Шейные вены при бронхиальной астме

Астма бронхиальная — заболевание, характеризующееся приступами внезапного сужения бронхиальных просветов, что вызывает затрудненное дыхание с удлиненным и шумным выдохом.

Этиология, патогенез астмы бронхиальной. Бронхиальную астму относят к аллергическим заболеваниям. При первичном контакте с аллергеном организм сенсибилизируется. При повторном контакте аллерген реагирует с возникшими к этому времени антителами, что и дает соответствующую клиническую картину. Важную роль играет освобождающийся при этой реакции гистамин, который вызывает спазм гладкой мускулатуры и повышает проницаемость капилляров. Сужение бронхиальных просветов вызывается сочетанным действием:

1) спазма гладкой мускулатуры бронхов,

2) отека и набухания бронхиальной слизистой оболочки,

3) повышенной секреции слизи. Все это сильно затрудняет продвижение воздуха, особенно при выдохе, когда просвет бронхов очень мал. В результате возникают острая задержка воздуха в легких и вздутие последних.

Симптомы, течение астмы бронхиальной. Нередко у больных еще до первого приступа бывают крапивница, вазомоторный ринит, мигрень, что указывает на давнюю аллергическую настроенность. Аналогичные заболевания обычно встречаются и у родственников. Первому приступу нередко предшествует заболевание, носящее «простудный» характер, но со следующими особенностями: заболевание чрезмерно затягивается (на недели и месяцы), насморк протекает по типу вазомоторного с внезапными ремиссиями и обострениями, кашель становится приступообразным и мучительным, появляется одышка при ходьбе, иногда больные сами слышат хрипы в грудной клетке. Приступ возникает преимущественно ночью. При развитии приступа днем провоцирующими моментами бывают запахи, душевные волнения, физическая нагрузка. Часто непосредственную причину выявить не удается. Приступ развертывается быстро: больной чувствует стеснение в груди, появляется сильная одышка, дыхание становится затрудненным и шумным, выдох значительно удлинен. При выдохе шейные вены вздуваются, при вдохе спадаются. Аналогичным образом попеременно выбухают и втягиваются межреберья. Перкуторно границы легких опущены, всюду выслушивается коробочный звук. При аускультации на всех легочных полях слышны свистящие и жужжащие хрипы, больше при выдохе. В части случаев к концу приступа возникает кашель и отделяется несколько комочков стекловидной тягучей мокроты, в которой при микроскопии находят много эозинофилов, спирали Куршмана и кристаллы Шарко — Лейдена. Если заболевание возникло недавно или протекает благоприятно, то в межприступном периоде одышки нет, а в легких физикально не удается обнаружить изменений. Иногда приступ затягивается на сутки и более. Такое астматическое состояние является тяжелым осложнением.

Для бронхиальной астмы характерны обострения, чаще в холодное и сырое время года. Во время обострения приступы очень часты. Длительность ремиссии различна — от нескольких недель до многих лет.

Астма может возникнуть без предшествующих легочных заболеваний (тогда аллергические стигматы особенно четкие) или осложнить уже имеющийся хронический бронхит или пневмосклероз. В последнем случае говорят о вторичной бронхиальной астме. Здесь аллергеном чаще бывают продукты жизнедеятельности микроорганизмов, находящихся в легких данного человека. Повторные приступы способствуют развитию хронической инфекции бронхов и возникновению пневмосклероза. Длительное течение болезни приводит к эмфиземе легких и легочному сердцу.

Распознавание астмы бронхиальной. Во время приступа диагностика основана на затрудненном и шумном («сиплом») дыхании, повышенной воздушности легких и на обилии свистящих и жужжащих хрипов. При сердечной астме дыхание значительно учащено и не столь затруднено, в задне-нижних отделах легких выслушивают застойные влажные хрипы. В пользу сердечной астмы говорят признаки недостаточности сердца (отеки, олигурия, увеличенная и болезненная печень), неправильности пульса, наличие клапанных пороков, стенокардии, гипертонической болезни или инфаркта миокарда.

Если больного обследуют вне приступа, то на астматическую природу удушья указывают следующие анамнестические данные: 1) ощущение больным жужжащих и свистящих хрипов в груди во время приступа; 2) быстрое облегчение от инъекции адреналина или эуфиллина; 3) аллергические заболевания типа вазомоторного ринита или крапивницы. Подспорьем для диагностики в межприступный период является также большое количество эозинофилов в мокроте и реже в крови. Рентгенологически при бронхиальной астме отмечают повышенную прозрачность легких и низкое стояние диафрагмы. Из функциональных проб наиболее резко уменьшаются максимальная вентиляция легких, односекундная форсированная жизненная емкость легких и показатели пневмотахометрии.

Лечение астмы бронхиальной. Прежде всего следует выяснить, что вызывает у больного необычную реакцию в виде одышки, крапивницы и т. п. Иногда приступ могут вызвать даже противоастматические средства, например эфедрин, атропин. Некоторые больные не переносят ацетилсалициловую кислоту, амидопирин, входящие в состав теофедрина и антастмана. Нетяжелые и редкие приступы проходят через 10-15 минут после приема половины или одной таблетки теофедрина. Несколько вдохов аэрозоля эуспирана или новодрина из карманного ингалятора помогают быстрее, но нередко ценой сильного сердцебиения. В последнем случае следует разводить используемый раствор в 3-5 раз (например, на 5 капель эуспирана 10 капель воды). При выраженном приступе вводят под кожу 0,2-0,4мл 0,1% раствора адреналина, лучше в комбинации с 1 мл 5% раствора эфедрина. Оба эти средства и другие симпатомиметики часто вызывают тахикардию и мышечный тремор, поэтому их следует по возможности избегать у больных с выраженным атеросклерозом и гипертонической болезнью. Если приступы повторяются несколько раз в сутки или возник status asthmaticus, лучше вообще отказаться от симпатомиметиков, ибо действие их становится все кратковременнее, побочные эффекты усиливаются и может даже наступить ухудшение. Эти средства можно тогда заменить внутривенным введением 0,24 г аминофиллина (эуфиллин, диафиллин). Содержимое ампулы разводят до 15-20 мл физиологическим раствором и вводят в течение 2-3 минут. При тяжелом и затянувшемся приступе помогает капельное вливание в вену на протяжении 2-3 часов раствора следующего состава: аминофиллина 0,24-0,48 г, эфедрина 0,025 г и физиологического раствора 200-400 мл. К этой смеси добавляют 0,25 мг строфантина, если есть указания на недостаточность сердца (болезненность печени, набухание шейных вен даже при вдохе, резкая тахикардия). В случае status asthmaticus, когда перечисленные меры неэффективны или дают лишь кратковременное облегчение, не следует медлить с назначением кортикостероидов: преднизон или преднизолон по 30-40 мг, кортизон по 150-200 мг в сутки; в особо тяжелых случаях вводят 30-60 мг преднизолона внутривенно. Улучшение начинается спустя 5-8 часов. Морфин и пантопон при приступе противопоказаны, так как могут вызвать остановку дыхания. При указаниях на бронхо-легочную инфекцию (повышение температуры, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение РОЭ и особенно гнойная мокрота) обязательно применение антибиотиков и сульфаниламидов. До выяснения чувствительности микрофлоры с помощью посева мокроты можно давать больному левомицетин по 0,5 г 3-4 раза в сутки или тетрациклин по 0,2 г 5-6 раз в сутки. Сульфаниламиды лучше давать в комбинации, например сульфадимезин и этазол по 0,5 г 4 раза в день.

Предупреждение новых приступов: эффективно ежедневное внутривенное введение аминофиллина по 0,24 г в течение 2-3 недель. Внутрь назначают теофедрин или антастман пo1/2-1 таблетке 3-4 раза в день. Если выявлена непереносимость одного из компонентов (например, амидопирина), можно составить аналогичные смеси без этого вещества. При сопутствующем вазомоторном рините следует испытать супрастин, пипольфен или димедрол по 0,025 г 3 раза в день. При ночных приступах назначают перед сном свечу с 0,4 г аминофиллина или 0,03 г экстракта белладонны. Для улучшения отхаркивания 3% раствор йодида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день или настой термопсиса 1 : 200 по 1 столовой ложке 5 раз в день.

Полезен также длительный прием (2-3 недели) 10% раствора хлорида кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день и 0,1% раствора атропина по 5-8 капель 3 раза в день. При наличии невротических явлений фенобарбитал (люминал) по 0,03-0,05 г или андаксин (мепротан) по 0,2 г 3 раза в день. Если приступы возникают очень часто или имеется постоянное затруднение дыхания, приходится на длительное время назначать кортикостероиды. Возможность серьезных побочных действий (возникновение язвы желудка, остеопороза, гипертонии, диабета) заставляет применять их в последнюю очередь. Сначала дают 30-40 мг преднизолона в сутки. После снятия одышки и исчезновения свистящих хрипов в легких дозу постепенно уменьшают на 5 мг каждые 4-5 дней. Кортикостероидная терапия, особенно длительная, угнетает кору надпочечников, поэтому отмена кортикостероидов должна проводиться постепенно. Внезапное прекращение такой терапии вызывает слабость, адинамию, усиление одышки.

АКТГ для стимулирования коры надпочечников или вместо кортикостероидов сейчас не применяют. Если отмена кортикостероидов ведет к рецидиву, приходится принимать гормоны постоянно. В этом случае надо ограничиваться минимальной дозой, обеспечивающей относительно свободное дыхание (обычно 5-15 мг преднизона или преднизолона в сутки). Противопоказанием к назначению гормонов являются язвенная болезнь и сахарный диабет. При длительном приеме кортикостероидов надо следить за артериальным давлением (возможность гипертензии) и обращать внимание на диспепсические жалобы; при стрессовых ситуациях (инфекция, травма, операция и т. д.) поддерживающая доза стероидов должна быть временно увеличена. Рекомендуется климатическое лечение (Южный берег Крыма, Кисловодск, Нальчик). Иногда приходится испробовать несколько курортов. Показаны местности с теплым сухим климатом и чистым воздухом.