Препараты для вакцинопрофилактики кори

Иммунопрофилактика — единственное научно обоснованное средство, позволившее значительно снизить заболеваемость корью во всем мире, в том числе и в РФ. Достигнутые успехи обусловлены, прежде всего, широким применением живых коревых вакцин (живые коревые вакцины в разных странах созданы на основе различных аттенуированных штаммов вируса кори). Для коревой инфекции значение живых противовирусных вакцин неоспоримо, поскольку они радикально изменили эпидемическую обстановку как в отдельных регионах, так и в глобальном масштабе.

Наибольших успехов в деле полной ликвидации заболеваемости корью достигли страны Северной и Южной Америки. Правильная стратегия и тактика вакцинопрофилактики кори привела в этих странах к тому, что в результате проводимых мероприятий заболеваемость корью почти полностью исчезла.

В последние годы в РФ в вопросах вакцинопрофилактики достигнут существенный положительный эффект. Этот успех связан, прежде всего, с активной иммунизацией детского населения РФ.

Вакцинный штамм Л-16 после его адаптации к культуре фибробластов эмбрионов японских перепелов снизил реактогенность, не изменив при этом антигенной активности. Перспективность живых коревых вакцин из штамма Л-16, приготовленной на культуре фибробластов эмбрионов японских перепелов, позволила приступить в 1970 г. к серийному производству вакцины на этой культуре клеток. Приготовление отечественной живой коревой вакцины из штамма Л-16 на культуре фибробластов эмбрионов японских перепелов отличает ее от всех лицензированных на территории РФ импортных коревых вакцин, производимых на культуре клеток куриных эмбрионов. Использование культуры фибробластов эмбрионов японских перепелов для производства вакцины устраняет риск возникновения анафилактических реакций гиперчувствительности немедленного типа на куриный белок. Кроме того, отечественный субстрат клеток имеет еще одно существенное преимущество: в 1999 г. в докладе Экспертного комитета по биологической стандартизации ВОЗ было указано, что в последнее время в ряде публикаций сообщается об обнаружении ревертазной активности в живых вирусных вакцинах, приготовленных в куриных клетках. Показано, что ревертазная активность обусловлена наличием последовательностей птичьих ретровирусов в куриных клетках, использованных для производства живых вирусных вакцин.

Таким образом, отечественная живая коревая вакцина из штамма Л-16 соответствует всем требованиям ВОЗ, предъявляемым к препаратам такого класса. Отечественная коревая вакцина из штамма Л-16 слабореактогенна, осложнения у привитых развиваются крайне редко. Вакцинальный процесс в основном протекает бессимптомно. Это подтверждается наблюдениями центра иммунопрофилактики Института педиатрии РАМН, куда с 1981 по 1995 г. с диагнозом «поствакцинальные осложнения» были госпитализированы 8 детей. В основном у этих детей выявляли обычные, хотя и более выраженные реакции. В НИИ детских инфекций в течение многих лет были получены аналогичне данные. После прививки живой коревой вакцины из штамма Л-16 местные реакции, как правило, отсутствуют. В редких случаях развиваются незначительная гиперемия кожи и слабовыраженный отек, проходящие через 1-3 суток без лечения. При изучении реактогенных и иммуногенных свойств живой коревой вакцины из штамма Л-16 в наблюдениях на детях в течение последних лет не было выявлено ни одного случая серьезных побочных и аллергических реакций; вакцинальный процесс протекал доброкачественно.

Тем не менее в инструкции по применению отечественной живой коревой вакцины из штамма Л-16 сообщается о возможном возникновении у 2% детей специфических вакцинальных реакций на 5-15-е сутки после иммунизации: повышения температуры (до 38,5 °С), катаральных явлений (кашель, незначительный конъюнктивит, ринит), у ряда привитых (1-2 человека на 100 наблюдений) — необильной бледно-розовой кореподобной сыпи. Осложнения у привитых живой коревой вакциной редки, однако возможны. Прежде всего, это аллергические реакции, судороги, поражения центральной нервной системы, тромбоцитопения, синдром токсического шока и др.

Аналогичные осложнения у привитых описаны и в инструкциях по использованию импортных вакцин (5-15%), лицензированных на территории РФ. У детей с аллергией введение живой коревой вакцины может вызывать вакцинальную реакцию в виде аллергической сыпи, реже — крапивницы, отека Квинке, лимфаденопатии, синдрома геморрагического васкулита. Кроме того, у привитых импортными вакцинами, лицензированными на территории РФ, возрастает риск развития аллергических реакций немедленного типа и на куриный белок, поскольку штаммы вируса кори Шварц (Рувакс, Приорикс) и Эдмонстон (MMR-2) культивируют на культуре клеток куриных эмбрионов. Хотя риск развития аллергических реакций невысок, сбор анамнеза перед применением коревых вакцин перечисленных фирм, по мнению В.К. Таточенко и Н.А. Озерецковского, обязателен.

Развитие температурной реакции (39-40 °С) на прививку у предрасположенных детей может вызвать фебрильные судороги продолжительностью обычно 1-2 мин (однократные или повторные). Прогноз, как правило, благоприятен, остаточных явлений практически не выявляют. Детям с соответствующим анамнезом обычно назначают парацетамол с 5-х суток после прививки. Риск развития судорог у детей, имевших фебрильные судороги в личном, а тем более семейном анамнезе, крайне низок и не может считаться противопоказанием к прививке. Неврологические осложнения после прививки зарегистрированы в единичных случаях (1:1000 000). Частота подострого склерозирующего панэнцефалита у детей, привитых против кори (единицы во всем мире), намного ниже, чем у переболевших этой инфекцией (6:1 000 000-22:1 000 000 заболевших корью). Тромбоцитопения при вакцинации живой коревой вакциной развивается крайне редко. В основном она возникает при использовании ассоциированной тривакцины (корь-паротит-краснуха) и обычно связана с влиянием краснушного компонента.

Широко используемые в мире живые коревые вакцины достаточно иммуногенны. Отечественная коревая вакцина — высокоэффективный препарат. Так, ЖКВ из штамма Л-16 обеспечивает у детей, вакцинированных в возрасте 12 мес, 95% сероконверсию через 1 мес после иммунизации; защитные титры антител сохраняются в течение ряда лет. Только у очень небольшого числа вакцинированных иммунитет может угасать. Ревакцинация живых коревых вакцин в 6 лет обеспечивает дополнительную защиту с сохранением защитных титров антител в течение 8-10 лет, что соответствует всем мировым аналогам. Качество всех коревых вакцин, используемых как в России, так и в развитых странах Европы и Америки, высокое. Однако большинство экспертов ВОЗ [рабочее совещание в Бетесде штата Мэрилэнд, США, организованное Отделом микробиологии и инфекционных болезней Национального института здоровья США] подтвердили необходимость улучшения качества коревой вакцины.

Было отмечено, что:
• на иммуностимулирующие свойства коревой вакцины материнские антитела влиять не должны;
• для повышения эффективности программы элиминации кори предпочтителен неинъекционный путь введения;
• коревая вакцина должна быть термостабильна.

ВОЗ уделяет большое внимание вопросам повышения термостабильности коревой вакцины. Этот вопрос очень важен как для РФ, стран Содружества Независимых Государств, имеющих районы с жарким климатом, так и для стран Азии и Африки с тропическим климатом, где достаточные средства для обеспечения необходимых температурных условий для транспортировки и хранения вакцин отсутствуют.

В этой связи повышение термостабильности живых коревых вакцин крайне важно и связано с использованием эффективных защитных сред (стабилизаторов). Отечественные коревые ди- и моновакцины — термостабильные препараты, что было подтверждено многочисленными исследованиями. В РФ вакцинопрофилактику кори проводят 40 лет. За эти годы привиты более 170 000 000 человек на всех территориях бывшего СССР и спасены от смерти более 30 000 детей. По сравнению с довакцинальным периодом уровень заболеваемости снизился до единичных случаев (27 случаев за 2008 г.). На территории РФ с 2001 г. используют в основном отечественную комбинированную (корь-паротит) вакцину. Актуальность внедрения в детскую практику комбинированной вакцинации очевидна, и связано это прежде всего с тем, что большинство противовирусных и антибактериальных вакцин вводят детям в основном в первые годы жизни. Перегруженность Национального календаря прививок в это время очень ощутима, особенно если учитывать, что маленькие дети часто болеют различными инфекционными заболеваниями. В это время очень желательна одномоментная вакцинация детей против кори, краснухи и ЭП, поскольку она решает сразу несколько проблем.

Известно, что комбинированная вакцинация против кори, ЭП и краснухи не только экономически эффективна, но и иммунологически безопасна. В многочисленных исследованиях, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом, показано, что введение нескольких вакцин не сопровождается угнетением клеточного и гуморального иммунного ответа к какому-либо из антигенов. Это вполне объяснимо с точки зрения клональной теории иммунитета, так как для выработки иммунного ответа требуется ограниченное количество Т- и В-лимфоцитов, которые, взаимодействуя между собой, формируют клон В-клеток, продуцирующих специфические антитела, а также Т-хелперы, стимулирующие В-лимфоциты к пролиферации и дифференцировке в антителопродуцирующие клетки и клетки памяти.

Требования ко всем живым комбинированным ди- и тривакцинам (корь-краснуха-паротит), используемым в мире, очень жесткие. Их производство должно быть обязательно основано на последних достижениях биотехнологии, принципах гарантии качества, соблюдении правил GMP, системе контроля биопрепаратов при лицензировании государственным органом контроля. В настоящее время в мире в основном используют 8 вакцинных штаммов вируса кори. На территории РФ, кроме отечественной ассоциированной паротитно-коревой вакцины, лицензированы и применяются еще 3 другие комбинированные вакцины (корь-краснуха-паротит) производства зарубежных фирм. Совсем недавно была лицензирована тривакцина (корь-краснуха-паротит) производства Индия. В этой тривакцине в качестве коревого компонента использован штамм Эдмонстон-Загреб (не менее 1000 ТЦД50), паротитного — Ленинград-Загреб (не менее 5000 ТЦД50), выращенный на фибробластах куриных эмбрионов, краснушного компонента — Wistar RA 27/3 (не менее 1000 ТЦД50), выращенный на диплоидных клетках человека.

Важный критерий качества и эффективности живых комбинированных вакцин — их иммуногенность. Изучение иммуногенных свойств комбинированных ди- (отечественные) и тривакцин, лицензированных как в нашей стране, так и во всем мире, показало, что иммуногенность коревого и краснушного компонентов составляет около 95%, а паротитного — не ниже 90%. Сочетанная иммунизация на иммуногенности вакцин не сказывается. В настоящее время теория конкуренции антигенов признана несостоятельной. ВОЗ считает, что одномоментное введение ребенку нескольких вакцин в декретированные сроки сокращает инъекционную нагрузку и не мешает формированию полноценного иммунитета. Доказано, что сочетанная иммунизация не сопровождается потенцированием реактогенности и угнетением иммунного ответа на какой-либо из препаратов. Программы вакцинопрофилактики с использованием комбинированных ди- и тривакцин экономически выгодны. Это было доказано исследованиями, проведенными в РФ, Белоруссии, а также в Дании, Финляндии, Норвегии, США, Франции, Исландии, Панаме, Барбадосе, Гвиане, Израиле, на Карибских островах.

Для того чтобы в каждом конкретном случае сделать оптимальный выбор вакцин и дать пациентам обоснованные рекомендации, необходимо не только обладать знаниями о реактогенности и иммуногенности препаратов, но и иметь оперативную информацию об изменениях стратегии и тактики вакцинопрофилактики, о возможных отдаленных последствиях применения того или иного иммуно-биологического препарата или последствиях отказа от его использования и т. д. Современная тактика вакцинопрофилактики, при которой используют различные комбинированные вакцины (в том числе и против кори, ЭП, краснухи, ветряной оспы), реально увеличила число контролируемых с помощью иммунизации инфекций и одновременно привела к резкому уменьшению числа прививок. Это позволило сократить количество визитов к врачу, снизить напряженность Национального календаря прививок и затраты на вакцинацию за счет уменьшения расходов на транспортировку, хранение и введение препаратов (доля этих расходов составляет 90% общей стоимости вакцинации).

Элиминация кори. Успешная реализация программы ВОЗ по ликвидации оспы в мире значительно подняла престиж программы вакцинации. Приобретенный опыт оказался особенно ценным для разработки и осуществления программы ликвидации других инфекций, в том числе и кори. В ходе реализации программы борьбы с оспой в 1974 г. был принят документ, направленный на борьбу с ведущими инфекционными заболеваниями, — «Расширенная программа иммунизации», выполняя которую, все страны мира добились определенных успехов в предупреждении 6 основных инфекционных заболеваний: дифтерии, столбняка, туберкулеза, полиомиелита, коклюша и кори.

Несмотря на то что до сих пор не удалось достичь всех запланированных показателей, «Расширенная программа иммунизации» ВОЗ внесла значительный вклад в снижение заболеваемости и смертности от всех 6 ведущих инфекций, в том числе и от кори, во всех регионах мира. «Программа иммунизации» повлияла прежде всего на предотвращение ассоциированной с корыо смертности, снижение частоты заболевания, прерывание передачи вируса от человека к человеку и индукцию популяционного иммунитета. В 2008 г. благодаря осуществлению «Расширенной программы иммунизации» удалось предотвратить более 1 350 000 случаев смерти от кори в развивающихся странах. На совещании Глобальной консультативной группы «Расширенной программы иммунизации» ВОЗ были разработаны рекомендации по оказанию помощи странам как в борьбе с корью, так и в ее элиминации. Цель, которую ставила в то время «Расширенная программа иммунизации», — снизить к 1995 г. заболеваемость корью на 90%, а смертность — на 95% по сравнению с довакцинальным уровнем. Однако в 1990 г. снижение заболеваемости составило 61%, смертности — 86% по сравнению с тем, что ожидалось. Для достижения же планируемого результата было необходимо, чтобы во всех странах мира охват вакцинацией в 1995 г. составлял не менее 90%. В 1992 г. средний глобальный охват вакцинацией составил всего 76%, а в 21 из 46 африканских стран — менее 60%. В 1994 г. в мире против кори было вакцинировано 78% детей, т. е. циркуляция вируса кори шла достаточно активно. К 1996 г. заболеваемость корью снизилась на 78, а смертность — на 88%.

В 1994 г. Американский регион первым заявил об элиминации кори к 2000 г. Главной задачей этой новаторской стратегии было прекращение циркуляции местных штаммов вируса кори в странах Северной и Южной Америки, что и было успешно осуществлено. В этот же год на 44-й сессии Европейского регионального комитета ВОЗ были поставлены новые цели в борьбе с корью и в странах Европы: снижение заболеваемости менее 1:100 000 населения и ликвидация летальности к 2000 г. Ю.П. Рыкушин считал, что для обоснования стратегии вакцинопрофилактики кори необходимо учитывать неблагоприятные изменения в эпидемиологии, произошедшие в период многолетней практики вакцинации: «повзросление» кори и развитие периодических вспышек. Для ряда стран использование ревакцинации коревой вакциной позволило не только повысить популяционный иммунитет и предотвратить угасание поствакцинального иммунитета, но и прервать циркуляцию вируса кори.

В других странах использовали иную стратегию вакцинопрофилактики — чаще всего массовые кампании «вакцинация вдогонку», кампании «подчистки» и периодические «катамнестические» кампании. Так, например, на Кубе прервали передачу вируса кори путем дополнительной массовой вакцинации, всех детей в возрасте от 9 мес до 14 лет с последующей обычной вакцинацией всех вновь рождающихся детей. Эта стратегия оказалась эффективной не только на Кубе, но и в Аргентине, Чили, Бразилии, Мексике и других странах Карибского бассейна. Несколько позже к этой стратегии присоединились США и Канада. В 1994 г. в Великобритании была проведена ревакцинация всех детей в возрасте 5-16 лет (дивакциной корь-краснуха) с охватом 92%.

Достигнутые успехи позволили в 1997 г. экспертной группе советников европейского региона предложить программу элиминации кори. Первоочередная задача заключается в снижении доли восприимчивых к кори лиц. В связи с этим экспертная группа определила, что она не должна превышать 15% детей 1-4 лет, 10% детей в возрасте 5-10 лет, 5% детей в возрасте 10-14 лет и 5% в каждой когорте взрослых. Эти показатели необходимо было достигнуть к 2005 г. и поддерживать этот уровень восприимчивости до 2007 г., поскольку именно такое соотношение, согласно компьютерному моделированию, достаточно для прекращения передачи кори. В силу очень высокой контагиозности кори (1 больной заражает 17-20 человек) прервать цепочку передачи инфекции среди населения возможно только благодаря созданию более высокого популяционного иммунитета, чем это требуется при других инфекциях.

В этой связи необходимо:
• увеличить охват первой и второй прививками против кори до максимально возможного, но не менее 95%;
• определять группы риска, особенно среди взрослого населения до 35 лет, с целью экстренной вакцинации;
• постоянно повышать качество эпидемиологического надзора на отдельных территориях за счет усиления контроля работы региональными лабораториями;
• наладить в региональных лабораториях тестирование всех подозрительных на корь заболеваний;
• освоить выделение вируса кори от больных и проведение геномного секвенирования новых изолятов вируса кори, циркулирующих на территории РФ, с созданием отечественного банка данных.

Эпидемиологическая ситуация по кори на сегодняшний день очень благоприятна, заболеваемость корью практически не регистрируется (27 случаев за 2008 г.), прервана передача эндемичной кори. Улучшена диагностика кори, все случаи кори верифицируются. Таким образом, можно констатировать, что в РФ происходит успешная реализация национальной программы элиминации кори с сертификацией всех территорий к 2010 г.

Статьи из раздела Вакцина и вакцинация на эту тему:

Коревые вакцины