Ситуационные задачи и тесты бронхиальной астмы
Ситуационные задачи.
Задача № 1.
Пациентка 43 лет, поступила в стационар с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают. Свое заболевание связывает с потерей близкого человека.
У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин.
Объективно: состояние средней тяжести. Женщина сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Дыхание громкое, со свистом и шумом, 26 раз в мин. При перкуссии отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД — 24 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания:
(для оценивания ПК 2.1. – Представлять информацию в доступном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств)
1. Установите контакт с пациентом. О каком заболевании идет речь?
(для оценивания ПК 2.2. – Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса)
2. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи и обоснуйте каждый этап.
(для оценивания ПК 2.3. (Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами).
3. Обоснуйте необходимость обращения медицинской сестры в клиническую, биохимическую лабораторию, отделение функциональной диагностики.
(для оценивания ПК 2.4. – Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования)
4. Обоснуйте необходимость применения лекарственных препаратов, назначенных врачом.
(для оценивания ПК 2.5. – Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса)
5. Продемонстрируйте технику применения карманного ингалятора.
(для оценивания ПК 2.6. – Вести утвержденную медицинскую документацию)
6. Выпишите рецепт на эуфиллин а ампулах для внутривенного введения.
Задача № 2.
Вы – медсестра приемного отделения стационара. К Вам бригадой скорой помощи доставлен пациент 39 лет с диагнозом «Бронхиальная астма средней степени тяжести, ухудшение течения». Во время заполнения паспортной части истории болезни состояние пациента ухудшилось: ему стало трудно разговаривать, возникла резкая экспираторная одышка, свистящее дыхание, «посинел». Вы успели выяснить, что сегодня пациент пользовался карманным ингалятором более 10 раз.
Объективно: Состояние пациента тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны. В легких дыхание ослаблено, выслушиваются сухие свистящие хрипы и участки «немого легкого», ЧДД 34 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс удовлетворительно наполнения и напряжения, 110 в мин., А/Д 100/60 мм.рт.ст. Абдоминальной патологии нет.
Задания:
(для оценивания ПК 2.2. – Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса)
1.Определите неотложное состояние пациента. Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи и обоснуйте каждый этап.
(для оценивания ПК 2.4. – Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования)
2. Окажите содействие прибывшему врачу. Какие лекарственные средства Вы будете вводить по назначению врача?
(для оценивания ПК 2.1. – Представлять информацию в доступном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств, ПК 2.5. – Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса)
3. Установите контакт с пациентом и продемонстрируйте технику выполнения внутривенной инъекции.
(для оценивания ПК 2.6. – Вести утвержденную медицинскую документацию)
4. Выпишите рецепт на дексаметазон в ампулах
Источник
содержание ..
27
28
29
30 ..
Объективно: ортопноэ, акроцианоз, ЧДД — 28 в минуту, отѐки нижних конечностей,
приподнимающий верхушечный толчок. Пульс слабого наполнения, аритмичен, 96 ударов
в минуту. ЧСС по данным аускультации — 110 в минуту. Артериальное давление — 100/60
мм рт. ст., температура тела — 37,4°С. Печень увеличена, слегка болезненна при
пальпации. При перкуссии сердце увеличено влево и вправо. В нижних отделах лѐгких
мелкопузырчатые хрипы. При аускультации сердца – аритмия с отсутствием периодов
правильного ритма. На верхушке трѐхчленная мелодия с низким глухим дополнительным
компонентом, акцент II тона на лѐгочной артерии. Трѐхчленная мелодия выслушивается в
точке Боткина. Систолический и протодиастолический шум на верхушке. Систолический
шум на верхушке усиливается на выдохе, проводится в аксиллярную область.
Общий анализ крови: СОЭ — 32 мм/час, лейкоциты – 11300 в 1 мм3. Биохимическое
исследование крови: С – реактивный белок (++++). ДФА – 0,500 (N до 0.200).
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Критерии основного диагноза.
3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
5. Лечебная тактика, выбор препаратов
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002062
1. Хроническая ревматическая болезнь сердца, активная фаза, активность II ст.
Рецидивирующий ревмокардит. Комбинированный митральный порок сердца: стеноз и
недостаточность митрального клапана. Фибрилляция предсердий с тахисистолией
желудочков. Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии IY функционального
класса. Сердечная астма.
2. У больного имеется ревматический анамнез, данные клинико-лабораторные,
свидетельствующие об активности ревматического процесса на фоне перенесѐнной
ангины. Данные объективного обследования и аускультации сердца свидетельствуют о
формировании комбинированного митрального порока сердца: стеноз и недостаточность
митрального клапана. Характер пульса, наличие дефицита пульса свидетельствуют о
фибрилляции предсердий. Наличие проявлений бивентрикулярной сердечной
недостаточности характерно для IIБ стадии и соответствует IY функциональному классу.
3. Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков. Хроническая сердечная
недостаточность IIБ ст., IY функционального класса. Сердечная астма.
4. Пациенту рекомендовано:
выявить наличие стрептококковой инфекции – мазок из зева на бактериологическое
исследование, определение титра АСЛ-О в сыворотке крови;
определить характер органического поражения митрального клапана, оценить степень
митрального стеноза и митральной недостаточности. Оценить характер ремоделирования
левого желудочка, левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия методом
трансторакальной эхокардиографии. Исключить наличие тромбов в предсердиях методом
чреспищеводной эхокардиографии. Выполнить рентгенологическое исследование органов
грудной клетки.
5. Антибактериальная терапия. Нестероидные противовоспалительные средства. Для
контроля ЧЖС – Дигоксин. При снижении фракции выброса – Бисопролол или
Карведилол, Спиронолактон, ингибиторы АПФ (Эналаприл или Лизиноприл), петлевой
диуретик (Торасемид или Фуросемид). Для купирования сердечной астмы – внутривенное
введение нитратов.
Консультация кардиохирурга. Хирургическое лечение – протезирование митрального
клапана – показано после стихания активности ревматического процесса и уменьшения
степени недостаточности кровообращения.
Ситуационная задача 160 [K000219]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 49 лет предъявляет жалобы на выраженную слабость, постоянную сонливость,
похудание на 6 кг за полгода, десневые и носовые кровотечения, увеличение живота в
объѐме, зуд. Из анамнеза – длительное злоупотребление алкоголем.
Состояние средней тяжести. При осмотре выявляется желтушность кожи, слизистых,
склер, сосудистые звѐздочки в области шеи, груди, пальмарная эритема, контрактура
Дюпюитрена. Имеется атрофия мышц верхнего плечевого пояса, дефицит веса (вес 58 кг
при росте 177 см – ИМТ — 17). Определяются подкожные гематомы на руках и ногах.
Живот увеличен в объѐме. При перкуссии выявляется жидкость в брюшной полости.
Печень пальпируется на 4 см ниже уровня рѐберной дуги, край острый, плотный.
Перкуторные размеры — 13×11×6 см. Увеличены перкуторные размеры селезенки 17×12
см.
Белок общий — 59 г/л, альбумины — 48%, глобулины — 52%, гамма-глобулины – 28,5%.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Назовите синдромы поражения внутренних органов.
3. Обоснуйте, почему выделили указанные синдромы.
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
5. Какие группы препаратов следует назначить больному?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000219
1. Предварительный диагноз «цирроз печени (алиментарно-токсического генеза),
активность II, класс «В» по Child-Pugh. Портальная гипертензия. Асцит».
2. Синдром портальной гипертензии, синдром печѐночно-клеточной недостаточности,
синдром паренхиматозной желтухи, мезенхимально-воспалительный синдром.
3. О синдроме портальной гипертонии свидетельствуют увеличение живота в объѐме,
наличие выпота в брюшной полости при перкуссии живота, увеличение размеров
селезѐнки. О синдроме печѐночно-клеточной недостаточности свидетельствует
кровоточивость слизистых, гематомы на конечностях, наличие сосудистых звѐздочек на
верхней половине туловища, пальмарная эритема, снижение уровня альбумина до 28,5 г/л.
Синдром паренхиматозной желтухи проявляется наличием зуда, желтушностью кожи,
склер, слизистых. О наличии мезенхимально-воспалительного синдрома свидетельствуют
диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение селезѐнки.
4. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить фиброэзофагогастроскопию с
оценкой состояния вен пищевода и кардиального отдела желудка, ректороманоскопию с
оценкой вен прямой кишки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости для
определения размеров печени, еѐ структуры, размеров селезѐнки, количества
асцитической жидкости в брюшной полости и плевральных полостях. Необходимо
исследовать все функциональные печѐночные пробы (АЛАТ, АСАТ, билирубин,
протромбин, холестерин, щелочная фосфатаза), гемограмму с определением числа
тромбоцитов, выполнить серологическое исследование крови на наличие антител к
вирусам гепатита В, D и C для исключения возможных вирусных гепатотропных
инфекций. Желательно определить уровень альфа-фетопротеина для исключения
Источник
5. Определите тактику лечения, показания для госпитализации
6. Назначить комплексное лечение: медикаментозное, диетотерапия, ЛФК, фитотерапия.
Задача № 5
Больной 38 лет, водитель дальних перевозок, обратился в поликлинику с жалобами на слабость, головокружение, потливость, кашель с отделением гнойной мокроты, одышку при ходьбе.
В течение 4 лет отмечает кашель и его усиление в осенне-зимний период с отделение слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитет. В анамнезе частые обострения бронхита, получал стационарное лечение 2 года назад, выписан с улучшениями. Курит 20 лет, последние 3 месяца пытается бросить курить. Отмечает аллергию к тетрациклину, пенициллину.
При объективном исследовании состояние средней тяжести. Температура 37,40. Питания повышенного, вес 96 кг, рост 172 см. Кожные покровы с цианотичным оттенком, кисти рук теплые. При осмотре грудная клетка бочкообразной формы, межреберные промежутки расширены, ограничение подвижности нижних краев легких. При пальпации голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии над легкими – коробочный звук. Выслушивается жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы. Границы сердца расширены вправо. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Пульс 94 в минуту, АД 150/90 мм рт. ст. Язык обложен у корня налетом, живот мягкий, умеренная болезненность в правом подреберье, печень выступает на 2 см ниже реберной дуги.
Показатели функции внешнего дыхания: мощность выдоха 2,6 л/сек, мощность вдоха 3,1 л/сек, ОФВ1- 62% от должных величин, ЖЕЛ – 72 % от должных величин, МВЛ-58 % от должных величин. ОАК: лейкоциты – 10х109/л, Нв — 120 г/л, СОЭ — 18 ммчас.
1. Сформулируйте клинико-функциональный диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза и степени функциональных нарушений.
3. Проведите экспертизу трудоспособности, сроки временной нетрудоспособности.
4. Назначить комплексное лечение: медикаментозное, немедикаментозное, санаторно-курортное лечение.
5. Определить группу диспансерного наблюдения и план лечебно-профилактических мероприятий.
Задача № 6
Больной 20 лет, студент, предъявляет жалобы на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и приходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Лекарства не принимал. В весеннее время с детства страдает аллергическим ринитом. Курит по 1,5 пачки в день. У матери бронхиальная астма.
При объективном обследовании состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной влажности. Лимфатические узлы не пальпируются. Достаточного питания: вес 76 кг, рост 181 см. При осмотре грудная клетка цилиндрической формы, межреберные промежутки равномерные. Пальпаторно: голосовое дрожание не изменено. При перкуссии над легкими – легочный звук, подвижность нижних краев легких 3-5 см. Над легкими выслушивается ославленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны сердца ритмичные, ясные, пульс 76 уд/мин, АД 116/70 мм рт. ст. Язык обложен умеренно налетом. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул, мочеиспускание не нарушены.
При рентгенологическом исследовании органов дыхания патологии не обнаружено. В анализе крови лейкоциты — 6,2×109/л, эозонофилов-6%, СОЭ — 16мм/час
1. Сформулировать диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Определить трудоспособность.
4. Выбрать тактику ведения пациента.
5. Назначить медикаментозное, немедикаментозное, санаторно-курортное лечение
6. Определить диспансерную группу наблюдения.
7. Составить план комплексных реабилитационных мероприятий.
Задача № 7
Больная 38 лет, библиотекарь, предъявляет жалобы на приступы удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке. С детства отмечает аллергию на отдельные продукты питания: апельсины, сухое молоко, шоколад. Последние 5 лет в весеннее время года в период цветения деревьев отмечает заложенность носа. Получала противорецидивное лечение у аллерголога. Гормональное лечение получала в капельнице при стационарном лечении 2 года назад, выписана с рекомендациями приема преднизолона по 5 мг 2 раза в день с постепенным снижением дозы гормона. Больная прекратила прием преднизолона самостоятельно. После относительного периода благополучия вновь ухудшилось состояние в последние 3 месяца. Вызывала на дом врача скорой помощи по поводу приступа удушья. Для купирования приступа удушья использовали инъекцию эуфиллина, в настоящее время больная продолжает ингаляции беротека до 3 раз в сутки.
Объективно: состояние средней тяжести. Питания достаточного. Температура тела 37,6°.Грудная клетка бочкообразной формы. Частота дыхания — 20 в минуту. Над легкими перкуторно коробочный звук. Выслушивается жесткое дыхание с удлиненным выдохом, над всей поверхностью легких сухие дискантовые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над легочной артерией. Пульс — 90 в минуту. АД 140/90 мм. рт. ст. Язык влажный, у корня обложен налетом, живот мягкий, безболезненный. Поколачивание по поясничной области болезненности не вызывает. Стул, диурез не нарушены.
На обзорной рентгенограмме: повышенная прозрачность легочных полей, корни расширены, тяжистые с неровными контурами. Уплощение купола диафрагмы справа.
1. Сформулировать клинико-функциональный диагноз.
2. Назначить необходимые исследования для подтверждения диагноза и установления степени функциональных нарушений.
3. Определить трудоспособность, показания для госпитализации
4. Назначить медикаментозное, немедикаментозное, санаторно-курортное лечение.
5. Определить лечебную тактику.
6. Определить группу диспансерного наблюдения, составить план противорецидивного профилактического лечения.
Задача № 8
Больной 52 лет, грузчик, предъявляет жалобы па одышку в покое, кашель с выделением значительного количества гнойной мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечаeт постепенно усиливающуюся одышку, около 2 месяцев тому назад появились отеки на голенях.
Часто употребляет алкоголь.
Объективно: пониженного питания. Цианоз губ, акроцианоз, кисти теплые. На коже туловища и передней поверхности живота выраженная сеть подкожных вен. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна, при перкуссии звук с коробочным оттенком, легких опущены на 1 ребро. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, сухие хрипы при выдохе. Шейные вены в лежачем положении больного набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс 110 и минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Печень на 3 см ниже реберной дуги, край плотный, малоболезненный. Отечность голеней. Отмечает запоры. кал с кровью, частое мочеиспускание.
1. Поставьте развернутый клинико-функциональный диагноз.
2. Какие исследования необходимы при подтверждении диагноза?
3. Тактика ведения больного. Определите, показания для госпитализации.
4. Провести экспертизу трудоспособности.
5.Определите показания для направления больного па МСЭК.
Задача № 9
Больная, 46 лет, страдает 15 лет БА, принимает преднизолон 10 мг, в течение последних 5 лет приступы учащаются, усиливаются при простудных заболеваниях. Неделю назад на фоне ОРВИ с явлениями ларинготрахеита, появились приступы удушья, купировала беротеком. Со вчерашнего дня одышка усилилась, воспользовалась ингалятором более 3 раз. Объективно: состояние тяжелое. ЧД 28 в минуту. Диффузный теплый цианоз. Положение вынужденное. Дыхание громкое, со свистом. Набухание шейных вен на выдохе. Грудная клетка в инспираторном положении, участвуют вспомогательные дыхательные мышцы. Нижние границы легких: по средней подмышечной линии — IX ребро, по лопаточной — XI. Перкуторно — коробочный звук. При аускультации — резко удлинен выдох, выслушивается незначительное количество незвучных сухих хрипов. Тоны сердца приглушены, акцент П тона над легочной артерией. Живот безболезненный, печень выступает на 2 см ниже реберной дуги. Пастозность голеней.
1. Поставьте развернутый клинико-функциональный диагноз.
2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
3. Тактика ведения больного. Определите, показания для госпитализации.
4. Провести экспертизу трудоспособности.
5.Определите показания для направления больного на МСЭК.
6. Поставьте развернутый клинико-функциональный диагноз.
7. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
Место проведения самоподготовки: читальный зал, тематическая учебная комната для СРС, палаты больных ДС, кабинет терапевта, кабинеты функциональной диагностики, ИРТ, фитотерапия, ЛФК
Учебно-исследовательская работа студентов
1. Скрининговые методы выявления факторов риска бронхиальной астмы.
2. Основные положения международного консенсуса по БА
3. Критерии временной и стойкой утраты трудоспособности.
4. Принципы первичной, вторичной профилактики БА
5. Современные принципы ведения больных бронхиальной астмой.
6. Немедикаментозные методы реабилитации при бронхиальной астме.
7. Санаторно-курортное лечение больных БА.
8. Организация работы астма-школы в поликлинике.
Ответы к ситуационным задачам
Ответы к задаче № 1
1. Бронхиальная астма, эндогенная (инфекционно-зависимая) форма, средней тяжести (Ш ступень), стадия обострения. Приступ удушья. Осл.: ДН II ст.
2. Бронхолитики (метилксантины, симпатомиметики)
3. Противовоспалительная базисная терапия стабилизаторами мембран тучных клеток (тайлед, интал). При неэффективности – ингаляционные глюкокортикоиды. Неспецифическая гипосенсибилизация под наблюдением аллерголога.
4. Спирография, анализ крови на выявление специфических IgE, консультации аллерголога.
5. Нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу (снижение показателей пробы Вотчала-Тиффно, уменьшение пиковой скорости выдоха при пикфлоуметрии).
| Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 |
Источник
