том числе небулайзерами.

В то же время необходимо помнить, что в лечении больного ребенка должны быть учтены, как особенности течения заболевания, предшествующие обострению, так и самого обострения. Представлены альтернативные варианты терапии, дающие возможность выбора лекарственных препаратов, путей введения. Рекомендации направлены на оказание практической помощи участковым педиатрам, врачам неотложной помощи, врачам стационаров.

Бронхиальная астма у детей — одно из наиболее часто встречающихся хронических заболеваний.

Бронхиальная астма у детей — заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции.

Обострение заболевания может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции.

Приступ бронхиальной астмы — остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель, или сочетание этих симптомов, при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы различной тяжести.

Обострения бронхиальной астмы являются ведущей причиной вызовов неотложной помощи и госпитализации детей.

Показания для госпитализации детей с обострением бронхиальной астмы

1 Тяжелый приступ

2 Неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 часов после начала лечения

3 Длительный (более 1-2 недель) период обострения астмы

4 Невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях

5 Неблагоприятные бытовые условия

6 Территориальная отдаленность от ЛПУ

7 Наличие критериев риска неблагоприятного исхода приступа

Врачебные ошибки в тактике ведения больного с обострением бронхиальной астмы

1 недооценка тяжести течения астмы

2 недооценка тяжести приступа

3 передозировка ингаляционных бета-2-агонистов

4 позднее назначение кортикостероидных препаратов

5 передозировка теофиллина

6 отсутствие или неэффективные схемы плановой терапии кортикостероидами

7 отсутствие письменных инструкций у больного и членов его семьи по действиям и неотложной терапии при приступе

Критерии тяжести приступа бронхиальной астмы

Острые приступы бронхиальной астмы классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов, и ряда функциональных параметров. Тяжесть бронхиальной астмы и тяжесть приступов — разные понятия, хотя, безусловно, степени тяжести имеют положительную корреляцию. При легкой астме встречаются легкие приступы и приступы средней тяжести, при средне-тяжелой и тяжелой — легкие, средней тяжести и тяжелые. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени, приступ расценивается как более тяжелый.

(Visited 16 times, 1 visits today)

Источник

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

В целях дальнейшей оптимизации оказания специализированной медицинской помощи детям с бронхиальной астмой, снижения детской смертности, во исполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 апреля 2012 года N 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» приказываю:

1. Утвердить Алгоритм оказания специализированной медицинской помощи детям с бронхиальной астмой (приложение).

2. Руководителям государственных, ведомственных (по согласованию) медицинских организаций обеспечить оказание специализированной медицинской помощи детям с бронхиальной астмой в соответствии с приложением.

3. Директору ГБУЗ КО КОМИАЦ (Беглов Д.Е.) разместить приказ на официальном сайте департамента охраны здоровья населения Кемеровской области.

4. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника департамента Е.М.Зеленину.

Начальник департамента
В.М.Шан-Син

Приложение. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Приложение
к приказу ДОЗН КО
от 25 января 2017 года N 87

Медицинская помощь детям с астмой осуществляется в соответствии с порядками, стандартами оказания медицинской помощи детям, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) и национальной программой «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», утвержденной Российским респираторным обществом и педиатрическим респираторным обществом.

Оказание медицинской помощи детям с бронхиальной астмой включает:

— диагностику и профилактику заболевания;

— лечение и реабилитацию больных.

Этапы оказания медицинской помощи детям с бронхиальной астмой:

— первичная медико-санитарная помощь;

— скорая медицинская помощь;

— специализированная медицинская помощь,

— высокотехнологичная медицинская помощь.

Условия оказания медицинской помощи детям с бронхиальной астмой:

— амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

— стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Медицинская помощь детям с бронхиальной астмой в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения оказывается на основе взаимодействия врачей первичного звена: врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), фельдшеров.

В амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи), фельдшера выявляют риск развития астмы, направляют больного для подтверждения диагноза к врачу-аллергологу для проведения аллергологического обследования. Ребенок с бронхиальной астмой должен регулярно наблюдаться врачом-педиатром участковым и врачами: аллергологом и пульмонологом.

При обострении астмы врач (фельдшер) скорой медицинской помощи, врач-педиатр участковый, семейный врач определяет степень тяжести обострения бронхиальной астмы и показания для госпитализации.

Таблица 1. Оценка тяжести обострений бронхиальной астмы

Таблица 1

Признак	Легкое	Среднетяжелое	Тяжелое	Крайне тяжелое (астматический статус)
Частота дыхания	Учащенное	Выраженная экспираторная одышка	Резко выраженная экспираторная одышка	Тахипноэ или брадипноэ
Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки	Нерезко выражено	Выражено	Резко выражено	Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание
Свистящее дыхание	Обычно в конце выдоха	Выражено	Резко выражено	«Немое» легкое, отсутствие дыхательных шумов
Пульс	< 100 в минуту (в зависимости от возраста) <*>	< 140 в минуту (в зависимости от возраста) <*>	> 140 в минуту (в зависимости от возраста) <*>	Брадикардия (в зависимости от возраста) <*>
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Положение вынужденное	Отсутствует
Разговорная речь	Сохранена	Ограничена, произносит отдельные фразы	Речь затруднена	Отсутствует
Сфера сознания	Иногда возбуждение	Возбуждение	Возбуждение, испуг дыхательная паника	Заторможенность или спутанность сознания
Пиковая скорость выдоха, % нормы или	> 60 — 70	> 50 — 70	< 50	< 25
Насыщение крови кислородом (SaO2), % в потоке воздуха	> 95	91 — 95	< 90	< 90
PaO2	Нормальные значения	Более 60 мм рт. ст.	Менее 60 мм рт. ст.	Менее 60 мм рт. ст.
Газовый состав артериальной крови (PaCO2), мм рт. ст.	< 42	< 42	> 42	> 42

________________

<*> Примечание:

Нормальная частота дыхания у детей младше 5 лет:

< 60 в мин. для детей от 0 до 2 мес;

< 50 в мин. для детей от 2 до 12 мес;

< 40 в мин. для детей от 1 года до 5 лет.

Частота сердечных сокращений у детей при разной степени тяжести обострения бронхиальной астмы:

— легкое обострение: < 100 в мин.

— среднетяжелое обострение: < 200 в мин. для детей от 0 до 3 лет, < 180 в мин. для детей от 4 до 5 лет.

Таблица 2. Степени контроля бронхиальной астмы

Таблица 2

Характеристики	Контролируемая бронхиальная (все вышеперечисленное)	Частично контролируемая БА (любое проявление)	Неконтролируемая бронхиальная астма
Дневные симптомы	Нет (<= 2 эпизодов в неделю)	Наличие 3 и более признаков частично контролируемой бронхиальной астмы
Ограничение активности	Нет	Любые
Ночные симптомы (пробуждения)	Нет	Любые
Потребность в препаратах, купирующих приступ	Отсутствует (2 и менее раза в неделю)	> 2 раз в неделю
Функция легких (ПСВ или ОФВ1)	Нормальные	< 80% от должного или наилучшего для данного пациента (если такой известен)

Клиническое состояние пациента и показатели ФВД (функции внешнего дыхания) через 1 ч после начала терапии (после 3 ингаляций бронхоспазмолитика) более значимы для решения вопроса о необходимости госпитализации по сравнению с исходным состоянием.

Показания к госпитализации

— Неэффективность лечения в течение 1 ч на догоспитальном этапе, тяжелое обострение бронхиальной астмы, астматический статус.

— Тяжелое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии глюкокортикоидами для приема внутрь.

— Невозможность продолжения плановой терапии дома; неконтролируемое течение бронхиальной астмы.

Более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 ч; плохие социально-бытовые условия.

— Наличие сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний (сахарного диабета, эпилепсии и др.).

— Тяжелые обострения в анамнезе.

— Более 8 ингаляций коротко действующих бета агонистов за последние 24 часа.

— Возраст ребенка до 7 лет.

Показания для перевода в отделение реанимации или палату интенсивной терапии

I. Больные с тяжелым обострением бронхиальной астмы при отсутствии положительного эффекта от начальной терапии в течение 1 — 2-х часов в сочетании с одним из перечисленных параметров:

— учащение ЧДД,

— тахикардия,

— пиковая объемная скорость выдоха (ПС выд.) < 250 л/мин или < 50,0% от должного после применения (-агонистов короткого действия,

— PaO2 < 60 мм рт. ст. или сатурация кислорода (SaO2) < 90,0%.

II. Больные с обострением бронхиальной астмы, угрожающим для жизни (астматический статус):

— спутанность сознания,

— цианоз,

— картина «немого легкого»,

— брадикардия,

— пиковая объемная скорость выдоха (ПСвыд.) < 100 л/мин или < 33,0% от должного после применения -агонистов короткого действия,

— PaO2 < 60 мм рт. ст. или SaO2 < 89,0%,

— астматический статус 3 стадия (гипоксемическая и/или гиперкапническая кома).

Показания для ИВЛ

1. Нарушение сознания.

2. Остановка сердца.

3. Фатальные аритмии сердца.

4. Прогрессирующий ацидоз (pH < 7,15).

5. Прогрессирующая гиперкапния.

6. Рефракторная гипоксемия.

7. Угнетение дыхания.

8. Возбуждение.

9. Выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

Алгоритм действия медицинских работников

Врач (фельдшер) скорой медицинской помощи

1. Оценка тяжести состояния больного.

2. Выбор места лечения.

3. Проведение посиндромной терапии.

4. Транспортировка больного в стационар при необходимости.

Врач-педиатр участковый (фельдшер), врач общей практики (семейный врач), врач-аллерголог, врач-пульмонолог

1. Своевременная постановка диагноза.

2. Определение степени тяжести.

3. Выбор места лечения.

4. Вызов бригады скорой медицинской помощи при наличии клинических признаков приступа бронхиальной астмы.

Обязательные исследования в приступный период:

— пикфлуориметрия;

— определение сатурации кислорода.

Педиатрический стационар (отделение)

1. Подтверждение диагноза.

2. Определение степени тяжести состояния.

3. Выбор места лечения (педиатрическое отделение, отделение реанимации (палата интенсивной терапии).

4. Терапия, направленная на купирование приступа бронхиальной астмы, контроль за лечением и перевод больного в специализированное отделение согласно маршрутизации.

Показания для госпитализации в ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева», ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4», ГБУЗ КО «Кемеровская городская детская клиническая больница N 1»

1. Больные с обострением бронхиальной астмы средней, тяжелой и крайне тяжелой степени.

2. Больные с неконтролируемой или частично контролируемой астмой.

3. С целью проведения дифференциальной диагностики.

Маршрутизация оказания медицинской помощи детям с бронхиальной астмой (стационарная помощь)

Территория	Экстренная помощь	Специализированная помощь
г. Анжеро-Судженск	ГАУЗ КО «Анжеро-Судженская городская больница»	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
г. Белово	ГБУЗ КО «Беловская городская детская больница»	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
Беловский район	ГБУЗ КО «Беловская городская детская больница»	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
г. Березовский	МБУЗ «Центральная городская больница» г. Березовский	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
Ижморский район	ГАУЗ КО «Анжеро-Судженская городская больница»	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
Гурьевский район	ГБУЗ КО «Гурьевская районная больница» ГБУЗ КО «Беловская городская детская больница»	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
г. Калтан	ГБУЗ КО «Осинниковская городская детская больница»	ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»
г. Кемерово	ГБУЗ КО «Кемеровская городская детская клиническая больница N 1»	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева» ГБУЗ КО «Кемеровская городская детская клиническая больница N 1»
Кемеровский район	ГБУЗ КО «Кемеровская городская детская клиническая больница N 1»	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
г. Киселевск	ГБУЗ КО «Киселевская детская больница»	ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»
шт. Красноброд-ский	ГБУЗ КО «Беловская городская детская больница»	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
Крапивинский район	ГБУЗ КО «Крапивинская районная больница» ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинска-Кузнецкого	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
г. Ленинск-Кузнецкий	ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинска-Кузнецкого	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
Ленинск-Кузнецкий район	ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинска-Кузнецкого	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
Мариинский район	ГБУЗ КО «Мариинская городская больница»	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
г. Междуреченск	ГБУЗ КО «Междуреченская городская больница»	ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»
г. Мыски	ГБУЗ КО «Мысковская городская больница»	ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»
г. Новокузнецк	ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»	ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»
Новокузнецкий район	ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»	ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»
г. Осинники	ГБУЗ КО «Осинниковская городская детская больница»	ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»
г. Полысаево	ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинска-Кузнецкого	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
г. Прокопьевск	ГБУЗ КО «Прокопьевская городская детская больница» ГБУЗ КО «Прокопьевская городская больница N 1»	ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»
Прокопьевский район	ГБУЗ КО «Прокопьевская городская детская больница» ГБУЗ КО «Прокопьевская городская больница N 1»	ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»
Промышленновский район	ГБУЗ КО «Промышленновская районная больница»	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
г. Тайга	ГАУЗ КО «Анжеро-Судженская городская больница»	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
Таштагольский район	ГБУЗ КО «Таштагольская районная больница»	ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»
Тисульский район	ГБУЗ КО «Тисульская районная больница»	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
Топкинский район	ГБУЗ КО «Топкинская районная больница»	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
Тяжинский район	ГБУЗ КО «Тяжинская районная больница»	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
Чебулинский район	ГБУЗ КО «Чебулинская районная больница»	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
г. Юрга	ГБУЗ КО «Юргинская районная больница»	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
Юргинский район	ГБУЗ КО «Юргинская районная больница»	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
Яшкинский	ГБУЗ КО «Яшкинская районная больница»	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
Яйский район	ГБУЗ КО «Яйская районная больница» ГАУЗ КО «Анжеро-Судженская городская больница»	ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

Источник