Сердечная астма с отеком легких реферат

Этиология,
патогенез

Причинами СА и
ОЛ являются первичная острая левожелудочковая недостаточность (инфаркт
миокарда, другие острые и подострые формы ИБО, гипертонический криз и другие
пароксизмальные формы артериальной гипертензии, острый нефрит, острая
левожелудочковая недостаточность у больных с миокардиопатией и др.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

физическое или эмоциональное напряжение, гиперволемия
(гипергидратация, задержка жидкости), увеличение притока крови в систему малого
круга при переходе в горизонтальное положение и нарушение центральной регуляции
во время сна и другие факторы. Сопровождающие приступ возбуждение, подъем АД,
тахикардия, тахипноэ, усиленная работа дыхательной и вспомогательной
мускулатуры повышают нагрузку на сердце и снижают эффективность его работы.

Присасывающее действие форсированного вдоха ведет к дополнительному увеличению
кровенаполнения легких. Гипоксия и ацидоз сопровождаются дальнейшим ухудшением
работы сердца, нарушением центральной регуляции, повышением проницаемости
альвеолярной мембраны и снижают эффективность медикаментозной терапии.

Брадиаритмические нарушения, требующие неотложной терапии

Показания к
проведению неотложной терапии при
брадиаритмиях

• Синдром
  Морганьи-Адамса-Стокса.

• Острая левожелудочковая
  недостаточность (брадиаритмический
  шок).

• Нестабильная
  гемодинамика ( АДс≤90 мм рт.ст.).

• Ангинозный статус.

• Прогрессирующее
  урежение или нестабильность частоты
  сердечных сокращений, особенно, если
  частота сердечных сокращений меньше
  40 в минуту.

• Постконверсионная
  брадиаритмия (следствие реанимационных
  мероприятий).

Неотложная помощь
при брадиаритмиях, сопровождающихся
нарушением гемодинамики

Атропина сульфат
0,1% 1 мл (1 мг) внутривенно или подкожно
по 0,6-2,0 мг до общей дозы 0,04 мг/кг в сутки;

Изопротеренол
внутривенно 1 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы
(20 капель=4 мкг) со скоростью 1-5 мкг/минуту.

Допамин внутривенно
100 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы (1 капля=20
мкг) со скоростью 5-10 мкг/кг/минуту.

Адреналин внутривенно
капельно 1мг в 250 мл 5% раствора глюкозы
(20 капель=4 мкг) со скоростью 2-20 мкг/минуту.

Налаживание
временной электрокардиостимуляции
(трансвенозной эндокардиальной) или
имплантация постоянного
электрокардиостимулятора (ЭКС) (рисунок
26).

Симптомы, течение.

1. Предвестники
истертые формы: усиление (появление) одышки, ортопноэ. Удушье, покашливание или
только саднение за грудиной при небольшой физической нагрузке или при переходе
в горизонтальное положение. Обычно — ослабленное дыхание и скудные хрипы ниже
лопаток

2. Сердечная
астма (СА): удушье с кашлем, свистящим дыханием. Ортопноэ, форсированное
учащенное дыхание. Возбуждение, страх смерти. Цианаз, тахикардия, часто —
повышение ДД. Аускультативно — на фоне ослабленного дыхания сухие, нередко —
скудные мелкопузырчатые хрипы. В тяжелых случаях — холодный пот,
«серый» цианоз, набухание шейных вен, прострация.

Набухание слизистой
бронхов может сопровождаться нарушением бронхиальной проходимости
(«смешанная астма»). Дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой
точень важен, поскольку при бронхиальной астме (в противоположность СА)
противопоказаны (опасны) наркотические анальгетики и показаны (-адренергические
препараты.

Следует оценить анамнез (заболевание сердца или легких,
эффективность (-адренергических препаратов) и обратить внимание на
затрудненный, удлиненный выдох (при бронхиальной астме). 3. О т е к л е гк и х
(ОЛ): возникает более или менее внезапно, либо в результате нарастания тяжести
ОА. Появление при ОА обильных мелко — и среднепузырчатых хрипов,
распространяющихся на передневерхние отделы легких, указывает на развивающийся
(«И степень») ОЛ.

Появленив пенистой, обычно розовой мокроты (примесь
эритроцитов) является достоверным признаком ОЛ. Хрипы отчетливо слышны на
расстоянии. Прочие объективные и субъективные признаки как при тяжелой СА. Для
1Ч стадии ОЛ характерны тяжелое ортопноэ, холодный пот. Различают молниеносное
(смерть в течение нескольких минут), острое (продолжительность приступа от О,6
до 2 — 3 ч) и затяжное (до суток и более) течение.

Лечение —
экстренное уже на стадии предвестников (возможный летальный исход).
Последовательность терапевтических мероприятий во многом определяется их
доступностью, временем, которое потребуется для их осуществления.

Гипертонический криз

Выбор
лекарственных средств при неосложненном
гипертоническом кризе

• Каптоприл

  (ингибитор АПФ короткого действия)
  12,5-50 мг под язык, особенно показан при
  сопутствующей хронической сердечной
  недостаточности, перенесен­ном
  инфаркте миокарда, у пожилых пациентов.

• Карведилол
  (бета-адреноблокатор) 25 мг под язык или
  пропранолол (анаприлин) 20-40 мг под язык,
  особенно показаны при тахикардии,
  сопутствующей стенокардии.

• Нифедипин
  (дигидропиридиновый
  антагонист медленных кальциевых
  каналов) 10-20 мг под язык. Противопоказано
  его применение у пациентов со стенозирующим
  поражением церебральных и венечных
  арте­рий, после перенесенного инфаркта
  миокарда.

• Моксонидин
  (физиотенз – агонист имидазолиновых
  рецепторов) 0,4 мг под язык или энтерально.

• Фуросемид
  (петлевой диуретик) 20-40 мг под язык,
  энтерально или внутримышечно, внутривенно;
  может усилить эффект вышеперечисленных
  препаратов, особенно при изолированной
  систолической гипертензии, хронической
  сердечной недостаточности, у пожилых
  пациентов.

Таблица
10 – Выбор лекарственных средств для
купирования осложненного гипертонического
криза

Инфаркта миокарда

Лекарственные
средства, назначаемые во время ишемии
уменьшают потребление миокардом
кислорода (снижают частоту сердечных
сокращений, артериальное давление и
сократимость левого желудочка сердца)
и/или вызывают вазодилатацию.

Терапия
β-адреноблокаторами

Антигипертензивное
действие.
Ассоциируется с торможением секреции
ренина и образования ангиотензина ІІ,
блокадой пресинаптических β-адренорецепторов,
которые увеличивают высвобождение
норадреналина из симпатических нервных
окончаний, и уменьшением центральной
вазомоторной активности. Уменьшение
продукции ренина, а также ангиотензина
ІІ и альдостерона происходит также
путем блокады β1-адренорецепторов в
юкстагломерулярном аппарате почек.

Антиишемическое
действие.
Бета-адреноблокаторы
уменьшают потребность миокарда в
кислороде через уменьшение частоты
сокращений сердца, сократимости миокарда
и систолического артериального давления.
Кроме того, удлинение диастолы, вызванное
уменьшением частоты ритма сердца, может
обеспечить увеличение перфузии миокарда.

Антиаритмическое
действие.
Результат прямых электрофизиологических
эффектов на сердце (уменьшение частоты
сокращений сердца, уменьшения спонтанной
импульсации эктопических водителей
ритма, замедления проведения и повышения
рефрактерного периода атриовентрикулярного
узла) ведет к уменьшению симпатических
влияний и ишемии миокарда, улучшению
барорефлекторной функции и предотвращению
индуктируемой катехоламинами гипокалиемии.

Улучшение
коронарного кровотока происходит засчет удлинения
диастолы. Улучшение метаболизма миокарда
— за счет торможения индуцируемого
катехоламинами выхода свободных жирных
кислот из жировой ткани; возобновления
чувствительности β-адренергических
рецепторов; уменьшения оксидантного
стресса в миокарде.

Бета-адреноблокаторы
различаются по растворимости в воде и
липидах. Жирорастворимые
средства
(пропранолол,метопролол,окспренолол,бисопролол)
легко всасываются в желудочно-кишечном
тракте, быстро метаболизируются в
печени, имеют большие объемы распределения
и хорошо проникают через гематоэнцефалический
барьер.

При нарушении
функции печениудлиняется период
полувыведения жирорастворимых
β-адреноблокаторов, а принарушении
функции почек- водорастворимых. На
этом основан выбор средств данной группы
у пациентов спеченочнойипочечной
недостаточностью.

При нестабильной
гемодинамике (высоком
риске плохо контролируемого уровня
артериального давления, например, в
острейшем или остром периодах инфаркта
миокарда) рационально использовать
β-адреноблокаторы короткого действия,
так как это позволяет контролировать
клинические проявления заболевания.

Tab. Anaprilini 20 мг по 1
таблетке 3-4 раза в день.

Sol.
Anaprilini 0,25% раствор 1 мл (2,5 мг) в разведении
1:10 на 0,9% растворе NaCl внутривенно медленно
дробно, начиная с 1 мг, затем в зависимости
от эффекта и переносимости увеличивая
дозу до 5-10 мг.

Sol.
Metoprololi
0,1% 5 мл (5 мг) в разведении 1:10 на 0,9% растворе
NaCl внутривенно медленно дробно за 2
минуты; повторно 5 мг через 5 минут;
последующие 5 мг – еще через 5 минут;
через 15 минут после последней дозы 25-50
мг внутрь каждые 12 часов.

В остром и подостром
периодах инфаркта миокарда используют
ниже перечисленные β-адреноблокаторы
длительного действия.

Tab.
Atenololi
25 мг (50 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Tab.
Bisoprololi
2,5 мг (5 мг, 10 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Tab.
Nebivololi
5 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

В случаях наличия
противопоказаний к применению
β-блокаторов, показано назначение
недигидропиридиновых антагонистов
кальция. Единственный антагонист
кальция, безопасность которого у
пациентов с инфарктом миокарда считается
доказанной, — это нисолдипин.

Tab.
Nisoldipini
5 мг (10 мг) по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Терапия ингибиторами
ангиотензинпревращающего фермента
(иАПФ)

Результаты
многоцентровых исследований позволяют
рассматривать иАПФ как препараты,
применение которых в остром периоде
инфаркта миокарда рационально.

Ингибиторы АПФ
при инфаркте миокарда обеспечивают:

• гемодинамическую
  разгрузку миокарда;

• улучшение
  коронарного кровообращения;

• уменьшение
  гипертрофии миокарда;

• снижение риска
  развития левожелудочковой недостаточности;

• снижение риска
  возникновения опасных нарушений ритма;

• улучшение
  диастолической функции сердца;

• повышение
  фибринолитического потенциала крови;

• снижение риска
  развития повторного инфаркта миокарода;

• увеличение
  продолжительности жизни, снижение
  летальности;

• улучшение качества
  жизни.

Лечение иАПФ
следует начинать в первые сутки
заболевания с минимальных доз, постепенно
повышая их при адекватной переносимости
препарата и отсутствии гипотензии.

Tab.
Enalaprili
2,5 мг (5 мг, 10 мг, 20 мг ) по 1 таблетке 2 раза
в сутки.

Tab.
Lisinoprili
5; 10; 20 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Tab.
Ramiprili
2,5 мг (5 мг, 10 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Tab.
Zofenoprili
7,5 мг (15 мг, 30 мг) по 1 таблетке 2 раза в
сутки

Терапия нитратами

Механизм
действия нитратов.
Снижают венозный возврат крови к сердцу
(преднагрузку), уменьшают общее
периферическое сопротивление сосудов
(постнагрузку), уменьшают потребность
миокарда в кислороде.

Нитроглицерин
или изосорбида динитрат
вводятся внутривенно, капельно, с
начальной скоростью 10 мкг/минуту с
последующим повышением на 5 мкг/минуту
каждые 5-10 минут. Необходимо следить за
тем, чтобы во время введения препарата
частота сердечных сокращений не превышала
100 в минуту, а систолическое артериальное
давление не опускалось ниже 100 мм рт.ст.
Предпочтительна непрерывная инфузия
нитратов в течение 48-72 часов. При этом
суточная доза составляет 80-120 мг.

Спустя 24-48 часов
введение нитратов рационально при
наличии постинфарктной стенокардии
или острой левожелудочковой недостаточности.

Противопоказания
к назначению нитратов:

• индивидуальная
  гиперчувствительность к нитратам в
  анамнезе;

• систолическое
  артериальное давление ниже 90-100 мм
  рт.ст.;

• частота сердечных
  сокращений менее 50 в минуту;

• острый ИМ правого
  желудочка;

• выраженная
  синусовая тахикардия.

Препараты
метаболического действия могут быть
использованы в дополнение к стандартным
(протокольным) лекарственным средствам
или в качестве альтернативы им при
плохой переносимости

Предуктал
(триметазидим)

Tab.
Preductali
MR
35 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки 2-3 месяца
и более.

Препарат
предотвращает снижение внутриклеточного
содержания АТФ, обеспечивает нормальное
функционирование мембранных ионных
каналов, трансмембранный перенос ионов
калия и натрия и сохранение клеточного
гомеостаза. Замедляет окисление жирных
кислот, что приводит к повышению окисления
глюкозы и тем самым обеспечивает защиту
миокарда от ишемии. Переключение
окисления жирных кислот на окисление
глюкозы лежит в основе антиангинального
действия триметазидина.

Статины
назначаются пациентам с инфарктом
миокарда независимо от уровня холестерина
в сыворотке крови.

Аторвастатин
(липикор, торвакол, липримар, азкор)

https://www.youtube.com/watch?v=hJxH9

Tab.
Atorvastatini
20 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Розувастатин
(крестор, мертенил)

Tab.
Rosuvastatini
(мертенил)10 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Контроль за целевым
уровнем показателей липидного состава
плазмы проводится через 1-3 месяца.