Показания к госпитализации больных бронхиальной астмой

Бронхиальная астма — хроническое заболевание дыхательных путей. Вследствие патологического процесса в органах дыхания под действием неблагоприятных факторов развивается обструкция — сужение просвета бронхов. Приступы удушья в результате спазма бронхов и отека слизистой сопровождаются кашлем, хрипами, бледностью. Заболевание протекает с обострениями, состояние пациента и периодичность приступов зависит от тяжести и формы заболевания. Но нарушение функции дыхания, хотя и менее выраженное, присутствует даже в межприступный период.

Почему нужно обращаться к врачу

Пациенты с диагностированной болезнью должны находиться под постоянным наблюдением специалистов, госпитализация при бронхиальной астме необходима при обострении заболевания, а также при отсутствии эффекта от лечения, проводимого амбулаторно. При отсутствии квалифицированной помощи существует риск развития осложнений, среди которых возможны эмфизема легких, развитие пневмосклероза, ателектазы и даже спонтанного пневмоторакса. В результате гипоксии во время приступов и изменения легочной ткани возможно развитие сердечно-легочной недостаточности, которая, в свою очередь, еще больше осложняет течение бронхиальной астмы. Кроме того, при развитии астматического статуса, при котором приступы удушья практически постоянны, существует риск летального исхода.

Причины бронхиальной астмы

В основе изменений в бронхах — реакция организма, когда в результате попадания аллергена запускается сложная иммунная реакция, вследствие которой нарушается структура и функция бронхов, слизистая отекает, характер бронхиального секрета также изменяется, он приобретает вязкость, труднее отделяется и закупоривает бронхиальный просвет. Человек при этом испытывает трудности с дыханием.

Самыми неблагоприятными факторами, которые способны привести к развитию болезни, считаются аллергены: пыль, частицы насекомых или эпидермиса животных, споры, пыльца растений, определенные лекарства, пища и продукты химического производства.
В основе инфекционно-аллергической формы астмы лежат инфекционные процессы в организме: бронхиты, синуситы, респираторные инфекции и др. Микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности способны взять на себя роль аллергена.
Отягощенная наследственность — риск развития болезни возрастает, если среди близких родственников есть люди с аналогичной проблемой либо страдающие аллергологическим заболеванием.
Переохлаждение, стресс, физическая нагрузка, неблагоприятные погодные условия также отрицательно отражаются на состоянии человека.

Что мы предлагаем — наши услуги

Симптоматическое лечение бронхиальной астмы зависит от тяжести заболевания, а также наличия обострения. Если аллерген идентифицирован, то в период ремиссии рекомендовано проведение специфической гипосенсибилизации, направленной на снижение реакции организма на конкретный аллерген. Кроме того, для предотвращения обострения, а также в том случае, когда аллерген не выявлен, показаны антигистаминные средства, проводится базисная терапия ингаляционными препаратами, рекомендованы иммуннокорригирующие средства и др. — тактика лечения определяется только индивидуально. При приступе усилия направлены на облегчение состояния пациента, с целью восстановления дыхательной функции назначаются бронхорасширяющие препараты, средства для улучшения отхождения мокроты и т.д. Пациент должен находиться под постоянным контролем врача. В некоторых случаях может понадобиться неотложная помощь. Кроме того, важной частью терапии является физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, своевременная санация очагов инфекции.
Диагностика. Для назначения качественной терапии пациент должен пройти детальное обследование. Нашим пациентам доступны все необходимые методы диагностики: рентгенография, спирометрия, пикфлоуметрия, биохимические и иммунологические исследования, а также проведение аллергологических тестов для определения причины бронхиальной астмы.

Почему лучше обратиться к нам

Индивидуальный подход. Для нас нет больных с одинаковой болезнью, для каждого пациента мы подбираем методы лечения строго индивидуально, с учетом формы и течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и имеющихся осложнений. Также при назначении терапии учитывается переносимость пациентом лекарственных препаратов.
Высокое качество лечения. Терапия назначается только после детального обследования, которое можно пройти в клинике в максимально короткие сроки. На основании проведенного обследования будет назначено лечение, в ходе которого используются самые современные и эффективные методы. При лечении мы используем только препараты последнего поколения, эффективность которых подтверждена практикой. В стадии ремиссии возможно амбулаторное лечение или пребывание пациента на дневном стационаре. При развитии приступа пациент в течение нескольких минут будет госпитализирован в клинику с лучшими в своей специализации врачами.
Наши специалисты — врачи высшей категории с многолетним опытом работы, также в коллективе — кандидаты и доктора наук. В лечении пациента задействованы опытные врачи разных специализаций: пульмонологи, аллергологи, отоларингологи, физиотерапевты и др.

Бронхиальная астма — одно из самых сложных заболеваний, которым страдают и взрослые, и дети. Чувствительность к изменению погодных условий, зависимость от стресса или физической нагрузки, наличие аллергенов и другие неблагоприятные факторы способны спровоцировать приступ в любое время. Течение болезни состоит из обострений и ремиссий, но при соблюдении профилактических мер можно добиться длительной ремиссии. Не откладывайте посещение врача, обращайтесь к нам в любое время, не ожидая ухудшения состояния здоровья, и тогда есть шанс свести риск осложнений к минимуму!

Источник

Показаниями для госпитализации больных с бронхиальной астмой служат:

1. Обострение бронхиальной астмы средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа.

2. Тяжелое и жизнеугрожающее обострения бронхиальной астмы.

3. Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным в динамике на амбулаторном этапе.

4. Больные, составляющие группу риска неблагоприятного исхода заболевания. При сборе анамнеза у пациента с обострением бронхиальной астмы необходимо тщательно анализировать наличие факторов, ассоциированных с развитием жизнеугрожающего обострения астмы (группа риска неблагоприятного исхода).

К ним относятся:

1. Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы.

2. Наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу обострения бронхиальной астмы.

3. Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума.

4. Госпитализация или обращение за экстренной медицинской помощью в течение последнего месяца.

5. Более двух госпитализаций в течение последнего года.

6. Более трех обращений за экстренной медицинской помощью за последний год.

7. Использование более 2 баллончиков бета-агонистов короткого действия за последний месяц.

8. Недавнее уменьшение или полное прекращение приема ГКС.

9. Наличие сопутствующих заболеваний (например заболеваний сердечно-сосудистой системы или хроническая обструктивная болезнь легких).

10.

Психологические проблемы (отрицание заболевания).

11. Социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов).

12. Низкая приверженность к терапии. При тяжелом и жизнеугрожающем обострении состояние больного оценивается каждые 15-30 минут.

Мониторирование состояния больного включает:

1. Оценку клинических симптомов

2. Определение ПСВ или ОФВ1

3. Определение Sa кислорода и газового состава артериальной крови при Sa кислорода менее 92%

4. Определение кислотно-основного состояния

5. Определение содержания калия в сыворотке крови

6. ЭКГ

7. Рентгенографию органов грудной клетки (при поступлении).

Начало лечения не следует откладывать из-за лабораторных измерений. Сбор анамнеза и физикальное обследование больного во время обострения имеют важное значение для выбора последующего лечения.

При первичном осмотре больного необходимо:

1. Оценить тяжесть обострения, провести пикфлоуметрию с определением ПСВ.

2. Определить характер проводимой прежде терапии: бронхолитики, глюкокортикоиды и их дозы.

3. Уточнить длительность обострения и его возможные причины, предшествующие госпитализации по поводу бронхиальной астмы, наличие астматических статуств (или ТОБА) в анамнезе.

4. Провести физикальное обследование для оценки тяжести обострения и выявления возможных осложнений (пневмоторакса, пневмомедиастинума, ателектазов и др.).

Обязательна постоянная ингаляция увлажненным кислородом при помощи носовых катетеров или масок Вентури (40-60% Fi кислорода) до сатурации кислорода более 90%. Продолжается или начинается (если до этого пациенту не был назначен) прием системных ГКС.

Показаниями для назначения ГКС при обострении астмы являются:

1. Неэффективность применения бета2-агонистов короткого действия.

2. Среднетяжелые, тяжелые или жизнеугрожающие обострения астмы. 3. Гормонозависимые пациенты.

Можно выделить две рекомендуемые схемы для применения ГКС:

1. Эксперты EPR-2 рекомендуют назначать системные ГКС (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) по 120-180 мг/сутки перорально в три или четыре приема в течение 48 часов, затем 60-80 мг/сутки до тех пор, пока ПСВ не достигнет 70% от должного или индивидуально лучшего показателя, после чего сохраняется 40-60 мг в сутки перорально в один или два приема. Возможно применение гидрокортизона 200 мг внутривенно.

2. Британским торакальным и Канадским обществами рекомендуются другие дозы: 30-60 мг/сутки преднизолона перорально или гидрокортизон 200 мг внутривенно каждые 6 часов. Назначенную суточную дозу препарата сохраняют без снижения в течение 7-14 дней или до исчезновения ночных симптомов бронхиальной астмы, нормализации физической активности, повышения ПСВ до лучших для пациента значений (80% от максимального показателя), после чего следует одномоментная отмена препарата (если пациент не получал до этого системные ГКС в качестве базистной терапии). При этом особо указывается на возможность одномоментной отмены препарата при длительности терапии ГКС 15 дней и менее. В качестве бронхолитической терапии используют комбинацию бета 2-агонистов и холинолитиков, которые вводят через небулайзер или спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 20 минут после последней ингаляции ПСВ более 50% от должного или индивидуально лучшего пациента значения, улучшилось клиническое состояние пациента, то продолжают ингаляции вентолина (возможно в сочетании с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через спейсер каждый час до ПСВ более 60-70% от должного, затем по 2,5 мг каждые 6 часов (4 раза в сутки). Если через 20 минут после последней ингаляции вентолина ПСВ остается менее 50% от должного или индивидуально лучшего для пациента значения, то повторить ингаляции вентолина (возможна комбинация с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через через спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 15-20 минут после последней ингаляции ПСВ сохраняется менее 50% от должного либо наилучшего для больного значения, то больной подлежит госпитализации в отделение реанимации.

Показаниями для перевода больного в отделение реанимации являются:

1. Тяжелое обострение бронхиальной астмы (при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2-3 часов).

Жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы с развитием признаков приближающейся остановки дыхания или потери сознания.

Терапия в отделении реанимации:

1. Кислородотерапия.

2. Введение бета 2-агонистов ингаляционно (каждые 4-6 часов).

3. Глюкокортикостероиды перорально (если больной может глотать) или парентерально.

4. Аминофиллин внутривенно 5-6 мг/кг каждые 10-30 минут (доза снижается, если пациент до поступления принимал препараты теофиллина), в дальнейшем доза уменьшается до 0,6-1,0 мг/кг (720 мг/сут, максимальная суточная доза 2 г.).

5. Возможно введение парентеральных бета-агонистов.

6. При неэффективности проводимой терапии показана респираторная поддержка.

Показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

1. Обязательные — нарушение сознания, остановка сердца, фатальные аритмии сердца.

2. Необязательные — нарастание гиперкапнии и респираторного ацидоза (рН менее 7,15), рефрактерная гипоксемия, угнетение дыхания, возбуждение, выраженное утомление дыхательной мускулатуры. Ввиду высокого числа осложнений и летальности больных с ТОБА на фоне ИВЛ рекомендуется осуществление тактики управляемой гиповентиляции» (пермиссивной гиперкапнии), задачей которой является строгое поддержание конечного экспираторного давления «плато» не выше 30 см вод. ст. несмотря на ухудшение показателей рН и Ра углекислого газа. Начальными параметрами респираторной поддержки должны быть выбор объем-контролируемого режима с дыхательным объемом 6-8 мл/кг, частотой вентиляции 6-10 в 1 мин, инспираторным потоком 80-100 л/мин. При снижении рН менее 7,2 вводят внутривенно бикарбонат.

Критерии перевода из отделения реанимации:

1. Полное купирование астматического статуса (тяжелого или жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы).

2. Уменьшение тяжести обострения бронхиальной астмы (ЧДД менее 25 в минуту, ЧСС менее 110 в минуту, ПСВ более 250 литров в минуту или более 50% от должного значения, Ра кислорода более 70 мм рт.ст. или Sa кислорода более 92%.

Источник

Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы, обратить внимание на:

классическую триаду симптомов: приступообразный кашель (как эквивалент приступа удушья), экспираторную одышку (удлинённый выдох), свистящие хрипы;
положение ортопноэ
«симптомы тревоги»;
сердцебиение;
гипергидроз;
ринит.

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:

продолжительность приступа удушья;
причину, спровоцировавшую обострение: контакт с причинно-значимым аллергеном, неспецифические раздражающие факторы внешней среды (триггеры), инфекционное заболевание;
особенности течения приступа (затруднён вдох или выдох);
отличие настоящего приступа от предыдущих; когда был предыдущий приступ, чем купировался;
давность заболевания БА;
частоту обострений;
препараты, дозировки, кратность и эффективность применения, время последнего приёма препарата. Указать приём бронходилаторов, глюкокортикоидов (ингаляционных, системных).

Собрать аллергологический и соматический анамнезы.

Провести объективное обследование, определить тяжесть течения приступа БА, выраженность бронхиальной обструкции.

Критерии степени тяжести обострения БА:

Лёгкое течение БА: физическая активность сохранена, сознание не изменено, иногда – возбуждение, может говорить целые фразы на одном выдохе, тахипноэ до 22 в минуту, экспираторная одышка, при аускультации свистящие хрипы в конце выдоха, ЧСС не более 100 в минуту, ПСВ более 80 %, артериальная гипертензия.

Приступ БА средней степени тяжести: физическая активность ограничена, возбуждение, может говорить короткие фразы на одном выдохе, тахипноэ до 25 в минуту, выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, при аускультации свистящие хрипы на выдохе и вдохе, ЧСС 100-120 в минуту, ПСВ 50-80 %, артериальная гипертензия.

Тяжёлое течение приступа: физическая активность резко снижена, «дыхательная паника», может говорить только отдельные слова на одном выдохе, тахипноэ более 25 в минуту, резко выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, громкое свистящее дыхание на вдохе и выдохе, ЧСС более 120 в минуту, ПСВ менее 50 %, артериальная гипотензия.

Жизнеугрожающая степень тяжести обострения БА – астматический статус (см. раздел «Бронхиальная астма (БА). Астматический статус»).

Провести пикфлоуметрию, обратить внимание на пиковую скорость выдоха (норма ПСВ = 400-600 мл):

Обострение БА средней тяжести – ПСВ в пределах 100-300 мл.

Тяжёлое обострение БА – ПСВ менее 100 мл.

Регистрировать ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, наличие зон ишемии и некроза миокарда, остро возникшей блокады ножек пучка Гиса; признаки перегрузки правых отделов сердца (P-pulmonale, смещение электрической оси сердца влево) и др.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД (артериальная гипертензия), ЭКГ, пульсоксиметрия (снижение SpO2 указывает на риск развития ОДН), глюкометрия, термометрия.

Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные основной патологии.

Помните! Астматический статус возникает в результате обструкции бронхиального дерева, обусловленного:

бронхоспазмом;
отеком слизистой дыхательных путей;
гиперсекрецией железистого аппарата слизистой с образованием слизистых пробок;
склерозом стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении БА.

При оформлении диагноза, указать:

степень тяжести обострения БА;
осложнения БА: легочные, внелегочные.

Легочные осложнения БА:

Пневмония.
Ателектаз.
Пневмоторакс.
Пневмомедиастинум.
Эмфизема лёгких.
Пневмосклероз.
ОДН (указать степень тяжести).

Внелегочные осложнения БА:

Острое «легочное сердце».
ОСН (отёк лёгких).
Нарушение сердечного ритма.

Продолжать кардиомониторинг и пульсоксиметрию во время транспортировки пациента в профильное отделение ЛПУ.

Исключить:

острую левожелудочковую недостаточность;
другие заболевания легких и их осложнения.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Лечение направить на максимально быстрое купирование приступа удушья:

По возможности исключить контакт с причинно-значимым аллергеном и триггерами.
Предпочтительно использовать ингаляционную терапию через небулайзер.
Обеспечить адекватную оксигенацию, поддерживать SpO2 в пределах 92-95 %.
Использовать бронходилататоры и глюкокортикоиды.

Тактику лечения определить выраженностью обострения БА.

Придать пациенту физиологически выгодное (удобное) положение с приподнятым плечеголовным концом туловища или сидя с упором на руки.

Оксигенотерапия: ч/з лицевую маску / носовые канюли под постоянным потоком кислородно-воздушной смеси 2-4 л/минуту, O2 40-50 %.

Легкое течение приступа БА

Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 минут или
Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

При отсутствии небулайзера

ДАИ Сальбутамол 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беродуал 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беротек 1-2 вдоха (100-200 мкг).

Приступ средней степени тяжести БА

Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 мин., повторить через 20 минут или
Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

При отсутствии небулайзера

ДАИ Сальбутамол 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беродуал 1-2 вдоха (100-200 мкг), или Беротек 1-2 вдоха (100-200 мкг), ч/з 20 минут повторить при необходимости.

Пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут.
Дексаметазон 8 мг в/в или
Преднизолон 60-90 мг в/в (из расчета 1 мг/кг).

Тяжелое течение приступа БА

Дексаметазон 12-16 мг в/в или
Преднизолон 90-150 мг в/в (1,5-2 мг/кг).
Пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут или
Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 мин., повторить через 20 минут или
Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

Дополнительно:

Эуфиллин 2,4 %-10 мл (240 мг) в/в.

Первоначальна доза – 4-6 мг/кг за 10 минут.

Поддерживающая доза 0,6-0,7 мг/кг в час (Эуфиллин 240 мг в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – 500 мл в/в 33-35 капель в минуту).

Транспортировать пациента на носилках с фиксацией в физиологически выгодном (удобном) положении. Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.

Показания для госпитализации:

Тяжёлый приступ БА или АС.
Учащение приступов БА за последнее время.
Наличие тяжёлых осложнений: пневмоторакс, пневмомедиастинум.
ОДН.

Дать рекомендации пациентам, оставленным дома:

Исключить контакт с причинно-значимым аллергеном.
Исключить или максимально ограничить контакт с триггерами.
Оформить активный вызов участкового врача при согласии пациента.
При необходимости ограничить физическую, психоэмоциональную и сенсорную нагрузку, приём ß-адреноблокаторов.
Обучение в «Школе для больных бронхиальной астмой».

Источник