С чем дифференцировать гайморит

Главная →
Отоларингология

Дифференциальная диагностика гайморита в связи с особенностями терапевтической тактики при различной этнологии заболевания, а также при поражении верхнечелюстной пазухи невоспалительного характера имеет важное значение. Прежде всего следует дифференцировать одонтогенный и риногенный гайморит. При этом нужно иметь в виду, что одонтогенный гайморит всегда односторонний и не сопровождается катаральными изменениями в носу и глотке. Он, как правило, бывает первично хроническим. При осмотре полости рта иногда можно обнаружить свищевой ход, соединяющий лунку удаленного зуба с верхнечелюстной пазухой.

При одонтогенном гайморите боль в основном локализуется в области альвеолярного отростка, тогда как при риногенном гайморите она имеет диффузный характер и распространяется на всю половину лица. Хронический гайморит, сочетающийся с явлениями периостита или остеомиелита передней стенки челюстной пазухи, почти всегда бывает одонтогенным. Гной при одонтогенном гайморите жидкий или сливкообразный, обильный, зловонный, без примеси слизи. Консервативное лечение без экстракции больного зуба оказывается неэффективным. Дефект наполнения на нижней стенке пазухи при контрастной профильной гайморограмме является важным рентгенологическим признаком одонтогенного гайморита. По данным наблюдений, постоянно высокий (в среднем 8000 клеток в 1 мм куб.) лейкоцитоз в суточном количестве промывной жидкости из верхнечелюстной пазухи при хроническом гайморите является достоверным признаком одонтогенного гайморита при дифференциальной диагностике гайморита.

Гайморит грибкового происхождения, частота которого в условиях широкого применения антибиотиков постоянно увеличивается, отличается некоторым своеобразием клинической картины и требует специфического терапевтического подхода. Грибковый гайморит с самого начала имеет вялое, затяжное течение. Из субъективных жалоб на первое место выступают заложенность одной или обеих половин носа, периодическая головная боль, чувство тяжести в голове. Выделения из носа нерегулярные и характер их зависит от природы гриба-возбудителя. При риноскопии отмечается бледность или синюшность слизистой оболочки, как при аллергическом рините. Окончательный диагноз устанавливают на основании комплексного микологического исследования пунктата верхнечелюстной пазухи.

Холестеатома верхнечелюстной пазухи встречается редко. В литературе имеются сообщения в виде казуистических наблюдений. Чаще всего холестеатома, а точнее — псевдохолестеатома развивается при одонтогенном гайморите. Гистологически псевдохолестеатома представляет собой скопление бесструктурной некротической массы творожистого гноя, спущенных клеток эпителия и кристаллов холестерина. Больные жалуются на головную боль и наличие зловонных выделений из одной половины носа. Холестеатома часто сопровождается рассасыванием костных стенок челюстной пазухи. Чаще всего холестеатома является находкой при гайморотомии.

Кисты верхнечелюстной пазухи бывают ретенционными, или истинными, и лимфангиэктатическими, или ложными. В одних случаях они протекают бессимптомно, в других сопровождаются упорной головной болью и другими рефлекторными расстройствами. Часто отмечается затруднение носового дыхания на стороне пораженной полости. Многие авторы указывают на отсутствие параллелизма между величиной кисты и степенью субъективных расстройств больного.

Кисты верхнечелюстных пазух легко распознаются при рентгенологическом исследовании. На простой обзорной гайморограмме киста определяется в виде нежной, строго полуокруглой тени, чаще на нижней стенке верхнечелюстной пазухи, а на контрастной рентгенограмме виден соответствующей формы дефект наполнения.

Иногда приходится дифференцировать кисты верхнечелюстных пазух с серозным гайморитом. Транссудат челюстной пазухи при серозном ее воспалении и содержимое лимфангиэктатических кист по внешнему виду аналогичны. Больше того, их биохимический состав тоже одинаков. Разница лишь в том, что при микроскопическом исследовании содержимого кист не выявляются клетки цилиндрического эпителия, так как ложные кисты не имеют внутренней эпителиальной выстилки; в транссудате верхнечелюстной пазухи обнаруживается много слущенных эпителиальных клеток. Кроме того, содержимое кист отличается более интенсивным янтарным цветом и в нем чаще обнаруживаются кристаллы холестерина.

Исключительно большое значение имеет ранняя диагностика злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи, так как только в этот период лечение может быть наиболее эффективным. Но раннее распознавание опухоли бывает затруднительным в связи с тем, что первичное поражение верхнечелюстных пазух опухолевым процессом характеризуется длительным латентным периодом. Наличие у больного выделений гноя из одной половины носа, затруднения носового дыхания, периодического носового кровотечения и неврологической боли должны насторожить врача в отношении возможного опухолевого процесса. При наличии небольшой опухоли в верхнечелюстной пазухе при риноскопии не выявляется каких-либо патологических изменений. Американские врачи подчеркивают важность онкологической настороженности в тех случаях, когда повторная полипотомия носа сопровождается массивным кровотечением. Они рекомендуют подвергать гистологическому исследованию удаленные полипы во всех случаях. Ценные дифференциально-диагностические сведения в ранний период развития опухолевого процесса может дать повторное цитологическое исследование пунктата верхнечелюстной пазухи. При локализации опухоли в верхнечелюстной пазухе с целью получения материала для гистологического исследования рекомендуется производить пункцию крупной иглой с последующим отсасыванием содержимого. В случае сомнительных результатов прибегают к вскрытию верхнечелюстной пазухи с целью биопсии опухоли.

Изредка встречающееся кистовидное растяжение верхнечелюстной пазухи (мукоцеле) по внешним проявлениям может напоминать опухолевый процесс. Заболевание вызывается закупоркой выводного отверстия верхнечелюстной пазухи с последующим накоплением отделяемого слизистой оболочки. Обычно больные обращаются с жалобами на постепенно увеличивающуюся асимметрию лица. Головная боль, как правило, отсутствует. Диагноз мукоцеле окончательно устанавливают на основании пункции и контрастной рентгенографии.

Из доброкачественных опухолей верхнечелюстных пазух чаще других встречается остеома, которая растет медленно и в начальный период не проявляется. Остеома чаще встречается у молодых мужчин. Клинические проявления остеомы зависят от места ее расположения. При увеличении опухоль может узурировать носовую стенку верхнечелюстной пазухи и прорасти в полость носа и в клетки решетчатого лабиринта. Рентгенологическая диагностика остеомы не представляет трудностей.

В заключение следует сказать, что современная оториноларингология располагает большим арсеналом довольно совершенных средств и приемов для дифференциальной диагностики гайморита, при умелом использовании которых можно с большой долей достоверности не только обнаружить патологический процесс в верхнечелюстной пазухе, но и определить его клиническую форму, что является залогом рационального лечения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

      Гайморит — это воспаление верхнечелюстной гайморовой пазухи. Различают гаймориты острый и хронический (в результате затяжного течения или частого повторения острого процесса под влиянием различных факторов).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

      Воспаление в гайморовой пазухе обусловлено тем, что отток содержимого пазухи затруднен в связи с расположением соустья с полостью носа в верхней трети ее средней стенки, а также тем, что воспаление корней четырех задних верхних зубов может переходить на пазуху; кроме того, верхнечелюстные пазухи самые большие и расположены ниже других.
      Причинами острого воспаления пазух чаще всего являются острое респираторное заболевание, грипп, переохлаждение, простуда, общие острые микробные инфекции, травмы.
      В причине возникновения и процессе развития воспалений придаточных пазух носа существенную роль играют болезнетворные микробы, хотя в ряде случаев отмечаются асептические синуситы. Гнойные формы заболевания чаще всего вызываются стрептококками и стафилококками, иногда пневмококками, грибами и др. При одонтогенных гайморитах патологическое отделяемое из пазухи, как правило, содержит микрофлору, в то время как аллергические, вазомоторные, гиперпластические, серозные формы обычно имеют асептическое отделяемое. В зависимости от этого различают катаральную и гнойную формы гайморита.

ПАТАНАТОМИЯ

      Патологоанатомические изменения при катаральном воспалении характеризуются отеком слизистой оболочки. При этом эпителий сохраняется. Соединительно-тканные волокна собственного слоя слизистой оболочки раздвигаются экссудатом, образуя небольшие псевдокисты. Вокруг расширенных сосудов и слизистых желез возникает клеточная инфильтрация. Надкостница при катаральном воспалении в процесс не вовлекается.
      При остром гнойном гайморите больше выражена инфильтрация слизистой оболочки, отечность ее невелика, утолщенность выражена, поверхность покрыта гнойным отделяемым. В слоях слизистой оболочки интенсивно скапливаются круглоклеточные элементы, в основном лейкоциты. Воспалительный процесс чаще всего распространяется на надкостницу, в тяжелых случаях — и на кость.
      Патологоанатомические изменения при хроническом гайморите разнообразны. Различают экссудативные, продуктивные, альтеративные и смешанные типы морфологических изменений.
      Продуктивные процессы характерны для гиперпластической, полипозной формы и в значительной степени — для аллергической форм заболевания. В частности, при хроническом процессе чаще встречается скопление круглоклеточных элементов и псевдокист, в процесс вовлекается нижний слой слизистой оболочки — надкостница.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острый гайморит

      Субъективные и объективные признаки острого гайморита могут быть местными и общими. К местным симптомам часто относятся боль в области пораженной пазухи, лба, корня носа, скуловой кости. Она может быть различной интенсивности, усиливаться при прощупывании, смещаться в висок или на всю половину лица. Иногда возникает разлитая головная боль. Обычным местным симптомом является нарушение носового дыхания на стороне пораженной пазухи или (редко) с обеих сторон. Оно наступает вследствие набухания слизистой оболочки носа и резкого сужения носовых ходов. Иногда возникает слезотечение вследствие закупорки слезно-носового канала. Выделения из носа обычно также односторонние; вначале бывают жидкими, серозными, затем становятся мутными, вязкими и гнойными; иногда они сразу бывают гнойными.
      Обоняние, как правило, нарушается, однако тяжесть других симптомов отодвигает эту жалобу на задний план.

Общими симптомами являются повышение температуры тела до средних и высоких цифр, плохое общее самочувствие, которое еще больше ухудшается, если дыхание нарушается через обе половины носа и больной вынужден дышать ртом. Температурная реакция в одних случаях может начинаться с озноба и быть интенсивной в течение первых дней; иногда температура тела остается нормальной.

Хронический гайморит

      Гайморит хронический — это воспаление в гайморовой пазухе, возникающее в результате затяжного течения (более 6 недель) или частого повторения острого процесса под влиянием различных общих и местных факторов. Хроническое воспаление пазух, как правило, является продолжением острого процесса.
      Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная и полипозная формы хронического гайморита, несколько реже — катаральная аллергическая и пристеночно-гиперпластическая формы, редко — холестеатомная, казеозная, некротическая и озеозная формы заболевания.
      Характерным признаком экссудативных форм хронического процесса является различного вида и качества отделяемое, чаще из одной половины носа, которое может быть обильным в период обострения и незначительным — в период улучшения состояния больного.
      При гайморите гнойное отделяемое может быть густым или жидким, часто с запахом; слизисто-гнойное отделяемое плохо отсмаркивается, насыхает корками.
      Катаральный гайморит сопровождается обильными слизистыми тягучими выделениями, которые часто задерживаются в полости носа, подсыхают и образуют корки.
      При серозном аллергическом гайморите обычно бывает жидкое и серозное отделяемое, которое часто отходит порциями; скапливаясь в пазухе, оно быстро стекает в полость носа при определенных положениях головы. Иногда преобладающей жалобой является неприятный запах, ощущаемый самим больным. На стороне пораженной пазухи, как правило, отмечается нарушение обоняния вплоть до его потери, обычно респираторного характера. При двухсторонних хронических процессах в верхнечелюстных пазухах больные всегда жалуются на понижение обоняния. Головная боль, ограниченная или распространенная, появляется обычно лишь в период обострения процесса или при затруднении оттока содержимого из пазухи. В период ремиссии общее состояние и самочувствие больного остаются обычно удовлетворительными, наступает определенное привыкание к патологическим явлениям и нарушениям функции носа; в этот период больные редко обращаются за помощью. Обострение хронического процесса может сопровождаться повышением температуры тела, ухудшением самочувствия, появлением болезненной припухлости щеки и отека век, локальной или разлитой головной боли. Нередко в преддверии носа в связи с постоянными выделениями возникают повреждения кожи в виде трещин, мацерации (размягчения), припухлости, мокнутия; иногда здесь развивается экзематозное поражение.

ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА

Острый гайморит

      Объективным симптомом острого гнойного гайморита является поступление гноя из верхнечелюстной пазухи в виде полоски в средний носовой ход. Если после удаления его из среднего носового хода он вновь появляется после наклона головы в противоположную сторону, можно сделать вывод, что гной поступает именно из верхнечелюстной пазухи. Нужно учитывать, что отделяемое может стекать из лобной пазухи — в этом случае оно появляется в среднем носовом ходе ближе кпереди при наклоне головы вниз.
      По данным опроса, жалоб и объективного осмотра не всегда можно отличить острый гайморит от фронтита и этмоидита, тем более — установить форму заболевания. Поэтому необходимо провести ряд дополнительных исследований: рентгенографию придаточных пазух носа, диагностическую пункцию и промывание верхнечелюстной пазухи.
      Показаниями к диагностической пункции верхнечелюстной пазухи являются субъективные и объективные признаки синусита и данные рентгенографии, с помощью которых выявляются не только патологические изменения в пазухе, но и особенности ее анатомии и топографии. Перед пункцией производят предовращение кровотечения и анестезию слизистой оболочки нижнего и среднего носовых ходов двукратным смазыванием ее 5%-ным раствором кокаина или 2%-ным раствором дикаина с адреналином. Для пункции используется игла Куликовского, но могут быть применены и другие иглы, например игла для спинно-мозговой пункции.
      Осложнения гайморита могут быть местными и общими. К ним относятся абсцесс орбиты, внутричерепной абсцесс, менингит, сепсис.

Хронический гайморит

      При хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи основываются на данных анамнеза, жалоб, осмотра и таких методах, как рентгенография придаточных пазух носа, диагностический прокол пазухи, а при неясной картине заболевания проводится контрастная рентгенография верхнечелюстной пазухи. Патологическое отделяемое из носа и пазухи направляют на исследование микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. Дифференцировать хронический гайморит нужно с этмоидитом и фронтитом, в очень редких случаях — со сфеноидитом. У взрослых необходимо исключить одонтогенную природу заболевания.
      Осложнениями болезни могут быть флегмона глазницы, внутричерепной абсцесс, менингит и сепсис.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Острый гайморит

      При остром гайморите местно применяют сосудосуживающие средства, физиотерапию и общую антибактериальную терапию. При отсутствии достаточно быстрого эффекта производят через день или два пункции пазухи с промыванием и введением смеси растворов пенициллина (300 тыс. ЕД) и стрептомицина (250 тыс. ЕД) (чаще всего). В детском, особенно младшем возрасте, при остром гнойном гайморите лучше избегать пункции пазухи в связи с небольшим ее объемом.
      Применяют самые разнообразные сосудосуживающие капли в нос, что обеспечивает раскрытие соустья пазухи с носом и лучший дренаж содержимого (галазолин, отривин, 1-3%-ный раствор эфедрина). Вливание производят 3 раза в день по 5 капель в каждую половину носа или в одну половину носа (при одностороннем процессе).
      В первые же дни заболевания показано назначение на область верхнечелюстных пазух УВЧ или СВЧ ежедневно, всего 8-12 сеансов, а при тяжелом течении заболевания — одновременно ультрафиолетовое облучение, как местное, так и общее. Хорошее действие, особенно у детей, оказывает согревающий компресс на щеку.
      Антибактериальная терапия чаще проводится пенициллином по 1,5-2 млн ЕД в сутки, однако и другие антибиотики (линкомицин, эритромицин, тетрациклин и др.) дают хороший терапевтический эффект. Из общих средств применяются нестероидные противовоспалительные средства (аспирин) в период повышенной температуры, витаминотерапия, по показаниям — сердечно-сосудистые препараты. Больной нуждается в постельном режиме, а в тяжелых случаях — в стационарном лечении.
      Показаниями к срочному хирургическому вмешательству являются местные или общие осложнения: абсцесс (флегмона) орбиты, внутричерепной абсцесс, менингит, сепсис. В этих случаях производят радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе; обычно через нее вскрывают решетчатый лабиринт, удаляют гнойный очаг, затем проводят антибактериальную терапию. Нередко хирургическое лечение показано при остром одонтогенном гайморите, когда он протекает с остеомиелитом верхнечелюстной кости.

Хронический гайморит

      Лечение хронического воспаления верхнечелюстных пазух следует начинать с устранения причин заболевания. В последующем применяют консервативную терапию, которая, как правило, предшествует хирургическим вмешательствам. При одонтогенных гайморитах следует вначале провести лечение зубов, после чего консервативное лечение часто оказывается эффективным. Следует иметь в виду, что радикальная операция на пазухе не приведет к излечению, если не устранена причина заболевания. При полипах в носу сначала производят удаление полипов, а затем приступают к лечению гайморита.
      Различные формы хронического гайморита требуют индивидуального лечебного подхода. Как правило, вне обострения общая антибактериальная терапия не показана, в период обострения она назначается соответственно чувствительности микрофлоры и в комбинации с другими лечебными мерами. При хроническом гнойном гайморите лечение следует начинать с применения консервативных методов, среди которых наиболее эффективна пункция пазухи с промыванием одним из дезинфицирующих растворов и введением в пазуху раствора антибиотика. Пункции проводятся через день, а при небольшом количестве гноя — через 2-3 дня. Общее количество пункций на курс лечения — 7-10. Одновременно с применением лечения пункциями назначают курс УВЧ или СВЧ-терапии на область пораженной пазухи; общее количество сеансов — 15; они назначаются в дни, когда пункция не производится.
      Одновременно с указанным лечением назначается сосудосуживающие препараты по 5 капель в каждую половину носа 3 раза в день. Курс лечения сосудосуживающими каплями равен 7-10 дням.
      При катаральной, серозной и вазомоторной формах гайморита основой лечения также являются пункции и промывания пазухи, однако вводить в нее нужно не антибактериальные препараты, а вяжущие вещества (3%-ный раствор колларгола или стероидные препараты вместе с антигистаминными средствами, например димедролом). Нередко приходится прибегать к относительно небольшому хирургическому вмешательству — вскрытию через носовой ход верхнечелюстной пазухи.
      При полипозной и гнойно-полипозной формах гайморита необходимо радикальное хирургическое вмешательство, после которого показана консервативная терапия для предупреждения рецидива полипоза.
      Холеастеатомные, казеозные и некротические гаймориты требуют хирургического лечения, при котором патологические ткани полностью удаляют.
      Профилактическими методами являются общеукрепляющая терапия, профилактика ОРВИ, санация полости рта и хронических очагов инфекции, своевременное обращение за специализированной помощью.

Похожие материалы: