Распространенность бронхиальной астмы 2014
1. Global Initiative for Asthma. 2018 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Available at: https://ginasthma.org/2018-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/ [Accessed June26, 2018].
2. Soriano J.B., Abajobir A.A., Abate K.H. et al. Global, regional, and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Respir. Med. 2017; 5 (9): 691–706. DOI: 10.1016/S2213-2600(17)30293-X.
3. Coté J., Cartier A., Robichaud P. et al. Influence on asthma morbidity of asthma education programs based on self-management plans following treatment optimization. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155 (5): 1509–1514. DOI: 10.1164/ajrccm.155.5.9154850.
4. Accordini S., Corsico A.G., Braggion M. et al. The cost of persistent asthma in Europe: an international population-based study in adults. Int. Arch. Allergy Immunol. 2013; 160 (1): 93–101. DOI: 10.1159/000338998.
5. Puig-Junoy J., Pascual-Argenté N. Socioeconomic costs of asthma in the European Union, United States and Canada: A systematic review. Rev. Esp. Salud. Publica. 2017; 91: pii: e201703025.
6. Winer R.A., Qin X., Harrington T. et al. Asthma incidence among children and adults: findings from the Behavioral Risk Factor Surveillance system asthma call-back survey – United States, 2006 – 2008. J. Asthma. 2012; 49 (1): 16–22. DOI: 10.3109/02770903.2011.637594.
7. Bousquet J., Mantzouranis E., Cruz A.A. et al. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 126 (5): 926–938. DOI: 10.1016/j.jaci.2010.07.019.
8. Chuchalin A.G., Khaltaev N., Antonov N.S. et al. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2014; 9 (1): 963–974. DOI: 10.2147/COPD.S67283.
9. Авксентьева М.В., Ильина Н.И., Лазарева Н. Б., Омельяновский В.В. Социально-экономическое бремя бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации. Отчет по исследованию за 2008–2009 годы. М.: Региональный благотворительный общественный фонд содействия деятельности в сфере пропаганды здорового образа жизни «Качество жизни»; 2010.
10. Чучалин А.Г., Архипов В.В., Астафьева Н.Г. и др. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Москва: ОАО «Первая Образцовая типография»; 2012.
11. Ильина Н.И., Ненашева Н.М., Авдеев С.Н. и др. Алгоритм биофенотипирования и выбор таргетной терапии тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы с эозинофильным типом воспаления дыхательных путей. Российский аллергологический журнал. 2017; 14 (3): 5–18.
12. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Статистическая информация Минздрава РФ. 2015. Доступно на: https://www.rosminzdrav.ru/documents/9479-statisticheskaya-informatsiya-za-2014 [Дата обращения 26.06.18].
13. GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators. Global, regional, and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990 – 2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Respir. Med. 2017; 5 (9): 691–706. DOI: 10.1016/S2213-2600(17)30293-X.
14. Global Initiative for Asthma. GINA Report 2011, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Available at: https://ginasthma.org/ [Accessed June 26, 2018].
15. Емельянов А.В., Сергеева Г.Р., Коровина О.В., Собченко СА. Современная терапия бронхиальной астмы. Российский семейный врач. 2012; 16 (2): 9–15.
16. Федосеев Г.Б., Трофимов В.И. Бронхиальная астма. СПб: Нордмедиздат; 2006.
17. Цой А.Н., Архипов В.В., Гавришина Е.В. Эффективность Симбикорта в реальной клинической практике: результаты Российского национального исследования. Пульмонология. 2006; (2): 60–66.
18. Архипов В.В., Григорьева Е.В., Гавришина Е.В. Контроль над бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового наблюдательного исследования НИКА. Пульмонология. 2011; (6): 87–93. DOI: 10.18093/0869-0189-2011-0-6-87-93.
19. Rabe K.F., Vermeire P.A., Soriano J.B., Maier W.C. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur. Respir. J. 2000; 16 (5): 802–807. DOI: 10.1183/09031936.00.16580200.
20. Partridge M.R., van der Molen T., Myrseth S-E., Busse W.W. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm. Med. 2006; 6: 13. DOI: 10.1186/1471-2466-6-13.
21. Chapman K.R., Boulet L.P., Rea R.M., Franssen E. Suboptimal asthma control: prevalence, detection and consequences in general practice. Eur. Respir. J. 2008; 31 (2): 320–325. DOI: 10.1183/09031936.00039707.
22. Ненашева Н.М. Биологическая терапия бронхиальной астмы: настоящее и будущее. Consilium medicum. 2016; 18 (11): 30–38.
23. рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. M.: Российское респираторное общество; 2016. Доступно на: https://spulmo.ru/obshchestvo/news/news-812/ [Дата обращения 26.06.18].
24. Ненашева Н.М. Фенотипы бронхиальной астмы и выбор терапии. Практическая пульмонология. 2014; (2): 2–11.
25. Chung K.F, Wenzel S.E., Brozek J.L. et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur. Respir. J. 2014; 43 (2): 343–373. DOI: 10.1183/09031936.00202013.
26. Israel E., Reddel H.K. Severe and Difficult-to-Treat Asthma in Adults. N. Engl. J. Med. 2017; 377 (10): 965–976. DOI: 10.1056/NEJMra1608969.
27. Геренг Е.А., Суходоло И.В., Плешко Р.И. и др. Морфологические маркеры ремоделирования слизистой оболочки бронхов при тяжелой форме бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология. 2009; (4): 64–68.
28. Емельянов АВ. Тяжелая бронхиальная астма. Астма и аллергия. 2013; (3): 16–18.
29. GfK. Изучение поведения врачей при лечении пациентов с бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). 2018. Доступно на: https://www.gfk.com/fileadmin/user_upload/dyna_content/RU/Documents/News/2015/Out-patient-treatment-of-bronchial-asthma-current-clinical-practice-review.doc [Дата обращения 26.06.18].
30. Харитонс М.А., Рамазанова К.А. Современные представления о лечении бронхиальной астмы. Терра Медика Нова. 2001; (1). Доступно на: https://medi.ru/info/6513/ [Дата обращения 26.06.18].
31. Астафьева Н.Г., Гамова И.В., Удовиченко Е.Н. и др. Клинические фенотипы бронхиальной астмы у подростков: трудности диагностики и терапии. Лечащий врач. 2015; (4): 20.
32. Куличенко Т.В. Омализумаб у детей с бронхиальной астмой: показания к применению. Педиатрическая фармакология. 2007; 4 (6): 51–55.
33. Fuhlbrigge A., Reed M.L., Stempel D.A. The status of asthma control in the U.S. adult population. Allergy Asthma Proc. 2009; 30 (5): 529–533. DOI: 10.2500/aap.2009.30.3276
34. Demoly P., Annunziata K., Gubba E., Adamek L. Repeated cross-sectional survey of patient-reported asthma control in Europe in the past 5 years. Eur. Respir. Rev. 2012; 21 (123): 66–74. DOI: 10.1183/09059180.00008111.
35. Reddel H.K., Sawyer S.M., Everett P.W. et al. Asthma control in Australia: a cross-sectional web-based survey in a nationally representative population. Med. J. Aust. 2015; 202 (9): 492–497. DOI: 10.5694/mja14.01564.
36. Olaguibel J.M., Quirce S., Juliá B. et. al. Measurement of asthma control according to Global Initiative for Asthma guidelines: a comparison with the Asthma Control Questionnaire. Respir. Res. 2012; 13: 50. DOI: 10.1186/1465-9921-13-50.
37. Hekking P.-P.W., Wener R.R., Amelink M. et al. The prevalence of severe refractory asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 2015; 135 (4): 896–902. DOI: 10.1016/j.jaci.2014.08.042.
38. Чучалин А.Г., Огородова Л.М., Петровский Ф.И. и др. Базисная терапия бронхиальной астмы у взрослых. Данные национального исследования НАБАТ. Пульмонология. 2004; (6): 68–77.
39. Ильина Н.И. Бронхиальная астма: современные возможности контроля. Эффективная фармакотерапия. 2014; 33: 28–29. Доступно на: https://umedp.ru/upload/iblock/7e2/7e23b1427f097b02e9fe530d442ce94a.pdf [Дата обращения 26.06.18].
40. Сергеева Г.Р., Емельянов А.В., Коровина О.В. и др. Тяжелая бронхиальная астма: характеристика пациентов в клинической практике. Терапевтический архив. 2015; 87 (12): 26–31. DOI: 10.17116/terarkh2015871226-31.
41. Novelli F., Latorre M., Vergura L. et. al. Asthma control in severe asthmatics under treatment with omalizumab: a cross-sectional observational study in Italy. Pulm. Pharmacol. Ther. 2015; 31: 123–129. DOI: 10.1016/j.pupt.2014.09.007.
42. Bateman E.D., Reddel H.K., Eriksson G. et al. Overall asthma control: the relationship between current control and future risk. J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 125 (3): 600–608. DOI: 10.1016/j.jaci.2009.11.033.
43. Ненашева Н.М. Омализумаб в терапии тяжелой бронхиальной астмы. Эффективная фармакотерапия. 2014; (29): 24–35.
44. Wenzel S. Severe asthma: from characteristics to phenotypes to endotypes. Clin. Exp. Allergy. 2012; 42 (5): 650–658. DOI: 10.1111/j.1365-2222.2011.03929.x.
45. Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., Шапорова Н.Л. и др. В поисках истины: что такое бронхиальная астма? Пульмонология. 2015; 25 (1): 5–18. DOI: 10.18093/0869-0189-2015-25-1-5-18.
46. Boudier A., Curjuric I., Basagaña X. et al. Ten-year follow-up of cluster-based asthma phenotypes in adults. A pooled analysis of three cohorts. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013; 188 (5): 550–560. DOI: 10.1164/rccm.201301-0156OC.
47. Hancox R.J., Cowan D.C., Aldridge R.E. et al. Asthma phenotypes: consistency of classification using induced sputum. Respirology. 2012; 17 (3): 461–466. DOI: 10.1111/j.1440-1843.2011.02113.x.
48. Anderson G.P. Endotyping asthma: new insights into key pathogenic mechanisms in a complex, heterogeneous disease. Lancet. 2008; 372 (9643): 1107–1019. DOI: 10.1016/S0140-6736(08)61452-X.
49. Chung K.F. Asthma phenotyping: a necessity for improved therapeutic precision and new targeted therapies. J. Intern. Med. 2016; 279 (2): 192–204. DOI: 10.1111/joim.12382.
50. Fahy J.V. Type 2 inflammation in asthma – present in most, absent in many. Nat. Rev. Immunol. 2015; 15 (1): 57–65. DOI: 10.1038/nri3786.
51. Schleich F., Brusselle G., Louis R. et. al. Heterogeneity of phenotypes in severe asthmatics. The Belgian Severe Asthma Registry (BSAR). Respir. Med. 2014; 108 (12): 1723–1732. DOI: 10.1016/j.rmed.2014.10.007.
52. Simpson J.L., Scott R., Boyle M.J., Gibson P.G. Inflammatory subtypes in asthma: assessment and identification using induced sputum. Respirology. 2006; 11 (1): 54–61. DOI: 10.1111/j.1440-1843.2006.00784.x.
53. Курбачева О.М., Павлова К.С. Фенотипы и эндотипы бронхиальной астмы: от патогенеза и клинической картины к выбору терапии. Российский аллергологический журнал. 2013; (1): 15–24.
54. Фассахов Р.С. Современная фармакотерапия бронхиальной астмы: приоритеты в достижении контроля вне зависимости от степени тяжести. Русский медицинский журнал. 2017; 25 (3): 221–226.
55. de Groot J.C., Ten Brinke A., Bel E.H.D. Management of the patient with eosinophilic asthma: a new era begins. Eur. Res. J. Open Res. 2015; 1 (1): pii: 00024-2015. DOI: 10.1183/23120541.00024-2015.
56. Miranda C., Busacker A., Balzar S. et al. Distinguishing severe asthma phenotypes: role of age at onset and eosinophilic inflammation. J. Allergy Clin. Immunol. 2004; 113 (1): 101–108. DOI: 10.1016/j.jaci.2003.10.041.
57. Haldar P., Pavord I.D., Shaw D.E. et al. Cluster analysis and clinical asthma phenotypes. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008; 178 (3): 218–224. DOI: 10.1164/rccm.200711-1754OC.
58. Nair P., Pizzichini M.M., Kjarsgaard M. et al. Mepolizumab for prednisone-dependent asthma with sputum eosinophilia. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (10): 985–993. DOI: 10.1056/NEJMoa0805435.
59. van Veen I.H., Ten Brinke A., Gauw S.A. et. al. Consistency of sputum eosinophilia in difficult-to-treat asthma: a 5-year follow-up study. J. Allergy Clin. Immunol. 2009; 124 (3): 615–617. DOI: 10.1016/j.jaci.2009.06.029.
60. Ненашева Н.М., Авдеев С.Н., Емельянов А.В. и др. Реслизумаб в лечении больных тяжелой бронхиальной астмой эозинофильного фенотип. Пульмонология. 2017; 27 (4): 515–528. DOI: 10.18093/0869-0189-2017-27-4-515-528.
61. Cisneros Serrano C., Melero Moreno C., Almonacid Sánchez C. et al. Guidelines for Severe Uncontrolled Asthma. Arch. Bronconeumol. (Engl. Ed.) 2015; 51 (5): 235–246. DOI: 10.1016/j.arbres.2014.12.007.
62. Wenzel S. Severe asthma in adults. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 172 (2): 149–160. DOI: 10.1164/rccm.200409-1181PP.
63. de Groot J.C., Storm H., Amelink M. et al. Clinical profile of patients with adult-onset eosinophilic asthma. Eur. Res. J. Open Res. 2016; 2 (2): 00100-2015. DOI: 10.1183/23120541.00100-2015.
64. ten Brinke A., de Lange C., Zwinderman A.H. et al. Sputum induction in severe asthma by a standardized protocol: predictors of excessive bronchoconstriction. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164 (5): 749–753. DOI: 10.1164/ajrccm.164.5.2009035.
65. Pin I., Gibson P.G., Kolendowicz R. et al. Use of induced sputum cell counts to investigate airway inflammation in asthma. Thorax. 1992; 47 (1): 25–29. DOI: 10.1136/thx.47.1.25.
66. Buhl R., Humbert M., Bjermer L. et al. Severe eosinophilic asthma: a roadmap to consensus. Eur. Respir. J. 2017; 49 (5): 1700634. DOI: 10.1183/13993003.00634-2017.
67. Korevaar D.A., Westerhof G.A., Wang J. et al. Diagnostic accuracy of minimally invasive markers for detection of airway eosinophilia in asthma: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir. Med. 2015; 3 (4): 290–300. DOI: 10.1016/S2213-2600(15)00050-8.
68. Westerhof G.A., Korevaar D.A., Amelink M. et al. Biomarkers to identify sputum eosinophilia in different adult asthma phenotypes. Eur. Respir. J. 2015; 46 (3): 688–696. DOI: 10.1183/09031936.00012415.
69. Katz L.E., Gleich G.J., Hartley B.F. et.al. Blood eosinophil count is a useful biomarker to identify patients with severe eosinophilic asthma. Ann. Am. Thorac. Soc. 2014; 11 (4):531–536. DOI: 10.1513/AnnalsATS.201310-354OC.
70. Zhang X.Y., Simpson J.L., Powell H. et al. Full blood count parameters for the detection of asthma inflammatory phenotypes. Clin. Exp. Allergy. 2014; 44 (9): 1137–1145. DOI: 10.1111/cea.12345.
71. Green R.H., Brightling C.E., McKenna S. et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial. Lancet. 2002; 360 (9347): 1715–1721. DOI: 10.1016/S0140-6736(02)11679-5.
72. Schleich F.N., Chevremont A., Paulus V. et al. Importance of concomitant local and systemic eosinophilia in uncontrolled asthma. Eur. Respir. J. 2014; 44 (1): 97–108. DOI: 10.1183/09031936.00118014.
73. Bleecker E.R., FitzGerald J.M., Chanez P. et al. Efficacy and safety of benralizumab for patients with severe asthma uncontrolled with high-dosage inhaled corticosteroids and long-acting β2-agonists (SIROCCO): a randomised, multicentre, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2016; 388 (10056): 2115–2127. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31324-1.
74. Marks and Spencer Decisions LLC. The report on search and selection of relevant original publications on prevalence, morbidity, phenotype, severity rate, control level and other key characteristics of bronchial asthma. Moscow; 2017.
75. de Carvalho-Pinto R.M., Cukier A., Angelini L. et al. Clinical characteristics and possible phenotypes of an adult severe asthma population. Respir. Med. 2012; 106 (1): 47–56. DOI: 10.1016/j.rmed.2011.08.013.
76. Barnes P.J. Intrinsic asthma: not so different from allergic asthma but driven by superantigens? Clin. Exp. Allergy. 2009; 39 (8): 1145–1151. DOI: 10.1111/j.1365-2222.2009.03298.x.
77. Yoo H.S., Shin Y.S., Liu J.N. et al. Clinical significance of immunoglobulin E responses to staphylococcal superantigens in patients with aspirin-exacerbated respiratory disease. Int. Arch. Allergy Immunol. 2013; 162 (4): 340–345. DOI: 10.1159/000353976.
78. Zervas E., Samitas K., Papaioannou A.I. et al. An algorithmic approach for the treatment of severe uncontrolled asthma. Eur. Res. J. Open Res. 2018; 4 (1): pii: 00125-2017. DOI: 10.1183/23120541.00125-2017.
79. Song W.J., Jo E.J., Lee J.W. et al. Staphylococcal enterotoxin specific IgE and asthma: a systematic review and meta-analysis. Asia Pac. Allergy. 2013; 3 (2): 120–126. DOI: 10.5415/apallergy.2013.3.2.120.
80. Zureik M., Neukirch C., Leynaert B. et al. Sensitisation to airborne moulds and severity of asthma: cross sectional study from European Community respiratory health survey. Br. Med. J. 2002; 325 (7361): 411–414.
81. Chipps B.E., Newbold P., Hirsch I. et al. Benralizumab efficacy by atopy status and serum immunoglobulin E for patients with severe, uncontrolled asthma. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2018; 120 (5): 504–511. DOI: 10.1016/j.anai.2018.01.030.
82. Jarvis D., Newson R., Lotvall J. et al. Asthma in adults and its association with chronic rhinosinusitis: the GA2LEN survey in Europe. Allergy. 2012; 67 (1): 91–98. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2011.02709.x.
83. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinol. Suppl. 2012; 23: 1–298.
84. Костина Е.М., Молотилов Б.А. Комбинированный метод терапии бронхиальной астмы в сочетании с полипозом носа. Практическая медицина. 2016; 3 (95): 39–44.
85. Agache I., Akdis C., Jutel M., Virchow J.C. Untangling asthma phenotypes and endotypes. Allergy. 2012; 67 (7): 835–846. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2012.02832.x.
86. Szczeklik A., Stevenson D.D. Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis, diagnosis, and management. J. Allergy Clin. Immunol. 2003; 111 (5): 913–921. DOI: 10.1067/mai.2003.1487.
87. Dusser D., Montani D., Chanez P. et al. Mild asthma: an expert review on epidemiology, clinical characteristics and treatment recommendations. Allergy. 2007; 62 (6): 591–604. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2007.01394.x.
88. Price D., Fletcher M., van der Molen T. Asthma control and management in 8,000 European patients: the REcognise Asthma and LInk to Symptoms and Experience (REALISE) survey. NPJ Prim. Care Respir. Med. 2014; 24: 14009. DOI: 10.1038/npjpcrm.2014.9.
89. Bobolea I.D., Melero C., Jurado-Palomo J. Current and future asthma treatments: phenotypical approach on the path to personalized medicine in asthma. In: Pereira C., ed. Asthma. From CHILDHOOD ASTHMA to ACOS Phenotypes. London: Intech Open; 2016: 115–135. DOI: 10.5772/62411.
90. Колбин А.С., Фролов М.Ю., Галанкин Т.Л. Фармакоэкономический анализ лечения больных тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой в России. Практическая пульмонология. 2015; (4): 10–17.
91. Рудакова А.В. Фармакоэкономические аспекты поддерживающей терапии бронхиальной астмы ингаляционными кортикостероидами. Качественная клиническая практика. 2013; (1): 47–49.
92. Walker S., Monteil M., Phelan K. et al. Anti-IgE for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; (2): CD003559. DOI: 10.1002/14651858.CD003559.pub3.
93. Rodrigo G.J., Neffen H., Castro-Rodriguez J.A. Efficacy and safety of subcutaneous omalizumab vs placebo as add-on therapy to corticosteroids for children and adults with asthma: a systematic review. Chest. 2011; 139 (1): 28–35. DOI: 10.1378/chest.10-1194.
94. Bousquet J., Rabe K., Humbert M. et al. Predicting and evaluating response to omalizumab in patients with severe allergic asthma. Respir. Med. 2007; 101 (7): 1483–1492. DOI: 10.1016/j.rmed.2007.01.011.
95. Hanania N.A., Alpan O., Hamilos D.L. et al. Omalizumab in severe allergic asthma inadequately controlled with standard therapy: a randomized trial. Ann. Intern. Med. 2011; 154 (9): 573–582. DOI: 10.7326/0003-4819-154-9-201105030-00002.
96. Braunstahl G.J., Chlumský J., Peachey G., Chen C.W. Reduction in oral corticosteroid use in patients receiving omalizumab for allergic asthma in the real-world setting. Allergy Asthma Clin. Immunol. 2013; 9 (1): 47. DOI: 10.1186/1710-1492-9-47.
Источник
Одной из ключевых тем научных сессий и школ для практикующих врачей, состоявшихся в рамках XXVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» и III Саммита пульмонологов (8–11 апреля 2019 г., Москва), стали диагностика и лечение бронхиальной астмы в свете обновленных рекомендаций GINA 2019 г. Основные изменения касаются отказа от использования короткодействующих бета-агонистов в монотерапии и целесообразности назначения всем взрослым и подросткам с астмой ингаляционных глюкокортикостероидов в низких дозах для снижения риска серьезных осложнений. К обсуждению вопросов ведения пациентов с бронхиальной астмой была привлечена широкая аудитория врачей общей практики, пульмонологов и врачей других специальностей.
Актуальность
Бронхиальная астма (БА) – гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящее дыхание, хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируются по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.
БА является широко распространенным заболеванием. В мире насчитывается по крайней мере 235 млн пациентов с БА. Согласно результатам недавно проведенных в Российской Федерации эпидемиологических исследований, распространенность БА среди взрослых достигает 6,9%, среди детей и подростков – около 10%1, 2. В большинстве стран, в частности в России, число больных БА, особенно детей, ежегодно увеличивается. Так, в 2014 г. доля диагностированных больных БА в России составила 15–20% общего числа пациентов (961 на 100 тыс. населения)3. По данным экспертов Chronic Respiratory Disease Collaborators (GBD), в 2015 г. распространенность БА в мире увеличилась на 12,6% по сравнению с 1990 г.4
Неконтролируемая астма остается серьезной проблемой здравоохранения. По данным опроса 8000 пациентов из 11 европейских стран, примерно 45% пациентов имели неконтролируемую астму. Помимо низкого уровня контроля симптомов БА 44% пациентов сообщали об использовании пероральных глюкокортикостероидов (ГКС) в течение последних 12 месяцев, 24% пациентов совершали визиты в отделения скорой помощи и 12% были госпитализированы5. Эти данные свидетельствуют о высокой частоте обострений БА.
Как показывают результаты отечественного исследования, в России также весьма актуальна проблема контроля астмы, ведь только 23% пациентов достигают полного контроля заболевания. Среди причин недостаточного контроля БА выделяют низкую приверженность терапии (43%), экспозицию триггеров (29%), плохую коммуникацию с врачом (21%), неадекватную терапию (20%), наличие сопутствующих заболеваний (15%), курение (15%), неадекватную технику ингаляции (6%)6. Именно поэтому основными мерами по профилактике обострений астмы и контролирования симптомов, выделенными авторами Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA) 2019 г., считаются применение базовой терапии ингаляционными ГКС (ИГКС) в низких дозах, терапии модифицируемых факторов риска и сопутствующих заболеваний и при необходимости нефармакологических методов.
Диагностика бронхиальной астмы
В ходе конгресса «Человек и лекарство» состоялась практическая школа, посвященная обсуждению «подводных камней» диагностики астмы. Согласно российским и международным руководствам, диагноз БА устанавливают на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний7, 8. К характерным симптомам БА относятся свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель. У пациентов с БА симптомы ухудшаются ночью и рано утром, возникают при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха, на фоне приема аспирина или бета-блокаторов.
У пациентов с симптомами БА необходимо тщательно собирать анамнез и выполнять физикальное обследование. При непосредственном обследовании чаще выявляют свистящие хрипы, которые в ряде случаев выслушиваются только во время форсированного выдоха. Однако в связи с вариабельностью проявлений БА изменения со стороны дыхательной системы могут отсутствовать. Всем пациентам с подозрением на БА целесообразно выполнять спирометрию с бронходилатационным тестом в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) составляет не менее 12%. При этом абсолютный прирост достигает 200 мл и более.
Согласно руководству GINA 2019 г., классифицировать БА следует в зависимости от контроля симптомов. Важно оценить симптомы в течение последних четырех недель, в частности наличие дневных симптомов БА чаще двух раз в неделю, ночных пробуждений из-за симптомов БА, необходимость применения средства для купирования симптомов чаще двух раз в неделю (за исключением случаев применения средства для купирования симптомов перед физической нагрузкой), ограничение активности из-за БА. Если пациент отвечает отрицательно на все вопросы, то речь идет о хорошо контролируемой БА. При одном-двух положительных ответах говорят о частично контролируемой БА. При наличии трех-четырех симптомов имеет место неконтролируемое течение заболевания.
При ведении пациентов с БА, особенно с обострениями, важно с момента постановки диагноза периодически оценивать факторы риска7, 8. Потенциально модифицируемыми независимыми факторами риска обострений астмы считаются неконтролируемые симптомы, чрезмерное использование короткодействующих бета-агонистов (КДБА) (более одного ингалятора 200 доз/месяц), неадекватная терапия ИГКС (отсутствие назначений ИГКС, плохая приверженность лечению, неправильная техника ингаляции), низкий ОФВ1, существенные психологические или социально-экономические проблемы, контакт с триггерами (курение, аллергены), коморбидные состояния (ожирение, риносинусит, подтвержденная пищевая аллергия), эозинофилия мокроты или крови, беременность.
Обновленные рекомендации GINA 2019 г.
Недавно была опубликована версия обновленного основного руководства по ведению больных БА GINA-2019. В терапии астмы произошло несколько кардинальных изменений8. В частности, из соображений безопасности больше не рекомендуется использовать КДБА в монорежиме. Хотя КДБА и обеспечивают краткосрочное облегчение симптомов астмы, они не защищают пациентов от серьезных обострений, а регулярное или частое использование КДБА повышает риск обострений заболевания. В GINA 2019 г. отмечается целесообразность назначения всем взрослым и подросткам с астмой либо симптоматической (при легкой форме астмы), либо ежедневной терапии низкими дозами ИГКС с целью снижения риска серьезных осложнений. В последней версии GINA также прописаны новые рекомендации по ведению пациентов с легкой формой БА, которые стали кульминацией 12-летней кампании по получению доказательств эффективности терапии у данной группы пациентов. При легкой форме астмы при необходимости следует назначать в низких дозах формотерол – длительно действующий бета-агонист (ДДБА) или, если он недоступен, ИГКС в низких дозах всякий раз, когда используется КДБА. Данные рекомендации базируются на результатах крупных хорошо спланированных исследований. Например, в исследовании 2018 г. терапия будесонидом в низкой дозе с формотеролом в отличие от монорежима КДБА приводила к снижению частоты тяжелых обострений на 64%9.
Еще одно обновление в руководстве GINA-2019 касается использования азитромицина у пациентов с астмой оff-label. Азитромицин в настоящее время не имеет показаний для длительного использования у больных БА, однако положительные эффекты его применения поддерживаются результатами многочисленных исследований. Помимо этого длительная терапия макролидами демонстрирует благоприятный эффект и у пациентов с другими легочными заболеваниями, например бронхоэктазами. Азитромицин может использоваться у пациентов с умеренной, тяжелой и легкой астмой. Кроме того, азитромицин рекомендуется назначать пациентам с симптомной астмой, несмотря на использование умеренных или высоких доз ИГКС/ДДБА, после учета возможных побочных эффектов.
Изменения коснулись также применения высоких доз ИГКС/ДДБА. ИГКС/ДДБА в высоких дозах теперь предусмотрены только на пятой ступени терапии (ранее – на четвертой). С учетом возможных нежелательных явлений ИГКС в высоких дозах назначают только на несколько месяцев. Поддерживающая терапия пероральными ГКС не позиционируется как терапия выбора на пятой ступени из-за высокого риска неблагоприятных исходов.
Один из пунктов нового руководства гласит, что дупилумаб, антагонист альфа-субъединицы рецептора интерлейкина (ИЛ) 4, рекомендуется в дополнение к терапии у пациентов 12 лет и старше с тяжелой астмой 2-го типа или стероид-зависимой БА.
Рациональная фармакотерапия бронхиальной астмы в свете рекомендаций GINA-2019
В программе конгресса «Человек и лекарство» ступенчатая терапия БА заняла особое место. В российских рекомендациях и руководстве GINA подчеркивается важность персонализированного подхода к лечению, основанного на оценке ответа на терапию (симптомы заболевания, частота обострений, побочные эффекты, легочная функция, удовлетворенность пациента), глобальной оценке (подтверждение диагноза, при необходимости контроль симптомов и модифицируемых факторов риска, включая функцию легких, техника ингаляции, цели пациентов) и коррекции терапии (лечение модифицируемых факторов риска и сопутствующих патологий, препараты для лечения астмы и немедикаментозные вмешательства).
В обновленной версии GINA предусмотрено пять ступеней лечения астмы. На первой в качестве предпочтительной базисной терапии фигурируют ИГКС в низких дозах в комбинации с формотеролом. Альтернативой считаются низкие дозы ИГКС, применяемые тогда же, когда и КДБА. На второй ступени показано применение ИГКС в низких дозах или ИГКС в низких дозах + формотерол. В качестве альтернативных препаратов рассматриваются антагонисты лейкотриеновых рецепторов или низкие дозы ИГКС, используемые тогда же, когда и КДБА. На третьей ступени в качестве базисной терапии назначают ИГКС в низких дозах + ДДБА или средние дозы ИГКС либо низкие дозы ИГКС + антагонисты лейкотриеновых рецепторов. На четвертой ступени базисной терапии предусмотрены средние дозы ИГКС + ДДБА. Альтернативой считаются ИГКС в высоких дозах, при необходимости в комбинации с тиотропия бромидом или антагонистом лейкотриеновых рецепторов. Последняя, пятая ступень предполагает назначение высоких доз ИГКС + ДДБА, а также определение фенотипа/эндотипа астмы ± назначение дополнительных препаратов, например тиотропия бромида, анти-IgE, анти-ИЛ-5/5R, анти-ИЛ-4R. Альтернативой считается добавление низких доз пероральных ГКС. В качестве скоропомощных препаратов на всех ступенях фигурируют низкие дозы ИГКС + формотерол8.
Фенотипы и эндотипы бронхиальной астмы
Одной из мер по оптимизации терапии бронхиальной астмы, в частности тяжелой, признано выделение фенотипов и эндотипов заболевания. Под фенотипами БА понимают узнаваемые кластеры демографических, клинических и/или патофизиологических характеристик БА, которые являются результатом взаимодействия генов пациента с внешней средой. Согласно GINA-2019, выделяют пять фенотипов БА: аллергическую, неаллергическую, БА с поздним дебютом, БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей, БА у больных с ожирением8.
Эндотип представляет собой субтип болезни, детерминированный уникальным или отличительным функциональным или патофизиологическим механизмом. Один эндотип БА может лежать в основе нескольких фенотипов, поскольку эндотип – это молекулярная основа фенотипов. У больных тяжелой БА выделяют следующие эндотипы: эозинофильный (эозинофилы мокроты ≥ 3%), нейтрофильный (нейтрофилы мокроты > 61% или ≥ 76 %, по данным различных авторов), смешанный (эозинофилы мокроты ≥ 3%, нейтрофилы мокроты > 61% или ≥ 76%), малогранулоцитарный (с нормальным содержанием эозинофилов и нейтрофилов, присутствуют только резидентные клетки). Однако следует отметить, что в настоящее время не существует единой точки зрения в отношении критериев выделения фенотипов, что обусловлено прежде всего отсутствием специфичных для большинства фенотипов биомаркеров. Единственным объективным критерием является наличие или отсутствие эозинофилии3. Отдельно выделяют такое понятие, как тяжелая астма. Она характеризуется неконтролируемыми симптомами, несмотря на приверженность максимально оптимизированной терапии и лечению сопутствующих заболеваний, или ухудшением симптомов после уменьшения высоких доз ГКС. Большая часть больных тяжелой БА имеет T2-эндотип БА и эозинофильное воспаление в слизистой оболочке нижних дыхательных путей, в формировании которого участвуют Th2-лимфоциты и врожденные лимфоидные клетки 2-го типа (ILC2), генерирующие цитокины Т2-профиля: ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13.
Терапия модифицируемых факторов риска
В рамках конгресса «Человек и лекарство» и III Саммита пульмонологов подробно обсуждались возможности коррекции модифицируемых факторов риска как путь к контролю БА. У пациентов с одним и более тяжелым обострением за последний год необходимо рассмотреть альтернативную терапию для контроля симптомов, например ИГКС/формотерол в качестве поддерживающий и симптоматической терапии. Если у пациента нет модифицируемых факторов риска, необходимо перейти на следующую ступень терапии и выявить триггеры обострений астмы, которых можно избежать. Для пациентов-курильщиков предусмотрено мотивационное консультирование, направленное на отказ от курения, в том числе с помощью фармакологической терапии. В случае плохого контроля симптомов астмы рассматривают терапию высокими дозами ИГКС. Пациентам с низким ОФВ1 (особенно 10. Пациентам, контактирующим с аллергенами, по возможности следует избегать их воздействия. У таких пациентов целесообразно рассмотреть следующую ступень терапии для контроля за симптомами. У симптомных взрослых с аллергией к клещам домашней пыли с аллергическим ринитом должна быть рассмотрена возможность назначения сублингвальной иммунотерапии, несмотря на терапию ГКС.
Заключение
Бронхиальная астма – социально значимое заболевание, ассоциированное с высокой частотой обращения за медицинской помощью и смертностью. Трудности диагностики и лечения астмы стали одной из важных тем для обсуждения на национальном конгрессе «Человек и лекарство» и III Саммите пульмонологов.
В рамках конгресса «Человек и лекарство» были апробированы клинические алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. В настоящее время одобрены и доступны для использования в клинической практике алгоритмы по диспепсии, неалкогольной жировой болезни печени, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, стабильной ишемической болезни сердца, табачной зависимости, сахарному диабету 2-го типа, острому и рецидивирующему циститу, острому среднему отиту, острому и рецидивирующему тонзиллофарингиту, острому бронхиту, острому и хроническому риносинуситу и вакцинопрофилактике.
Источник
