Профессор воробьев об астме

— Павел Андреевич,  как вы узнали о том, что больше не работаете в МГМУ имени Сеченова?

— Четвертого августа мне позвонили из отдела кадров нашего 1-го меда (ныне — Первый МГМУ имени И.М. Сеченова. — ред.) и сообщили, что я там теперь не работаю. В последнее время мой договор продлевался на год, в этом году — на три месяца — без объяснения причин. Никаких претензий мне никто не предъявлял. Конфликтов с руководством у нас не было. Есть, я знаю, неудовлетворенность моей гражданской позицией, моим профессиональным отношением к происходящему в здравоохранении, но это же не конфликт. Я считаю, что мои права грубо попраны. И по-человечески и по закону.

— Вы не раз критиковали ход реформы здравоохранения в России, получается, теперь вы ощутили это на себе?

— Причем уже второй раз. Первый раз мою кафедру выгнали из 7-й скоропомощной больницы, крупнейшей в городе. Она была сокращена, часть ее была закрыта. Это было в 2014 году. В университете имени Сеченова последние 18 лет я заведовал кафедрой гематологии и гериатрии, а больница была нашей клинической базой, в институте своих коек мало. Кое-как пристроились, конечно, но 34 года в больнице — это целая врачебная жизнь.

— Вы говорили не раз, что реформа здравоохранения — это по сути уничтожение нашей медицины. Сейчас ваша позиция только укрепилась?

— Все так и есть. За последние несколько месяцев в России уволилось 10 процентов младшего и среднего медицинского персонала. Вдумайтесь в цифру — это 40-50 тысяч человек! Они просто сбежали. Это продолжается уже несколько лет. Последние цифры говорят о том, что эта «реформа» не прекращается. Люди уходят сами. Низкие зарплаты, колоссальные нагрузки. Зарплата медсестры в стране сейчас 5-7 тысяч рублей. Люди берут 2,5 ставки, чтобы заработать хотя бы 15-16 тысяч. Теперь в больницах, похоже, обслуживать пациентов будут за деньги. Может быть, им самим придется нанимать сиделок. Кто-то же должен менять белье, памперсы, делать перевязки…

— В ходе реформы убрали медсестер и в поликлиниках, решив, что врач справится с оформлением записей сам. Как это сказалось на работе поликлиник?

— Сделали это как раз потому, что медсестер просто не хватает. Решили изобразить реформаторскую деятельность, убрав функцию медсестры совсем. Это неправильно. Во всем мире, наоборот, на одного врача работает три-четыре медсестры. Медсестра оформляет все записи, документы. По мировым стандартам, врач уделяет пациенту минут пять, а уже все остальное делает медсестра. Теперь у нас врач сидит и оформляет записи и в карте, и в компьютере… А ведь от этой работы доктора можно вообще избавить, например, с помощью диктофонных записей, которые расшифровывают call-центры. Во всем мире такая практика существует десятки лет, только мы не можем никак понять, как все обустроить.

— Наши поликлиники перешли на новый стандарт работы — это улучшило качество обслуживания пациентов?

— Да, сейчас наши поликлиники уже работают по новой «реформаторской» модели, но это не привело к улучшению оказания помощи. Количество бумажной работы не уменьшилось, записаться на прием не всегда легко, а электронная запись тоже не всем пациентам удобна и доступна. За последнее время были даже случаи, когда люди умирали в очереди в регистратуру.

Это формализованные игры чиновников, которые не имеют отношения к реформе здравоохранения. Они улучшают не эффективность обслуживания населения, а эффективность расходования средств. Медицина должна быть платной, кто не может платить, тот пусть болеет и умирает сам. А кто не хочет так работать, может идти в бизнес, — мы слышим и такие советы.

— Власти говорили о том, что в ходе реформы зарплаты врачей вырастут и что они уже составляют до 80 тысяч рублей…

— Зарплаты врачей растут — за счет того, что их увольняют. Ушло 2 врача, третьему повысили зарплату. Но он же не будет работать за троих. Врачи уже давно работают на пределе своих сил.

— С какой целью в таком случае идет у нас эта оптимизация здравоохранения?

— Это реформа по экономии средств. «Денег нет, но вы держитесь». Вот, к примеру, недавно была опубликована статистика по заболеванию воспалением легких на дому. Смертность в городе увеличилась на 30 процентов. Это же фантастика! От воспаления легких вообще не должны умирать, банальная домашняя пневмония, есть разные антибиотики…

Я это объясняю только плохой организацией медицинской помощи. Сейчас не госпитализируют вовремя таких больных. Например, есть новые ограничения. Без высокой температуры при воспалении легких не положат в больницу. А ведь у пожилых людей при этом заболевании обычно не бывает высокой температуры. В итоге люди приезжают в больницу уже в реанимацию.

— В чем изменились правила работы скорой помощи?

— Изменились правила работы и скорой помощи, и плановой помощи, и правила госпитализации. Теперь нельзя положить человека на обследование. Все обследование проходит амбулаторно. Но на практике это нереально, недоступно для населения. Поликлиника в одном месте, обследование делать нужно ехать на другой конец города. И все время требуют денег за то, чтобы делать быстро. Скажем, МРТ и КТ, то, что нужно делать срочно при определении опухолей, часто назначают через несколько месяцев — очередь. Хотите сделать быстро — платите деньги. Потому что одна из задач здравоохранения теперь — зарабатывание денег. А сделать это можно, только обирая больных.

«Скорая» теперь не увозит пациентов в больницу без явной угрозы жизни. А то, что угроза жизни может наступить через несколько минут после их отъезда, уже никого не волнует. Вызовы передаются на «неотложку», которая может приехать и через сутки.

— Что происходит в регионах?

В регионах все то же самое, помноженное на удаленность территорий. Там подчас и вовсе нет теперь «скорой помощи». Количество ФАПов (фельдшерско-акушерский пункт) в регионах в 2 раза больше, чем количество фельдшеров. Там некому работать. Но при этом в маленьких населенных пунктах вообще убирают медицинские учреждения. Хочешь лечиться — отправляйся в ближайший город, на посещение поликлиники уходит двое суток!

— Вы как-то говорили, что наша реформа идет по американской модели здравоохранения. Это так?

— Практически да, только мы опаздываем. Обама уже поворачивает американское здравоохранение на наши, еще советские принципы. Да и многие европейские страны тоже уже оценили удобство и качество нашей системы здравоохранения. А мы, наоборот, зачем-то от нее отказываемся. Та самая «английская модель» — это советская модель, она просто была приспособлена под жизнь Англии. Основные принципы — это первичное звено здравоохранения, доступное для всех, разделение на оказание помощи на двух уровнях — первичная ступень и вторичная. Но основной упор делается на первичное звено, там врачи и медсестры общей практики.

— А как вы оцениваете изменение системы медицинского страхования у нас?

— Вот это как раз чистое воровство денег. По самым скромным подсчетам, 10 процентов от наших страховок уходит не на лечение, не на больных, а на обслуживание системы. А самое важное — что это не имеет никакого отношения к повышению качества, эффективности и так далее.

И, кстати, никаких изменений в ОМС на самом деле за последние годы не произошло. Многие принципы были заложены в систему в начале 90-х годов. У нас никто не читает законы: например, право пациента перейти из одной поликлиники в другую — это вообще не новшество, это уже было с 1993 года, но не работало, людям просто не говорили о такой возможности, а сами мы свои права не стремимся знать.

— Профсоюзы работников здравоохранения как-то реагируют на ситуацию? И могут ли они ее изменить?

— Официальный медицинский профсоюз ничего не делает. Есть независимый профсоюз «Действие», который что-то пытается делать, но испытывает постоянные гонения. Сам я не верю ни в партии, ни в профсоюзы.

— Одно время врачи были довольно активны, выходили на митинги. Почему сейчас нет такой активности?

— Да, люди митинговали. Но ведь ничего не произошло. Всех обманули. Все обещания властей оказались пшиком. Кому-то сунули подачку деньгами, кому-то нет. У врачей опустились руки.

— Одно время наши власти говорили, что реформа здравоохранения идет с ошибками…

— Это были пустые высказывания. Уверен, что за ними не стояло никаких конкретных планов по развороту реформы, по каким-то корректировкам. Все идет так же, как шло, критику на местах просто не слышат, а критикующих — преследуют.

Редакция портала ПРАВМИР обратилась за комментариями в Первый МГМУ им. И. М. Сеченова и Министерство здравоохранения РФ. Комментарии от университета мы все еще ждем, а пока приводим ответы Минздрава на наши вопросы.

Действительно ли за последние месяцы из сферы здравоохранения уволилось 10% младшего и среднего персонала, что составляет 40-50 тысяч человек? Почему это произошло?

По данным Росстата, в 2016 году (1 квартал) численность среднего медперсонала в региональных и муниципальных медицинских организациях уменьшилась  по сравнению с аналогичным периодом 2015 года (1 квартал) на 11 755 чел.(- 0,9%), а в сравнении со всем 2015 годом – на 8 687 чел.(- 0,7%).

Однако темп убыли численности средних медицинских работников в 2015 г. снизился практически в 2 раза по сравнению с 2014 г. (1,6% против 2,8%).

Укомплектованность должностей средних медицинских работников в целом в медицинских организациях в 2015 г. выросла до 91,7 % (91,5 % в 2014 г). Аналогичная тенденция отмечена и с укомплектованностью штатных  должностей медицинских сестер, которая в целом составила в 2015 г.  92,1 % (91,8 % в 2014 г.).

Снижение численности младшего медицинского персонала происходит на фоне роста числа работников медицинских организаций других категорий. Эта тенденция обусловлена перераспределением части трудовых функций на иной персонал в случае, если работа не предполагает непосредственного участия в медицинской деятельности и не требует наличия определенных знаний и умений.

Действительно ли зарплаты врачей растут от того, что их увольняют и оставшимся докторам приходится закрывать 2-3 ставки? Какова средняя зарплата врача и ее перспективы? 

Коэффициент совместительства в Российской Федерации у средних медработников остается стабильным  на уровне 1,3, что не подтверждает мнения об увеличении нагрузки на средний медперсонал.

В целом по Российской Федерации, по данным Росстата, в I квартале 2016 года среднемесячная заработная плата медицинских работников увеличилась по сравнению с  I кварталом 2015 годом: у врачей — на 5,0% и составила 46,1 тыс. рублей,  среднего медицинского персонала на 4,7% и составила 26,8 тыс. рублей; младшего медицинского персонала, соответственно на 6,2% и составила 16,9 тыс. рублей.

Правда ли, что в регионах есть ФАПы, но не хватает фельдшеров, и людям приходится по двое суток тратить на посещение поликлиники в отдаленном районе? Минздравом России особое внимание уделяется оказанию медицинской помощи в отдельных районах страны. Стоит отметить, что в 2015 году внесены изменения в Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в части организации помощи сельским жителям.

Так, в сельских населенных пунктах с числом жителей более 2 тыс. человек для оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи должны быть организованы врачебные амбулатории. Если число жителей превышает 1 тыс. человек, но при этом не достигает 2 тыс. человек, в населенном пункте может быть организован фельдшерско-акушерский пункт/фельдшерский здравпункт (если расстояние до ближайшей медицинской организации не превышает 6 км) или центр общей врачебной практики/ врачебная амбулатория (если расстояние от фельдшерско-акушерского пункта до ближайшей медицинской организации превышает 6 км).

В поселениях с числом жителей от 300 человек до 1 тыс., создаются фельдшерско-акушерские пункты или фельдшерские здравпункты вне зависимости от расстояния до ближайшей медицинской организации в случае отсутствия других медицинских организаций.

Также важное значение имеет кадровое обеспечение.

Программа «Земский доктор» реализуется с 2012 года. Единовременные компенсационные выплаты в размере 1 миллиона рублей осуществляются участникам программы, имеющим высшее образование, прибывшим на работу в сельские населенные пункты или рабочие поселки, и заключившим договор с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации (программа «Земский доктор»). По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 1 января 2016 г., за период 2012–2015 годы общее количество медицинских работников, привлеченных в рамках программы «Земский доктор» для работы в сельских населенных пунктах и рабочих поселках, составило 19,02 тыс. специалистов, в том числе в 2015 году – 3 тыс. человек.

На 2016 год действие программы продлено, при этом увеличен предельный возраст участников программы до 50 лет, а также перечень видов населенных пунктов, на которые распространяется действие программы, дополнен поселками городского типа. Одновременно изменено соотношение в софинансировании программы: из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования – 60 %, из средств бюджетов субъектов Российской Федерации – 40 %. 

Профессор говорит о том, что в системе ОМС не произошло существенных изменений. Это так?

Напомним, что только за последние десять лет произошли кардинальные изменения в сфере обязательного медицинского страхования граждан. Приняты основные документы в этой сфере, речь идет о Федеральном законе от 29.11.2010 N 326-ФЗ, приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н, приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и  приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26 декабря 2011г. № 243 «Об оценке деятельности страховых медицинских организаций».

Сфера ОМС становится все более привлекательной для частного сектора.

Как изменились принципы работы «Скорой помощи»? Теперь она не увозит без явной угрозы жизни? Каковы новые правила госпитализации? 

Подчеркиваем, что Принципы работы скорой помощи, а также порядок ее оказания не изменились. Скорая медицинская помощь оказывается в случае угрозы жизни, а неотложная помощь во всех остальных.

Порядок оказания скорой медицинской помощи  утверждены приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»:

п. 11. Поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе:

а) нарушения сознания;

б) нарушения дыхания;

в) нарушения системы кровообращения;

г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;

д) болевой синдром;

е) травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов);

ж) термические и химические ожоги;

з) кровотечения любой этиологии;

и) роды, угроза прерывания беременности.

п. 13. Поводами для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме являются:

а) внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, требующие срочного медицинского вмешательства, без явных признаков угрозы жизни, указанных в пункте 11 настоящего Порядка;

п. 14. При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.