Приступ бронхиальной астмы в стоматологии

Для современной стоматологической практики проблема неотложных состояний у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, особенно актуальна. Это связано с особенностью стоматологического приема больных.

Во-первых, это массовый вид специализированной помощи, которая нередко оказывается на фоне сопутствующей патологии. Кроме этого, челюстно-лицевая область является мощной рефлексогенной зоной, и требуется адекватное анестезиологическое обеспечение, что не всегда достигается. Поэтому у пациентов наблюдается страх перед стоматологическим вмешательством, что повышает чувствительность к боли. Возникают изменения в нервной и в гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системах, которые проявляются побочными реакциями. Во-вторых, возможности обследования больного с целью выявления нарушений жизненно важных органов ограничены, и времени на них, как правило, нет. В-третьих, стоматологические вмешательства по неотложным показаниям проводятся у многих больных в период максимального психоэмоционального напряжения, обуславливая снижение порога восприятия раздражений, и, естественно, повышение до патологического уровня стресс-реакции организма. А она, как известно, сильнейшей медиатор, а при некоторых видах бронхиальной астмы и причина обострения. В-четвертых, на сегодняшний день в арсенале современной стоматологии огромное количество потенциальных аллергенов и триггеров, которые могут стать причиной развития приступа удушья. Это и множество лечебных средств, используемых в терапевтической практике, зубопротезные материалы, применяемые стоматологами-ортопедами и др. И большая часть этих веществ имеет ярко выраженные антигенные свойства. В-пятых, асфиктический синдром может спровоцировать загрязненность парами сильнопахнущих веществ стоматологического кабинета, с наиболее частым отсутствием вытяжных систем и воздухоочистителей при этом, а также низкая температура воздуха кабинетов хирургического профиля.

Практическое руководство для врача-стоматолога

Если ваш пациент страдает данным видом заболевания, первое, что вы должны сделать – это отправить на консультацию к врачу-аллергологу с целью коррекции состояния и уточнения объема противопоказаний. Оценив его состояние как удовлетворительное, уточните, какими противоастматическими препаратами на данный момент пользуется пациент и в какой дозировке. Уточните, каким бронходилататором пользуется пациент, владеет ли он правильной техникой ингаляций. Вобщем, соберите полный анамнез.

Собрав анамнез и определив пациента в группу риска, проведите ему в ОБЯЗАТЕЛЬНОМ порядке премедикацию перед лечением, пусть это даже и отсрочит дату стоматологического вмешательства. Вероятнее всего, подробную информацию о премедикации пациент получит у аллерголога, если же нет, назначьте пациенту антигистаминные препараты 2 поколения: Ксезал 5 мг, Зиртек 10 мг или Кестин 10 мг за 5 дней до стоматологического вмешательства, в день приема, в течение 5 дней после, по стандартной схеме, перорально, по 1 таблетке 1 раз в день, вне зависимости от приема пищи. Обязательна за 30 мин. до стоматологических манипуляций, превентивная ингаляция бронхорасширяющим средством, привычным для пациента, желательно короткого времени действия, такие как Саламол, Вентолин, Беротек или др. группы сальбутамола или фенотерола. Больным же бронхиальной астмой необходимо постоянно иметь при себе лекарства для профилактики и снятия приступа болезни.

Острый приступ удушья. Что делать?

Чаще всего приступ начинается с появления чувства давления в груди, зуда в области грудины и подбородочной области, реже – с головной боли и позывов на мочеиспускание. Приступ может начинаться предвестником – обильное выделение водянистого секрета из носа, чиханье, приступообразный кашель и т.п. Приступ астмы характеризуется коротким вдохом и удлиненным выдохом, сопровождающимся слышными на расстоянии хрипами, вызываемыми вибрацией воздуха, с силой проходящего через суженные дыхательные пути. Дыхание может быть настолько ограничено, что это вызывает страх невозможности выдохнуть. Речь почти невозможна, больной задыхается, «ловит воздух ртом», становится беспокойным. Из-за затруднения выдоха, пациент принимает вынужденное положение, сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени. Лицо бледное, с цианотичным оттенком, покрыто холодным потом, губы приобретают синюшный цвет. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха, в дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Пульс учащен, слабого наполнения. Приступ, как правило, заканчивается отделением вязкой, густой мокроты. Приступ удушья может перейти в астматический статус, трудно поддающийся противоастматическим мероприятиям, который может закончиться комой и даже смертью больного.

Что же делать обычному врачу-стоматологу в такой ситуации!

Стоматолог, во-первых, должен помнить, что он врач, и не поддаваться панике. Это первостепенно.

Если вы столкнулись с приступом астмы, то, прежде всего, обеспечьте приток свежего воздуха в помещение. Помогите человеку принять положение, облегчающее его состояние (сидя, с опорой на руки), исключите или уменьшите контакт с аллергеном. Не помешает по возможности глоток тёплой воды, действующий как успокаивающее и лёгкое противоспазмолитическое средство.

Селективные b2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) обеспечивают наиболее быстрое и выраженное расширение бронхов при минимальных побочных эффектах. Начальное лечение предусматривает подачу одной ингаляционной дозы каждые 20 минут в течение одного часа. Эффект при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов развивается через 5–10 минут, длительность действия составляет 4–6 часов..

Приступ удушья (бронхиальная астма) на стоматологическом приеме. Сохраняйте информацию на стенку!

В практике врача-стоматолога одним из самых опасных неотложных состояний является приступ бронхиолоспазма, который наиболее часто встречается у лиц, страдающих бронхиальной астмой.
Термином «астма» обычно обозначаются состояния, характеризующиеся нарушением бронхиальной проходимости пароксизмального типа.
Бронхиальная астма (БА) — самостоятельная нозологическая единица, представляющая собой аллергическое заболевание, основным (обязательным) признаком которого являются приступы удушья, вызываемые бронхиолоспазмом, гиперсекрецией и отеком слизистой оболочки бронхов.

________________________________________________
Внимание, уважаемые коллеги!
????18-19-20 сентября 2019 г. в Академии АИСт состоится авторский курс профессора Игоря Шугайлова
«Обезболивание в стоматологии и оказание неотложной помощи при общесоматических осложнениях
«.
Стоимость обучения по акции — 15000 руб.

Регистрация и подробности курса на сайте — https://academia-aist.ru/obezbolivanie_neotlozhnaya_p..
7 (495)125 19 88 | 8 (800) 775 22 53
________________________________________________
В классификацию бронхиальной астмы включено представление о предастматическом состоянии (предастме). Этим термином обозначают состояния или заболевания, при которых у больных имеются вазомоторные расстройства и воспалительные поражения дыхательных путей (чаще бронхит), острая или хроническая пневмония с Элементами бронхиолоспазма и явлениями аллергии, но еще нет выраженных приступов удушья, характерных для астмы. Понятие о предастматическом состоянии введено с целью обратить внимание лечащего врача-стоматолога на возможность развития астматического приступа улиц с указанными изменениями органов дыхания.

Выделяют две формы бронхиальной астмы:
1) инфекционно-аллергическую, или эндогенную (по новой классификации), возникающую на фоне воспалительных заболеваний органов дыхания, и
2) неинфекционно-аллергическую, или экзогенную, развивающуюся у лиц с повышенной чувствительностью к аллергенам неинфекционного происхождения.

Этиология.
Этиологическим фактором, приводящим к развитию эндогенной БА, является бактериальная флора, вызывающая и поддерживающая течение заболеваний
дыхательной системы (бронхит, острая и хроническая пневмония). Источником специфических бактериальных аллергенов служат не только нейссерии, клебсиеллы и стафилококки, колонизирующие бронхиальное дерево и выделяемые из бронхиального секрета, но даже относительно малопатогенная и флора слизистой носа, зева и придаточных пазух (стафилококки, дифтероиды, стрептококки).
Причиной экзогенной БА является группа астмогенных аллергенов: энтеральных (пищевые, лекарственные), парентеральных (лекарственные, яд пчел и ос при укусах) и ингаляционных (домашняя и книжная пыль, перо подушек, эпидермис животных и человека, лекарства, споры грибов, пыльца растений, насекомые, сухой корм для рыбок, химические и пищевые продукты). Чаще всего (80%) в этом «повинны» ингаляционные аллергены.
Особое значение в условиях стоматологического приема приобретает лекарственная аллергия. Наиболее частыми лекарственными аллергенами являются антибиотики (особенно из группы пенициллинов), местно-обезболивающие средства (эфирные анестетики — новокаин, консерванты — бактериостатик метилпарабен, стабилизаторы — актиоксидант бисульфит натрия) ненаркотические анальгетики (производные пиразолона — анальгин, амидопирин), нестероидные противовоспалительные препараты
(производное салициловой кислоты — аспирин).
Реже вызывают непереносимость стрептомицин, йодиды и витамины. Повышенного внимания требуют пациенты с аллергией на летучие вещества, поступающие Ингаляционным путем. В стоматологическом кабинете таковыми могут быть пары спирта, эфира, летучих масел (гвоздичного), мономеров различных композиционных материалов.

Патогенез.
Экзогенная форма БА представляет собой один из вариантов общей химэргической реакции с циркулирующими агрессивными кожно-сенсибилизирующими антителами — реагинами. Патогенез ее можно разделить на 3 стадии:
1) иммунологическая — соединение аллергена с антителом на клетках шокового органа (бронхиального дерева) и повреждение последнего комплексом аллерген антитело;
2) патохимическая — освобождение или образование ряда биологически активных веществ (ацетилхолин, брадикинин, гистамин и др.) в результате повреждения клеток Комплексом аллерген-антитело;
3) патофизиологическая — бронхиолоспазм, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция бронхиальных желез, вызываемые биологически активными веществами. Следует отметить, что гистамин в генезе бронхиальной астмы играет очень незначительную роль, что косвенно подтверждается неэффективностью различных антигистаминных препаратов.
Теория аллергического патогенеза БА не исключает участия неврогенных и эндокринных механизмов в качестве вторичных факторов. Среди неврогенных
механизмов придается значение частичной блокаде бета-адренергических рецепторов. Таким образом, патогенетическая основа экзогенной БА, представленная Типичными чертами гуморальной аллергии с циркулирующими антителами (реагинами), обусловливает типичную клиническую картину: внезапные приступы удушья, которые обычно легко купируются бронхолитическими средствами. Для этой формы типична морфологическая обратимость, характерная для аллергических реакций химэргического типа (позднее развитие осложнений, нормальные показатели внешнего дыхания вне приступа удушья).
Патогенез эндогенной формы БА иной. Для бактериальных аллергенов более типичны китэргические реакции (клеточный тип аллергической реакции). У данного контингента больных происходит постоянная сенсибилизация организма из какого либо очага инфекции (хронический бронхит, синусит, тонзиллит) бактериями, их токсинами, продуктами распада собственных тканей.
Вследствие этого формируется первоначальное звено патогенеза. Однако специфическая диагностика показала участие и химэргических аллергических реакций с циркулирующими антителами.

Общая схема развития китэргической реакции, в том числе и при эндогенной форме БА, может быть представлена тремя основными стадиями:
1) адсорбция и фиксация бактериальных аллергенов В ткани, а затем диффузия их в окружающую соединительную ткань с кровеносными капиллярами;
2) инфильтрация места фиксации аллергена лимфоцитарными клетками из окружающих кровеносных сосудов;
3) размножение и метаплазия лимфогистиоцитарных элементов в фибробласты.
У больных эндогенной формой БА тяжелого течения, сопровождающейся хронической пневмонией с частыми обострениями, обнаружены аутоагрессивные противолегочные антитела. Наличие таких антител может указывать на системный характер поражения соединительной ткани — коллагеноз (легочный вариант).
Приступы удушья при экзогенной БА начинаются и оканчиваются достаточно отчетливо, причем ведущей причиной их является бронхиолоспазм, в то время как гиперсекреция бронхиальных желез и обтурация бронхиол и бронхов выражена слабо.
Напротив, приступы удушья при эндогенной форме БА начинаются исподволь, «смазанно», и в клинической картине преобладают гиперсекреция бронхиальных желез, а также выраженная обструкция бронхов.

Лечение.
Лечение обычно складывается из планового и неотложного, направленного на купирование приступа бронхиальной астмы. Однако в условиях стоматологического кабинета задачей врача является не только купирование, но и предупреждение приступа удушья. Проводимые мероприятия должны быть индивидуальными,
комплексными и преемственными. Индивидуальный подход подразумевает выяснение препаратов, применяемых пациентом ранее для купирования приступов и реакции пациента на них.
Комплексный подход означает включение основных групп лекарственных средств и лечебных мероприятий, направленных на различные звенья патогенеза бронхиальной астмы:
— бронхолитическая терапия;
— гипосенсибилизирующая терапия;
— нормализация функций нервной системы;
— симптоматическая терапия.

Усадить пациента в стоматологическом кресле вертикально! Легкий приступ может быть купирован ингаляцией сальбутамола (1-2дозы).

Приступ средней тяжести лучше купировать подкожной инъекцией 0,3-0,5 мл 0,1%р-ра адреналина или в/в введением 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина, разведенного на
40% р-реглюкозы (10 мл).

Лечение при тяжелом приступе удушья следует начинать с подкожной или в/м инъекции 0.1% р-ра адреналина (0,3-1 мл). Одновременно в/в 10 мл 2,4% р-ра
эуфиллина и 10 мл 40% р-ра глюкозы в сочетании с ингаляцией сальбутамола, кислорода. При отсутствии эффекта мероприятия повторяют.

Больным, принимающим Глюкокортикоиды, при тяжелом приступе необходимо ввести 30-120 мг преднизолона.

Существенно повышает эффективность проводимых лечебных мероприятий применение небулайзера (от лат. Nebula — облако, туман), обеспечивающего необходимую дисперсию препаратов (величина частиц составляет 1 микрон) и способствующего их доставке вплоть до нижних отделов лёгких.

У больных с выраженной коронарной недостаточностью и высоким артериальным давлением приступ бронхиальной астмы сразу начинают купировать в/в Вливанием 2,4% р-ра эуфиллина с глюкозой в сочетании с приемом нитроглицерина.

После купирования приступа, если врач и больной сочтут это возможным, продолжают лечение. При некупирующемся приступе, повторных приступах и угрозе развития астматического статуса следует срочно обратиться за специализированной помощью.

Профилактика.
Тщательный сбор анамнеза с внимательным выяснением причин, вызывающих приступ, использование бронходилататора в аэрозоле (сальбутамол; обычно две дозы; см. правила применения в инструкции), консультация с лечащим врачом, исключение психо-эмоциональных факторов при осуществлении вмешательства, включение в состав премедикации Диазепама. (Автор — Игорь Шугайлов).

О курсе «Обезболивание в стоматологии и оказание неотложной помощи при общесоматических осложнениях
«- https://academia-aist.ru/obezbolivanie_neotlozhnaya_p..

#ИгорьШугйлов #Шугайлов #АкадемияАИСт #неотложныесостояния #неотложнаяпомощь #обучениестоматологов