Пригнічення функції кори надниркових залоз
Зміст
У статті наведено кілька прикладів наслідків застосування гормональних мазей. Вам достатньо прочитати малу частину нижче опублікованої інформації, щоб зрозуміти, яку небезпеку можуть нести безконтрольно використовуються гормональні препарати. Тому не варто передчасно захоплюватися неперевершеною ефективністю засобів, які викликають залежність, і які неможливо безболісно скасувати.
Поширені побічні ефекти
Мазі, що містять стероїдні гормони (синоніми: топічні стероїди, глюкокортикостероїди, місцеві кортикостероїди), використовують для лікування широкого спектру захворювань шкіри. Існування препаратів різної інтенсивності впливу робить лікування запаленої шкіри менш трудомістким і більш ефективним. Але саме ця позитивна сторона гормональних лікарських засобів стала двосічним мечем, що провокує збільшення випадків зловживань мазями, що призводить до серйозних локальних, системним і психологічним побічних ефектів.
Терапія гормональними мазями — невід’ємна частина комплексного лікування різного виду дерматитів, спрямована на позбавлення від гострих і підгострих симптомів захворювань шкіри. Її застосування дозволяє усунути алергію, свербіж, відновити пошкоджений епітелій, позбутися від вторинної інфекції шкіри і навіть забезпечити їй захист від дії пошкоджуючих факторів.
Але в дерматологічній практиці все частіше зустрічаються ситуації, коли люди, використовуючи для лікування шкірної висипки на чутливих ділянках тіла (обличчя, пахви, пахова область) найбільш сильні гормональні мазі, потрапляють на прийом до лікаря з опіками, хворобливими відчуттями і непроходящим сверблячкою.
Побічні ефекти, пов’язані із застосуванням гормональних мазей, поділяють на локальні та системні.
Локальні (вогнищеві) побічні ефекти
Прояви побічних ефектів осередкового типу залежать від інтенсивності ліки та місця його нанесення. Вони можуть виникати у вигляді:
- непроходящего свербежу шкірного покриву;
- оніміння, відчуття повзання мурашок або поколювань (парестезія);
- хронічної вугрової висипки, запалення волосяних фолікулів;
- атрофія шкірного покриву, розм’якшення і набрякання шкіри;
- розширення дрібних кровоносних судин, світлі плями на шкірі;
- надмірне оволосіння по тілу, на місці пушкового волосся виростають термінальні.
Атрофія шкіри
Найпоширенішим побічним ефектом, який може виникнути в результаті лікування будь гормональної маззю, є атрофія шкіри. При цьому незворотні зміни стосуються як верхнього шару шкіри (епідермісу), так і сполучної її частини (дерми).
Вже після 3-7 днів лікування вдається помітити за допомогою мікроскопа процес руйнування верхнього шару шкіри. Він стає тонким із-за зменшення розміру епідермальних клітин, що в свою чергу викликає зниження метаболічної активності в епідермісі.
Після тривалого впливу гормональних мазей відбувається пригнічення функцій клітинних шарів, зернистий шар сильно стоншується, або зовсім зникає, а роговий — стає тоншою.
Повторне використання гормональної мазі в тій же області викликає эпидермальное витончення і зміни сполучної тканини дерми. Все це призводить до прозорої, зморщеною і блискучою шкірі, через яку добре проглядаються вени.
Втрата підтримки сполучної тканини для дермальной судинної мережі обертається еритемою (аномальне почервоніння), телеангиэктазией (стійке розширення дрібних судин) і мікроскопічним крововиливом в шкіру.
Важливо! Атрофія оборотна при грамотній скасування гормональних мазей, але нормалізація може зайняти кілька місяців.
Акневидные висипання та періоральний дерматит
Терапія гормональними мазями (кортикостероїдами) в деяких випадках здатна спровокувати акнеобразные ураження шкіри. Висипання являють собою невеликі і поодинокі (мономорфние) запалені папули та пустули, розташовані переважно на тулубі і кінцівках, рідше на шкірі обличчя.
Протизапальна дія гормонального засобу спочатку пригнічує запальні ураження і еритему, але при його скасування починаються спалахи хвороби.
Стероїдні мазі провокують формування комедонов шляхом підвищення концентрації вільних жирних кислот у поверхневому ліпідному шарі шкіри і збільшення числа бактерій у волосяному каналі.
Тривале використання сильних гормональних мазей також може призвести до периоральному дерматиту. Висипання утворюються навколо рота і являють собою фолікулярні папули і пустули на еритематозний основі (аномально почервонілою шкірі).
Нерідко після лікування гормональних засобом екземи або іншої патології шкіри навколо рота з’являються висипання. У результаті пацієнт починає застосовувати для лікування цієї висипки стероїдну мазь, вважаючи її симптомом екземи або алергією, навіть не підозрюючи, що так про себе дає знати побічний ефект від раніше проведеної терапії. Часто після відміни мазі висипання навколо рота виявляють себе ще сильніше.
Системні побічні ефекти
Після лікування зовнішніми гормональними мазями системні побічні ефекти (зачіпають внутрішні органи і системи) виникають рідше, в основному через лікування чутливої шкіри або запаленої поверхні сильнодіючими засобами. Проявляються вони у вигляді:
- недостатність кори надниркових залоз;
- сповільнення або зупинення росту дитини;
- дрібного крововиливи під шкірою (петехії);
- зниження кісткової маси (остеопороз), перелому кісток;
- помутніння кришталика ока, внутрішньоочного тиску;
- розлади психіки;
- метаболічного синдрому.
Увага! Нераціональне застосування топічних стероїдів обов’язково призведе до розвитку побічних ефектів локального та системного характеру.
Пригнічення функції кори надниркових залоз
Наднирники об’єднані з гіпоталамусом (відділ проміжного мозку, пов’язаний з ЦНС) і гіпофізом (ендокринна залоза розташовується біля основи головного мозку, що відповідає за метаболізм, ріст і розвиток організму).
Разом ці органи утворюють ГГН-вісь (гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова вісь), яка у здоровому стані забезпечує адаптацію організму до стресів, тривог і проблем. Як тільки ГГН-вісь з якої-небудь причини перестає нормально функціонувати, людина впадає в тривалий стресовий стан.
Виявлено, що функціонування надниркових залоз можуть пригнічувати всі мазі на стероїдної основі, для цього достатньо:
- Збільшити дозу помірно потужного стероїду («Цинакорт», «Преднізолон», «Афлодерм»).
- Використання сильних стероїдів («Дермовейт», «Адвантан») в мінімальній кількості.
- Нанесення гормональної мазі на чутливі ділянки тіла (обличчя, шия, пахви, пахова область, особливо у дітей з атопічним дерматитом).
- Використання гормональних мазей під пов’язкою.
- Лікування мазями з високим вмістом гормонів («Фторокорт», «Афлодерм»).
- Застосування гормональних мазей на великих ділянках шкіри.
Підвищеним властивістю пригнічувати функцію надниркових залоз мають мазі: «Бетаметазон» і «Клобетазол». В даному випадку названо найбільш сильні препарати зовнішнього застосування групи глюкокортикоїдів.
Тривале використання або нанесення на великі ділянки шкіри «Клобетазола» стає причиною пригнічення функції кори надниркових залоз.
Застосування Бетаметазону» в кількості що перевищує допустиму норму (більше 50 г/тиждень) знижує рівень кортизолу в плазмі. Після чого у хворих спостерігається низький кров’яний тиск, м’язова втома, відсутність апетиту і гіперпігментація шкіри.
Зверніть увагу! Ризик розвитку зазначених ускладнень підвищується у дітей, особливо якщо мова йде про використання мазі під оклюзійну пов’язку, в якості якої може виступати памперс або звичайна пелюшка.
Немовлята мають високе співвідношення площі поверхні шкіри до об’єму тіла, отже, у них висока вірогідність пригнічення ГГН-осі з-за системної абсорбції глюкокортикостероїдів.
Про правила застосування гормональних мазей у дітей, зокрема при атопічному дерматиті, розповість наступний відеоматеріал:
Зверніть увагу! У дерматологічній практиці також має місце інформація про ятрогенному синдромі Кушинга (симптоми: ожиріння, підвищення артеріального тиску, остеопороз, слабкість м’язів), кризі Аддісона (недостатність кори надниркових залоз), уповільнення росту кісток і летального результату, що виникають внаслідок тривалого застосування глюкокортикоїдів.
Тахіфілаксія
Тахіфілаксія (відсутність реакції на повторне лікування) характеризується зниженням ефективності властивостей гормональних мазей при тривалому лікуванні.
Це відбувається зазвичай у людей хворих на псоріаз, може стосуватися пацієнтів, які не дотримуються призначений дерматологом лікування, або нездатності застосовуваної стероїдної мазі повністю впоратися з хворобою. Скасування гормонального зовнішнього засобу супроводжується спалахом хвороби.
Оскільки тканини шкіри стають менш чутливими, для досягнення потрібного ефекту потрібні все більш сильні препарати, які в свою чергу призводять до більш серйозних наслідків.
Стероїдна залежність і синдром відміни
Відомо, що стероїдна залежність виникає після ненавмисного застосування сильних гормональних мазей. Її прояви найчастіше видно на обличчі.
Пацієнти з стероїдної залежністю мають прищі, розацеа (рожеві вугри), періоральний дерматит або телеангиэктазию (стійке розширення судин). Вони не можуть припинити використовувати мазі побоюючись більш сильного спалаху захворювання.
У дерматології етапи впливу гормональних зовнішніх засобів на шкіру описані наступним чином:
У третьому пункті присутні ознаки синдрому відміни гормональної мазі. Найбільше зло, яке здатне завдати людині психологічну травму і навіть призвести до смерті.
При такому стані вважається нормою аномальне почервоніння шкірного покриву, з дрібними прищиками і гнійниками. Зазвичай, якщо лікування проводилося на обличчі, з’являється сильний біль в області підборіддя і поблизу вух. Крім болю періодично виникає свербіж.
Питання — відповідь
Що таке «ефект відскоку»?
Стан, при якому організм людини перестає правильно реагувати на ліки. Його застосування дає зворотний ефект (виникає спалах захворювання), тобто патологія повертається з більшою силою.
Наскільки важким може бути синдром відміни?
Ступінь тяжкості синдрому відміни залежить від того, наскільки пошкоджена кора надниркових залоз. В легкому випадку, коли гормональні препарати використовувалися короткий час (2-3 тижні), для стану скасування характерні м’язові болі, загальна слабкість, відсутність апетиту.
Якщо гормональні мазі застосовувалися 6 і більше місяців, то синдром відміни проявляється кризою Аддісона. Кора наднирників перестає виробляти кортикостероїди, які штучно поставлялися в організм одночасно з мазями.
У хворого з’являється блювання і судоми, він може загинути від серцево-судинної недостатності, якщо не отримає хоча б мінімальну дозу скасованого ліки.
Після застосування гормональної мазі шкіра стала тонкою, з’явилися зморшки, чи можна щось зробити?
Гормональні креми і мазі не дозволяють шкірі оновлюватися, мало того вона набуває сірий колір. Допомогти шкірі можна використовуючи мазі з жиророзчинними вітамінами, наприклад, «Радевит», у складі цього засобу містяться всі необхідні для шкіри вітаміни в потрібному співвідношенні.
Що запам’ятати:
Источник
Кора надниркових залоз має три шари клітин, або три зони. Зовнішній шар, або клубочкова зона, продукує гормони мінералокортикоїди – альдостерон і дезоксикортикостерон. Основним гормоном є альдостерон. Середній – або пучкова зоно – синтезує переважно глюкокортикоїди (кортизол). Внутрішній шар, або ретикулярно зона, переважно продукує андрогени – дигідроепіандростерон і андростендіон (рис. 6.51).
Гормони кори наднирників – це стероїдні гормони, попередником яких є прогестерон. Синтез гормонів починається з холестеролу, який переважно транспортується кров’ю, проте може утворюватись із ацетату в корі наднирників.
Прегненолон синтезується в мітохондріях, після чого він надходить до ендоплазматичної сітки, де перетворюється на 17-тідроксипрогестерон, який транспортується в мітохондрії, де й утворюється кортизол {рис. 6.52).
Альдостерон і андрогени утворюються ланцюгом подібних ферментних реакцій.
У неспецифічній адаптації при стресових реакціях організму регуляція здійснюється завдяки секреції глюкокортикоїдів – кортизолу, в меншій мірі – мінералокортикоїдів.
РИС. 6.51. Розташування зон кори і мозкової речовини надниркових залоз та їх гормони
Глюкокортикоїди, регуляція їх секреції
Основний глюкокортикоїд – це кортизол. У плазмі крові близько 75 % кортизолу зв’язано з кортикостероїдзв’язуючим глобуліном (КЗГ) – транскортином, 15 % – з альбуміном, до 10 % кортизолу не зв’язано з білками й транспортується в активному стані. Синтез транспортних білків відбувається в печінці. Майже 90 % кортизолу плазми знаходиться в неактивному стані, бо гормон зв’язаний з транспортними білками плазми, інактивація кортизолу відбувається у печінці.
Глюкокортикоїди є гормонами, які дозволяють забезпечити адаптацію організму при дії стресових чинників, щоб відповідно до ситуації підтримати гомеостаз.
Стійкість організму до дії стресових чинників не збільшується після введення глюкокортикоїДів. Основну роль в адаптації до стресової ситуації відіграє активація усієї гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи.
Регуляція секреції кортизолу здійснюється за участю гормону гіпоталамуса кортиколіберину. Кортиколіберин синтезується у паравентрикулярних ядрах гіпоталамуса й надходить з кров’ю через портальні судини до аденогіпофіза, де стимулює утворення й секрецію адренокортикотропіну (АКТГ) кортикотропними клітинами.
АКТГ стимулює стероїдогенез у пучковій та ретикулярній зонах наднирників. Він взаємодіє з мембранними рецепторами клітин кори наднирників і через G^-протеїн активує аденілатциклазу, наслідком чого є утворення внутрішньоклітинного посередника цАМФ. Внутрішньоклітинний посередник цАМФ активує фосфопротеїнкінази, які каталізують утворення прегненолону з холестеролу й здійснюють подальший ланцюг хімічних реакцій синтезу кортизолу.
АКТГ також стимулює синтез ДНК, РНК і білка в корі наднирників, впливає на власні рецептори в аденогіпофізі, збільшуючи їх чутливість. У пучковій зоні кори наднирників під впливом АКТГ утворюється кортизол.
РИС. 6.52. Шляхи утворення глюкокортикоїдів, мінералокортикоїдів та андрогенів корою надниркових залоз. Знак «+» — стимуляція процесу
Регульованим параметром у контурі регуляції є концентрація кортизолу, який шляхом каналу негативного зворотного зв’язку пригнічує секрецію кортиколіберину в гіпоталамусі й АКТГ – в аденогіпофізі (рис. 6.53).
Секреція кортизолу має добовий (циркадний) ритм: його концентрація у плазмі крові досягає максимуму від 5 до 7 години, проте вночі – з 24 до 4 години – вона найменша. Цей ритм синхронізований з іншим циркадним ритмом: «сон – неспання». Циркадний ритм секреції кортизолу порушується під час стресової реакції організму, коли концентрація гормону збільшується.
Стимулюють секрецію кортизолу цитокіни – тканинні гормони, що утворюються у вогнищі запалення, а також фактор некрозу пухлин (ФНП) та інтерлейкіни. Вони збільшують секрецію кортиколіберину в гіпоталамусі, що призводить до зростання секреції АКТГ і відповідно – кортизолу. Таким чином, регуляція секреції кортизолу здійснюється в організмі завдяки таким механізмам:
■ циркадному ритму,
■ стресовій реакції;
■ стимуляції цитокінами;
■ пригнічення секреції викликається кортизолом завдяки каналу негативного зворотного зв’язку.
Призначення екзогенних глюкокортикоїдів як фармакологічних препаратів може призвести до функціональних та морфологічних змін гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи – атрофії кори наднирників. Тривала стресова реакція, наявність вогнища запалення та інші чинники, що стимулюють функцію системи, можуть призвести до гіпертрофії кори наднирників.
Механізм дії глюкокортикоїдів. Кортизол є стероїдним гормоном, який проходить крізь мембрану клітини й взаємодіє з рецепторами цитоплазми. Комплекс
РИС. 6.53. Контур регуляції секреції кортизолу. Знак «+» – стимуляція, знак – гальмування
«гормон – рецептор» мігрує до ядра, де зв’язується з ДНК і підсилює процеси транскрипції мРНК, кодованої геном. На рибосомах транслюється мРНК, що призводить до синтезу білків-ферментів. Рецептори до глюкокортикоїдів є практично у всіх тканинах.
Источник
Хвороба Аддісона
Етіологія. 50-100 років тому – туберкульоз надниркових залоз, у наш час – імунне ураження НЗ.
Патогенез. Недостатня кількість гормонів надниркових залоз призводить до втрати судинного і м’язового тонусів і виснаження нервової системи; значне зниження продукції альдостерону – до втрати натрію і гіперкаліємії, що різко зменшує об’єм позаклітинної рідини і порушує процеси нервово-м’язового збудження. Зниження рівня кортизолу за принципом зворотнього зв’язку сприяє підвищенню активності аденогіпофізу – збільшується секреція адренокортикотропного гормону (АКТГ) в передній частці гіпофізу, а також меланостимулюючого гормону в середній частці гіпофізу. Посилення меланотропної активності стимулює утворення пігменту меланоцитами, що клінічно проявляється гіперпігментацією шкіри та слизових оболонок.
Клініка. Постійна і прогресуюча загальна та м’язова слабкість, яка з часом переходить в адинамію, повільне мовлення, тихий голос, зменшення маси тіла.
Гіперпігментація шкіри і слизових оболонок, особливо на тих ділянках, які зазнають тертя, і слизових оболонок губ, щік, ясен. Гіперпігментація різної форми, коричневого або сірого (аспідного) кольору. Артеріальна гіпотонія. Нудота, блювання, анорексія, діарея. Гіпоглікемія. НіктуріяЗниження пам’яті, уваги, депресія. Підвищення еозинофілів у крові. Підвищена потреба в кухонній солі.
Знижений рівень кортизолу в крові та екскреції 17-оксикортикостероїдів із сечею, підвищення рівня АКТГ у крові.
Діагноз. Базується на оцінці клінічної симптоматики, особливо при зміні кольору шкіри і слизових оболонок на темно-коричневу та підвищеній потребі в солі. Визначення зниженого рівня гормонів (альдостерону, кортизолу) в крові та сечі. Візуалізація зменшених і деформованих надниркових залоз за допомогою комп’ютерної томографії, ангіографії, радіонуклідного сканування.
Зміни слизової оболонки ротової порожнини. Відкладення темного пігменту під слизовою оболонкою язика і губ. За підозри на хворобу Аддісона хворого треба терміново направити в ендокринологічне відділення.
Принципи лікування. Замісна терапія глюко- і мінералокортикоїдними гормонами.
Гостра недостатність кори надниркових залоз
Є небезпечним для життя клінічним синдромом, що зумовлений швидким зменшенням або припиненням секреції гормонів у корі надниркових залоз. Це може бути наслідком тромбозу чи емболії первинно неушкоджених надниркових залоз (синдром Уотерхауса – Фрідеріксена) на тлі менінгококової, пневмококової чи стрептококової бактеріємії, поліомієліту, грипу, пологової травми тощо. Крім того, така недостатність може ускладнювати перебіг тяжких захворювань гіпоталамо-гіпофізарної системи, що супроводжуються дефіцитом кортикотропіну (стан після хірургічного чи променевого лікування акромегалії та хвороби Іценка – Кушінга), а також виникати у осіб похилого віку і хворих, які давно вживають глюкокортикоїди за тими чи іншими медичними показаннями.
Клінічно проявляється різкою адинамією, судинним колапсом, болем у животі, що супроводжується нудотою, блюванням і проносом, виникненням епілептичних судом, галюцинаціями, запамороченням, втратою свідомості. Вказані прояви можуть розвиватися упродовж кількох годин чи 1-2 діб і призвести до летального кінця. Хворі з гострою наднирковою недостатністю у разі виникнення колапсу і/або втрати свідомості потребують невідкладної медичної допомоги, що включає внутрішньовенне струминне введення 100-150 мг гідрокортизону сукцинату натрію (але не суспензії гідрокортизону!) або преднізолону в дозі 2-5 мг/кг маси тіла пацієнта, інфузійну терапію ізотонічними розчинами для боротьби з дегідратацією і колапсом, наступну госпіталізацію до відділення інтенсивної терапії.
Стоматологічні аспекти гіпофункції наднирників
Місцева анестезія є методом вибору. Оперативні втручання слід проводити під прикриттям глюкокортикоїдів, щоб уникнути гіпоадреналової коми (колапсу). Виконання наркозу можливе тільки за участі висококваліфікованого анестезіолога.
Источник
