Сказка о бронхиальной астме

Критика принимается, но как очень начинающий писатель, я чувствую себя вовсе не Пушкиным с его «хвалу и клевету приемли равнодушно…», а скорее тем самым королем: «Если хочешь указать на ошибки, то сначала похвали!» В общем: вот.

Бронхиальная астма

Астма одно из самых интересных и самых непредсказуемых заболеваний. ИМХО, естественно. В принципе, при хорошем контроле можно обходиться вообще без приступов. Дело за малым – контроль должен быть хорошим и со стороны врача, и со стороны пациента. Тут без дисциплины не обойтись.
В двух словах, приступ астмы — это спазм мышц, расположенных в стенках мелких бронхов, приводящий к их сужению. Причины бывают очень разнообразные, есть даже отдельный термин — гиперреактивность бронхов. Но чаще всего бронхиальная астма — это аллергическая реакция. Гистамин, тучные клетки, антитела и всё такое.

Рассмотрим сам бронхоспазм, чем бы он ни был вызван.

Сужаются дыхательные пути – затрудняется циркуляция воздуха по трахеобронхиальному дереву. Механика дыхания такова: вдох происходит за счёт активного движения дыхательных мышц, а выдох штука пассивная и происходит за счёт эластической тяги легочной ткани. При сужении мелких бронхов нарушается именно выдох: пациенту приходится прилагать дополнительные усилия, чтобы выдохнуть.

Если приступ затянется, то присоединяется отёк слизистой бронхов, повышается секреция, образуются слизистые пробки и местами воздух вообще перестаёт циркулировать.

При просто приступе пациент сидит, часто с опорой на руки, видна работа межреберных мышц, и — главный симптом – сухие свистящие хрипы, слышные на расстоянии, фонендоскоп при этом чаще всего не нужен.

Когда же дело доходит до отёка слизистой и закупоривания бронхов вязкой мокротой, хрипы исчезают, появляются «зоны немого легкого» — зоны, где дыхание не выслушивается совсем. Такое состояние называют «бронхиальным статусом». В крови начинает стремительно расти содержание СО2, который в больших количествах способен вводить в наркоз. В самом тяжелом случае пациент как будто засыпает, кожа у него ярко-розовая (тоже из-за высокого СО2), никакого цианоза, может даже быть приличная сатурация, практически не слышно никаких хрипов. Как будто всё прошло, за одним исключением: больного не удается разбудить. Если быстро не оказать помощь, будет отёк мозга и смерть. На секции мелкие бронхи окажутся закупорены слепками вязкой мокроты – спирали Куршмана.
Не заметить гиперкапнию и принять пациента в гиперкапнической коме за отдыхающего после разрешившегося приступа легко может не только обычный человек, но и не очень опытный врач. Мне как-то передавали пациентку с «купированной» астмой, но почему – то потерявшую сознания. «Наверное надо сделать КТ легких и показать неврологу». РСО2 в крови пациентки превосходило все мыслимые пределы.

Как лечат астму?
Вообще-то лекарств много, но глобально они делятся на расширяющие бронхи и снимающие воспаление. «Много» это про базовую терапию, а во время приступа используются бронхолитики и гормоны (глюкокортикоиды, стероиды). Первые через ингалятор или небулайзер (прибор, создающий «дым» из лекарства, считается, что так лекарство лучше попадает по адресу – в мелкие бронхи). Вторые – всеми возможными способами: ингалятор, небулайзер, внутривенно, в виде таблеток внутрь.

Если пациент с тяжелым приступом астмы попадает в реанимационное отделение, его начинают лечить 1) бронхолитиками и стероидами через небулайзер, 2) стероидами внутривенно или внутрь, 3) если первые два пункта не помогут, то ИВЛ, параллельно с небулайзером же и стероидами. Есть ещё средства системы «на крайний случай»: адреналин и фторотановый наркоз.
Проводить ИВЛ пациенту с тяжёлым приступом астмы штука непростая: нужно обеспечить адекватный выдох через практически закрывшиеся мелкие бронхи. Иначе каждый вдох будет рвать несчастные перерастянутые альвеолы. Так что даже ИВЛ не кардинальное решение проблемы, а способ дожить до окончания приступа. Лечат же всё те же бронхолитики и стероиды.
Лет пятнадцвть назад, кода я начинала работать, считалось, что снять астму с аппарата ИВЛ практически невозможно. Правда, умных ИВЛ с адаптивными режимами у нас не было, а родная «рошка» порвала бы такие легкие в хлам.

Оценка тяжести состояния в быту

Обычно больные бронхиальной астмой прекрасно знают, когда пора обращаться за помощью. Естественно, бывают исключения, особенно когда речь идёт о назначении гормонов – есть пациенты, или родители пациентов, которые предпочитают умереть, но не «подсаживаться на страшные стероиды». Но, в целом обычно астматики проходят астма-школу и довольно хорошо разбираются в своем состоянии.

Когда нужно позвать на помощь?
1. Частые приступы, пусть даже они быстро проходят. Особенно по ночам. Это повод вместе с врачом пересмотреть базовую терапию. При хорошо подобранной терапии приступов быть не должно.
2. Во время приступа:
— участие в выдохе дыхательной мускулатуры (западают межреберные промежутки, появляется выбухание в надключичной области) — пробуем дать бронхолитик через небулайзер, если нет небулайзера, то бронхолитик из баллончика (что менее эффективно). Не помогает — вызываем скорую
— Частота дыхания больше 25 в мин, пульс чаще 110 в мин, невозможность произнести фразу на одном выдохе – однозначно тяжелый приступ. Скорую, пока её ждем – ингаляции бронхолитика.
— Цианоз, слабые дыхательные усилия (поверхностное дыхание), брадикардия (пульс 40 в минуту и меньше), гипотензия (давление меньше 90/60мм рт ст), нарушение сознания (сонливость, глубокий «сон») – Ахтунг! На повестке дня отёк мозга и смерть. Не просто скорую, а реанимационную бригаду.

Как это выглядит в реальности

Пациентка провела в различных стационарах практически всю зиму — с обострениями астмы.
К нам попала уже в гиперкапнической коме. Розовая, тёплая, без сознания, дышит редко и очень поверхностно, движений грудной клетки почти не видно. В легких чуть-чуть свистящих хрипов, а по большей части ничего не слышно. Если не держать в голове астму и не слушать легкие, то можно подумать о чем угодно: от инсульта до отравления. В артериальной крови рСО2 230 — я такое увидела впервые — и вполне приличный рО2 — 110.
Интубация, подключаем к аппарату ИВЛ, а аппарат говорит, что вдуть воздух в нужном объеме не может никак – пиковое (максимальное) давление зашкаливает за все возможные пределы. Пришлось включить жесткие настройки и раздувать медленно и печально, то есть часто, малыми объемами и с очень длинным выдохом, одновременно с бронхолитиками через небулайзер и гормонами во все места. Спокойно вздохнула – я, а не пациентка! — только когда над всеми легкими зазвучали веселенькой гармошкой сухие свистящие хрипы. Статус перешел в приступ. Аппарат тоже сказал, что легкие стали более податливыми, хотя до нормы еще очень и очень далеко.
На ИВЛ она провела неделю, из них четыре дня в сознании на трахеостоме. Постепенно снижали дозы гормонов и бронхолитиков. С аппаратом она «жила» довольно дружно — начинала и заканчивала вдох самостоятельно, а аппарат додыхивал в легкие недостающий объем. При этом она сама присаживалась, ела и пила, училась откашливать мокроту — до пневмонии дело не дошло, но гнойный бронхит развился по полной.
Постепенно аппаратная поддержка уменьшилась, день самостоятельного дыхания через трахеостому и вот я убираю трубку и заклеиваю отверстие над гортанью. рСО2 60-70, но ей меньше и не надо, как не надо и высокую сатурацию.
Удивительно милая и спокойная пациентка. Похоже, что перенесенное не повредило мозг, видимо сказалась привычка к гиперкапнии. Я ею горжусь.

***

Женщина, 60+, поступила с жалобами на одышку. Заболела остро, неделю назад: поднялась температура, появились катаральные явления. Дома болели внуки (ОРВИ). Принимала амоксиклав. Через 4 дня температура нормализовалась, однако нарастала одышка. До этого в течение двух месяцев отмечала одышку при быстрой ходьбе. Доставлена с диагнозом «пневмония».

При осмотре удивили две вещи: почти полное отсутствие одышки в покое, относительно хорошее самочувствие и кошмарная картина в легких: грудная клетка вздута, дыхание резко ослаблено, выслушивается небольшое количество свистящих хрипов. На рентгене — диффузное нечто по всем легочным полям.

Если бы не аускультативная «картина» можно было бы отдать в отделение: сатурация 92 без кислорода, по КЩС (кислотно-щелочное состояние) и газам компенсирована, даже лейкоцитоза нет. Но послушала и оставила у себя. Как потом оказалось, не зря: к утру пациентка уже была на ИВЛ.

А дальше началась настоящее сражение за дыхание. Во-первых никто, включая заведующую пульмонологии — умнейшую, кстати тетушку — не мог точно сказать, что с легкими пациентки. При расспросе родственников выяснилось, что, во-первых, пациентка «злостная» курильщица. Во-вторых, одышка у нее уже около двух лет, а по ночам случаются приступы удушающего кашля. Терапевт поликлиники назначил ей ингаляционный бронхолитик, которым пациентка пользовалась нерегулярно.
В общем, астма, обострившаяся на фоне вирусной инфекции, и никаких сомнений.

С другой стороны, на КТ(компьютерной томографии) диффузные изменения, больше всего напоминающие бронхиолит или диссеминацию. С третей — настройки ИВЛ, при которых удавалось загнать хоть немного кислорода в ее кровь и, что даже важнее, вывести из нее избыток углекислоты, никак не напоминали настройки при астме или ХОБЛ. Эти настройки вообще ничего не напоминали, взглянув на них любой теоретик ИВЛ упал бы в обморок. Но по-другому легкие свою функцию газообмена выполнять отказывались категорически.
Да, при КТ головного мозга обнаружилось небольшое субарахноидальное кровоизлияние — как говорится, на три копейки, но проблемы с антикоагулянтами возникли серьезные.

Дали пульс-терапию гормонами. Плюс бронхолитики и гормоны же ингаляционно. И к третьему дню пульса больная «пошла». Снизилась жесткость настроек ИВЛ, улучшились газы крови. И потихоньку-потихоньку пришли к обычному режиму ИВЛ, правда, больше подходящему для пневмонии, чем для бронхообструкции. Наложили трахеостому, разбудили. Пациентка пришла в ясное сознание.

Очень, кстати, позитивная женщина. Еще присоединенная к аппарату ИВЛ, но уже получившая возможность двигаться и садиться в кровати, самостоятельно есть, читать и решать кроссворды, а также общаться с многочисленной родней — к ней приходили по 4-5 человек, она быстро обжила блок, сделав его по-домашнему уютным. Потом она говорила, что самым тяжелым было молчание — говорить с обычной трахеостомой практически невозможно. Аппарат ИВЛ ее тревожил куда меньше, чем вынужденное молчание. На ИВЛ пациентка провела 2 недели. Мы уже даже как-то привыкли, что пациентка на первой койке разгадывает свои кроссворды. Но наконец удалось наладить самостоятельное дыхание, убрать трахеостому и перевести её в пульмонологию.

В тот же день я зашла к ним в отделение по своим делам и обнаружила пациентку с сильной одышкой. Оказывается, едва успев перебраться с транспортной каталки на кровать, она вскочила и рванула в туалет. И, естественно, задохнулась. Мы с заведующей пульмонологией долго читали ей лекцию об осторожности и постепенном увеличении нагрузки.

Прошла еще неделя. Я опять встретила ее в отделении – она в прекрасной форме, довольная жизнью и готовится к выписке. Заведующая пульмонологией говорит, что дыхание у нее — вообще без признаков каких-то проблем. Что автоматически исключает ХОБЛ (хроническую обструктивную болезнь лёгких) и бронхиолит — при них так быстро не восстанавливаются. Выписывают ее с диагнозом «бронхиальная астма» и кучей соответствующих рекомендаций по наблюдению и лечению. Что у меня лично вызывает массу вопросов: мне приходилось лечить много астматических статусов, но этот был совсем ни на что не похожий. Но, с другой стороны, гормоны помогли — и ладно. Можно надеяться, что и дальше будут помогать.

Она, кстати, клянется, что с курением завязала раз и навсегда. Многочисленная родня обещает за этим строго следить. Я, конечно, не очень верю, но хочется надеяться. Пациентка-то все основные приключения проспала. А вот родственники — муж, дети и внуки — хорошо так напугались, раз за разом слыша от нас фразы типа «ещё жива» и «прогноз неясен». По моим ощущениям, им в этой истории пришлось тяжелее всего.

***
Скорая привозит дедулю в астматическом статусе. Приступ начался давно, скорая раздышать не смогла, хотя честно пыталась. У дедули гипоксический психоз. Ему лет семьдесят, ростом под два метра и, если не считать астмы и слепоты на оба глаза, абсолютно здоров и в прекрасной физической форме. А в гипоксическом психозе, если кто не знает, сознание у человека присутствует слабо и местами, зато сила удваивается. Так вот, раскидал дедуля всех, кто пытался оказать ему помощь, как котят. Потом, конечно, его скрутили, успокоили, заинтубировали и начали лечить. В процессе успокоения на нем лежали два охранника и три медбрата, а заведующий, за спиной которого пряталась лечащий врач, то есть я, заработал здоровенный фонарь под глазом.
Справившись с дедом, я вышла поговорить с родственниками. Родственником оказалась бабуля, его жена. В меру напуганная и необыкновенно милая. Услышав о психозе, очень удивилась и рассказала, что дедушка долго не хотел вызывать скорую, она ее вызвала сама, когда увидела, что тот почти теряет сознание. А вообще, он абсолютно спокойный человек, и к слепоте адаптирован уже лет 20 как. «Доктор, мы женаты 50 лет, и я вам желаю прожить жизнь так же хорошо!»
Ну ничего. Дед потихоньку раздышался, кислород в крови вернулся к норме, но будить и снимать с аппарата его как-то никто не спешил.
Через сутки прихожу я опять на дежурство. Мой дедуля на аппарате, но уже в сознании, ждет меня. Ведет себя спокойно. Отключаю его от аппарата, обещаю завтра, если все будет в порядке, отправить в отделение, где с ним рядом будет его бабуля.
Вечером, когда наступило относительное затишье, дедушка позвал меня, просто поговорить.
И вот рассказывает он голосом короля из сказки про Золушку. «Доктор, я знаю, это вы меня спасли, я запомнил ваш милый голосок. (В момент его спасения мой голосок выкрикивал фразы, в которых цензурными были только предлоги и союзы.) За всю свою жизнь я третий раз избежал смерти. В первый раз мне было шесть лет. Я сильно заболел, и отец отвез меня в больницу за двести пятьдесят километров от нашей деревни. Вестей не было, и родители уже думали, что я умер. Но через два месяца к ним пришла знакомая с почты и сказала, что звонили из больницы, забирайте, мол, Славку. А они уже совсем меня похоронили. Во второй раз я уже был слепой. Я шагнул с перрона между вагонами поезда. А поезд начинал двигаться. Но меня подхватили два молодых паренька. До сих пор помню их голоса. И ваш голос, доктор, никогда не забуду.»

И вот вожусь я всю ночь напролет со своими кровотечениями, панкреонекрозами и отрезанными кишками, а перед глазами шестилетний мальчик, которого отец везет в райцентр в больницу. Зима, наверное, и везет на санях. Так мне почему-то кажется. Мальчик завернут в тулуп, кашляет и дрожит от озноба. Отец погоняет несчастную лошадь, но та все равно идет медленно. А через два месяца — уже весна, лошадь тащит по хляби телегу, и никто ее не погоняет, потому что мальчик выздоровел и можно не торопиться. А еще через полвека недавно ослепший и еще не привыкший к слепоте мужчина шагает с платформы в зазор между вагонами поезда. Но двое подростков, наверное, в тапочках и шортах, вышедшие погулять из поезда на перрон, вытаскивают его на платформу, отряхивают одежду, осторожно усаживают на скамейку, а потом бросаются догонять свой поезд. И теперь слепой великан, обезумевший от недостатка кислорода, вдруг оборачивается мирным дедушкой, полвека прожившим вместе со своей бабушкой в любви и согласии. Снова и снова выхожу я к родственникам и заверяю, что для больных делается все возможное, а остальное решается «этажом выше». Но сегодня у меня стойкое чувство, что с «этажа выше» мне подмигнули.