Пункция дренажа при гайморите

Главная →
Отоларингология

Дренажный метод лечения гайморита значительно расширяет терапевтические возможности при этом заболевании. Само по себе дренирование верхнечелюстной пазухи при ее воспалении — вмешательство сугубо патогенетическое, так как при этом достигается компенсация нарушенной воспалительным отеком слизистой оболочки функции естественного отверстия верхнечелюстной пазухи.

Восстановлению вентиляции верхнечелюстной пазухи при ее воспалении многие врачи придают первостепенное значение, считают, что дренирование верхнечелюстных пазух повышает факторы местной противомикробной защиты. Адекватное дренирование верхнечелюстной пазухи может привести к нормализации даже полипозно измененной слизистой оболочки, что подтверждается наблюдениями.

Сущность дренажного метода лечения гайморита сводится к тому, что в верхнечелюстную пазуху тем или другим способом вводят трубку, которую оставляют на длительное время. Через дренажную трубку производят промывание пазухи, введение антибиотиков и других лекарственных средств. Постоянное дренирование пазух при лечении затяжного острого и особенно хронического гайморита является весьма перспективным, так как экономит время врача и больного, позволяет многократно в течение дня промывать пазуху и вводить лекарства, исключает повторное применение анестезирующих растворов, обеспечивает постоянный отток из пазухи, ее аэрацию, снимает чувство страха у больного перед лечебной манипуляцией.

Для дренирования верхнечелюстных пазух в основном применяют полихлорвиниловые или полиэтиленовые трубки, которые вводят через просвет иглы Куликовского или вместе с иглой, насаживая трубку снаружи.

Наблюдения указывают на то, что тонкие полиэтиленовые трубки обладают существенными недостатками. Малый просвет (0,8-1 мм) и большая длина (15-20 см) трубки затрудняют отток из пазухи и ее аэрацию. Промывная жидкость при нагнетании через такую трубку поступает не струей, а по каплям, что не может обеспечить полноценного промывания. Введение трубок большего диаметра через специальные троакары или надеваемых на иглу Куликовского повышает травматичность процедуры. Длинные трубки, выступающие из полости носа, по эстетическим соображениям неприемлемы в амбулаторных условиях.

Применяется более простой набор инструментов, который состоит из дренажной иглы-канюли, проводника и деканюлятора. Дренажная игла-канюля изготавливается из иглы для взятия крови. Длина и диаметр иглы вполне соответствуют предназначенной цели. Четырехугольная часть канюли иглы удаляется, а на оставшемся металлическом буртике пропиливается шлиц, предназначенный для фиксации иглы-канюли на проводнике в нужной плоскости. Острый рабочий конец иглы изгибается под тупым углом. На буртик надевается кусочек мягкой резиновой трубки, что в значительной степени амортизирует давление металлического буртика на слизистую оболочку носа и исключает возможность образования пролежней. Проводник иглы-канюли представляет собой стержень из нержавеющей стали, на одном конце которого имеется ручка, а на другом — мандрен. Диаметр мандрена соответствует диаметру канала иглы-канюли. Ниже мандрена стержень уплощен двумя лысками на протяжении 1 мм. При введении мандрена в просвет иглы-канюли уплощенная лысками часть стержня заходит в шлиц буртика, фиксируя последнюю в нужном положении. Деканюлятор представляет собой двузубый крючок с зазором между зубьями, равным наружному диаметру иглы-канюли. Техника пункции ничем не отличается от пункции верхнечелюстной пазухи иглой Куликовского. Однако игла-канюля тоже может быть введена более или менее удачно. При удачном введении буртик канюли должен соприкасаться с передним краем нижней раковины. Если же буртик канюли остается в преддверии носа или давит своим краем на перегородку, то такое положение канюли следует считать неудачным. Некоторые больные после пункции отмечают неприятные ощущения, которые почти у всех исчезают на 2-3-й день, и дальнейшее ношение канюли не вызывает никаких субъективных расстройств.

Канюля находилась в пазухе от нескольких дней при остром гайморите до 2-3 месяцев — при хроническом, не вызывая раздражения слизистой оболочки.

В случае полной непроходимости верхнечелюстного отверстия при промывании в канюлю вводили иглу меньшего сечения, и тогда промывная жидкость вытекала через свободное пространство, остающееся между внутренней стенкой канюли и наружной стенкой иглы.

Согласно данным одной из российских клиник, дренажной иглой-канюлей у 782 больных дренировано 1000 верхнечелюстных пазух (у 218 одновременно были дренированы обе пазухи). Из указанного количества 127 пункций произведено в амбулаторных условиях. Кроме того, в поликлинике и в стационаре иглой-канюлей произведено 47 диагностических пункций. После дренирования пазуху промывали 1-2 раза в день теплым изотоническим раствором натрия хлорида с последующим введением мономицин-гидрокортизоновой смеси, 30% раствора альбуцида, 0,2% раствора этония, спиртового раствора хлорофиллипта, протеолитических ферментов. Местное лечение дополняли общим противовоспалительным и стимулирующим лечением. Следует отметить, что лучшие результаты наблюдались у тех больных, которым промывание проводили 2 раза в день. У 2 детей с субпериостальным абсцессом орбиты, у которых острый гнойный гайморит сочетался с этмоидитом, кроме дренирования верхнечелюстной пазухи, выполнены вскрытие клеток решетчатого лабиринта и абсцессотомия.

При оценке эффективности лечения учитывали субъективное состояние больного, количество и характер экссудата, емкость пазухи и степень проходимости ее естественного отверстия, данные повторных простых обзорных и контрастных рентгенограмм. У части больных (48 пазух) определялась интенсивная эмиграция лейкоцитов в динамике.

В результате проведенного по вышеописанной схеме лечения у 96% больных острым и подострым гайморитом наступило выздоровление.

В связи с тем что ношение дренажной иглы-канюли не доставляет никаких неудобств, многим больным хроническим гайморитом лечение начиналось в стационаре, а продолжалось амбулаторно без отрыва от работы. У некоторых больных такое лечение проводилось на протяжении 2-3 месяцев и дольше.

Применение иглы-канюли оказалось особенно целесообразным у детей, так как это избавляло их от тягостного эмоционального напряжения, связанного с повторными пункциями. Каких-либо осложнений, связанных с применением иглы-канюли, мы не наблюдали.

В заключение можно сказать, что постоянное лечение гайморита дренированием является более эффективным и щадящим методом по сравнению с повторными пункциями, Наиболее приемлем такой вариант дренирования, который при минимальной травме обеспечивает полноценную вентиляцию верхнечелюстной пазухи и может быть применен как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Предложенная игла-канюля вполне отвечает таким требованиям.

Наряду с местными мероприятиями при консервативном лечении гайморита широко используют средства общего воздействия на организм. В зависимости от показаний применяют антибактериальные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, фуразолидон), аутогемотерапию, ФиБС, алоэ, метилурацил, витамины, противогистамин-ные средства (димедрол, супрастин, диазолин, дипразин), салицилаты, анальгезирующие средства и др.

Источник

734897234987239878787

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Патология придаточных пазух носа занимает ведущее место в структуре заболеваемости органов дыхания. Синуситы занимают третье место в списке заболеваний ЛОР-органов.

Наиболее часто встречается патология гайморовой (верхнечелюстной) пазухи. Гайморова пазуха – это самая большая пазуха носа, находится в толще верхнечелюстной кости. Вверху она граничит с глазницей, дно ее – это часть альвеолярный отростка, на котором расположены зубы.

Наиболее часто встречающаяся патология именно этой пазухи объясняется несколькими факторами:

Гайморова пазуха наиболее близко расположена к полости носа, откуда в основном и попадает в нее инфекция.
В случаях воспаления дренирование ее затруднено. Выход ее соустья в полость носа располагается намного выше дна пазухи. Образно эту пазуху сравнивают с «большим кувшином с маленьким высоко расположенным горлышком».
С нижней стенкой верхнечелюстного синуса граничат корни некоторых коренных зубов. Частота одонтогенных гайморитов очень высока.

483784787878

Для чего нужна пункция гайморовой пазухи

Пункция любого органа – это прокол стенки острым инструментом с целью эвакуации патологического содержимого или с целью получения материала для уточнения диагноза. Не составляет исключение и гайморова пазуха: пунктируют ее или для диагностики, или для лечения. Но обычно прокол пазухи сочетает в себе эти две задачи.

Наиболее частые показания для пункции этой пазухи:

Отсутствие эффекта от консервативной терапии.
Гнойный гайморит.
Неуточненный выпот в пазухе.
Наличие отека, выраженных болей.
Выраженная интоксикация, связанная с гайморитом.
Для введения контрастного вещества, если необходима рентгенография с контрастированием.

История вопроса

Впервые метод пробной пункции верхнечелюстной пазухи был предложен Карлом Цимом в 1880 году.

Русским ученым Г.Г. Куликовским была разработана специальная игла именно для пункции гайморовой пазухи.

Долгое время этот метод был ведущим в лечении гнойных гайморитов.

Современные методы лечения гайморита

С развитием антибиотиков, с открытием новых методов лечения пункцию стали делать все реже, однако актуальности этот метод не потерял.

Какие методы лечения гайморита применяются на сегодняшний день:

Антибиотики наиболее широкого диапазона действия или назначаемые с учетом бактериологического исследованя.
Применение местных препаратов для снятия отека слизистой и улучшения естественного дренажа.
Дренирование и очищение пазух с помощью синус-катетера ЯМИК.
Пункция.
Эндоскопическое зондирование пазухи.
Гайморотомия – операция вскрытия пазухи.

Отношение к пункции пазухи верхней челюсти в современной медицине

4753847589374587 Отношение к пункции пазух носа неоднозначное. Этот метод остается ведущим в России и странах бывшего СССР. За рубежом пунктирование практически не применяется. Причины называются разные: инвазивность метода, риск заражения вирусами ВИЧ и гепатитов, высокий процент осложнений, недоказанная эффективность. Называются и другие причины: метод прост и дешев, а это не совсем выгодно клиникам и страховым компаниям.

Показания для проведения пункции гайморовой пазухи в последнее время действительно резко сократились. С развитием новых антибиотиков большинство случаев гайморита прекрасно поддается консервативной терапии (антибиотик + сосудосуживающие средства + физиолечение).

Поэтому пункцию проводят сейчас только в исключительных случаях:

Тяжелое течение гнойного гайморита.
Опасность осложнений.
У пациентов с низким иммунитетом (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния).
Необходимость определения микробной флоры при неэффективности антибиотикотерапии.

В нашей стране распространенность этого метода лечения объясняется:

Доступностью. Методикой пункции гайморовой пазухи владеет любой ЛОР-врач, она может быть проведена в амбулаторных условиях.
Метод не требует применения дорогостоящего оборудования.
Большинство отечественных медицинских школ убеждены в эффективности пункционного лечения. Основной принцип хирургии: гной нужно выпустить наружу.

Обследование перед пункцией

Для проведения пункции не требуется особой подготовки. Однако врач должен иметь четкую картину придаточных пазух носа. Для этого применяется доступная и распространенная рентгенография пазух.

485938459834989

рентгенография пазух носа

Для уточнения диагноза может быть применена компьютерная томография.

У беременных и у детей может быть назначено УЗИ придаточных пазух.

Проведение пункции желательно в стационарных условиях, особенно при тяжелом течении и у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями.

При неосложненном течении гайморита возможно проведение процедуры в амбулаторных условиях.

Перед процедурой обязательно выясняется наличие у пациента аллергии на анестетики и другие лекарственные средства.

Противопоказания для пункции

Пункция пазухи не проводится:

У детей до года.
У пожилых пациентов.
При болезнях крови с нарушением свертываемости.
При декомпенсированном диабете.
При аномалиях строения гайморовых пазух.
При психических заболеваниях.

Какие могут быть последствия, если прокол не делать

Пункцию не предлагают всем подряд. Показания для нее сейчас действительно крайние и жизненно важные. Отказ чреват развитием осложнений, которые могут встречаться при гнойном гайморите:

Менингиты и менингоэнцефалиты.
Сепсис.
Флегмона глазницы.
Тромбоз сосудов мозга.
Из более легких осложнений – переход заболевания в хроническую форму.

867458967489576847

осложнения гнойных синуситов

Как проводится пункция гайморовой пазухи

Для проведения пункции необходимо:

Носовое зеркало.
Раствор анестетика.
Сосудосуживающий препарат.
Игла Куликовского.
Шприц объемом 20 мл.
Шприц 10 мл для антисептика.
Стерильная пробирка.
Стерильный физраствор не менее 100 мл.
Раствор антисептика или антибиотика.

Пункция гайморовой пазухи проводится под местным обезболиванием аппликационными анестетиками. В нижний носовой ход помещается ватная турундочка, смоченная 2% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина.

Одновременно проводят анемизацию оверстия естественного соустья (обычно раствором адреналина) с той целью, чтобы отек слизистой уменьшился и отток из пазухи шел беспрепятственно.

Через 5 минут турунду извлекают. Прокол выполняют иглой, предназначенной именно для пункции верхнечелюстной пазухи – иглой Куликовского. Ее колющий конец немного изогнут. Она имеет канюлю и держатель для удобства введения.

Прокол производят в верхней части нижнего носового хода, место вкола иглы – около 2 см от края нижней носовой раковины. В этом месте перегородка, отделяющая полость носа от гайморовой пазухи, наименее тонкая, поэтому проколоть ее легче всего.

Иглу приставляют как можно более отвесно, направлена она кнаружи и вверх. Применяя умеренное усилие, надавливая и немного вращая иглу, прокалывают стенку пазухи.

Проникновение в пазуху ощущается как провал. Если проколоть кость с первого раза не получается, иглу немного продвигают вперед и пробуют проколоть в другом месте. Обычно прокол стенки носа проходит безболезненно.

После прокола игла продвигается примерно на 1 см внутрь. К игле присоединяется шприц, и врач пробует отсосать содержимое. Взятый материал помещается в стерильную пробирку и отправляется на лабораторное исследование.

58694850698495869485989

техника выполнения пункции

Если гной слишком густой, сразу проводится промывание пазухи. Обычно проводят промывание физраствором. Он удобен для врача тем, что не имеет цвета и запаха, поэтому позволяет оценить содержимое пазухи по цвету и вязкости. Раствор вводится через иглу, а выводится через естественный выход из пазухи. Для этого голову наклоняют вперед и вниз, промывные воды выливаются из носа в лоток.

Если есть сильный отек естественного выхода из пазухи, который не снимается адреналином, возможно введение второй иглы для выведения промывного раствора.

Обычно вводят 100 мл физраствора (5 шприцов по 20 мл). После промывания в пазуху вводится около 10 мл раствора антисептика ( фурациллина, диоксидина, хлорофиллипта, хлоргексидина) или антибиотика (аугментина, цефазолина и др.).

Если гной слишком густой, в пазуху дополнительно могут быть введены протеолитические ферменты для его разжижения.

После введения антисептика игла извлекается. В полость носа плотно вводится ватный или марлевый тампон. Пациент на 15- 20 минут укладывается на бок.

Количество пункций и промываний обычно индивидуально, определяется лечащим врачом. Иногда достаточно одной процедуры, но обычно назначается несколько повторных пункций ежедневно или с интервалом через день.

Для облегчения повторных промываний при первом проколе в пазуху может быть введен дренаж (обычно это пластиковый венозный катетер). Конец дренажа закрепляется пластырем на щеке.

Обычно для полного излечения проводится 7 -8 процедур промывания. Если после такого количества промываний сохраняется гнойное отделяемое, смысла в продолжении такого лечения нет, необходимо планировать оперативное вмешательство – гайморотомию.

Видео: как делают пункцию при гайморите?

Возможные осложнения пункции

При правильном проведении пункции осложнения возникают редко. Но иногда возможны:

Кровотечение. Небольшие кровотечения легко останавливаются тампоном.
Попадание жидкости в мягкие ткани щеки с развитием абсцесса.
Прокол верхней стенки пазухи, попадание инфекции и развитие флегмоны глазницы.
Воздушная эмболия (очень редко, при нагнетании в пазуху воздуха).
Анафилактический шок как реакция на введение анестетика или антибиотика.

После прокола

4865904856094859898 После прокола носа по поводу гайморита лечение не заканчивается. Необходимо пройти полный курс антибиотикотерапии. Результат анализа пунктата будет готов через несколько дней после пункции, поэтому сначала назначают антибактериальные препараты с наиболее широким спектром действия.

Применяются сосудосуживающие капли, местные спреи с антибиотиками и антисептиками, антигистаминные средства, при сильном отеке могут применяться спреи с глюкокортикоидами.

Может быть назначена физиотерапия для ускорения процессов рассасывания.

Отверстие в носу заживает обычно через несколько дней. Поэтому небольшие сукровичные выделения в этот период могут быть.

В процессе лечения возможно проведение несколько контрольных рентгенографий пазух.

Около недели не нужно плавать в бассейне, купаться, посещать баню и сауну.

Пункция при гайморите у детей

Гайморова пазуха у детей до 3-х лет практически не развита, но все же редко, но воспаление ее возможно. Пункцию гайморовой пазухи у детей можно проводить с 10-месяцев. У детей старше 6 лет эта процедура проводится аналогично, как у взрослых, с помощью иглы Куликовского. У детей более младшего возраста используют иглы Вира для спинномозговой пункции.

Иногда ребенка очень трудно уговорить на данную процедуру. При крайней необходимости применяется общий наркоз.

Пункцию у детей проводят в стационаре.

Отзывы

Основные отзывы пациентов, перенесших прокол гайморовой пазухи:

Страх перед процедурой намного больше переживаний от самой процедуры.
Прокол практически безболезненный, не больнее лечения зуба с анестезией.
Немного неприятно слышать хруст в момент прокола костной стенки.
После процедуры прокола облегчение наступает практически сразу.
Гораздо спокойнее, когда прокол делает опытный врач.

Основные выводы

Пункция остается «золотым стандартом» лечения гнойного гайморита в нашей стране.
Страх перед проколом всегда преувеличен.
Если пункция неминуема, не стоит с этим тянуть. Подумайте о том, что около 20 грамм гноя находятся рядом с мозгом. Последствия нелеченного гнойного процесса гораздо страшнее.
Сама процедура несложная.
С развитием антибиотикоустойчивости микробной флоры этот метод лечения станет более применяемым во всем мире.

Стоимость

Пункция гайморовой пазухи при наличии показаний может быть проведена в любом ЛОР отделении или на амбулаторном приеме бесплатно.

Выбирая частную клинику, пациент платит за комфорт и отсутствие очередей.

Цена этой процедуры от 2000 до 4000 рублей.

Видео: когда при гайморите нужен прокол? – Доктор Комаровский

Источник