Специфическая диагностика атопической бронхиальной астмы

Диагностика атопической бронхиальной астмы – довольно длительный процесс. Он включает следующие компоненты:

сбор жалоб пациента, симптомов, анамнеза (истории) жизни и болезни;
инструментальная оценка бронхиальной проходимости, заключение о наличии обратимой бронхиальной обструкции;
специфическое аллергологическое обследование;
исключение симптомов других заболеваний.

При сборе анамнеза обязательно выясняют причины появления и исчезновения симптомов болезни, их длительность, наличие у больного и его родных других аллергических заболеваний.
Симптомы бронхиальной астмы во время обострения атопического процесса или при контакте с аллергеном типичны. Это одышка с затрудненным выдохом (экспираторная), сухой кашель, шумное свистящее дыхание. При прослушивании больного на фоне неравномерно ослабленного дыхания определяются свистящие хрипы, перкуторно – звук с коробочным оттенком (признак повышенной воздушности легких). Часто такие симптомы усиливаются ночью или по утрам.
Обострения атопической бронхиальной астмы провоцируются контактом с аллергеном, что и отличает ее от других патогенетических вариантов.

Исследование бронхиальной проходимости

Симптомы бронхоспазма и его обратимость при атопической бронхиальной астме должны быть подтверждены с помощью инструментальных методик диагностики. Функция внешнего дыхания оценивается с помощью двух методов: пикфлоуметрии и спирометрии.

Пикфлоуметрия - метод контроля астмы

Как проводится пикфлоуметрия

Пикфлоуметрия – это определение максимальной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Она должна проводиться у больных в возрасте от 5 лет утром и вечером. Максимальная скорость выдоха показывает, насколько бронхи больного сужены: чем скорость больше, тем лучше бронхиальная проходимость.
Анализируя минимальную, максимальную ПСВ за сутки, ее колебания, рассчитывают усредненный показатель за две недели. По нему судят о течении атопической астмы и степени контроля над ней, проще говоря – об эффективности лечения.
Спирометрия также помогает оценить функцию дыхания. Она проводится с помощью спирографа в поликлинике или стационаре и дает более подробную информацию, чем пикфлоуметрия. Этот метод диагностики применяется у пациентов начиная со старшего дошкольного возраста, поскольку во время его проведения очень важно выполнять инструкции медперсонала.
Во время ремиссии атопической астмы, вне контакта с аллергеном, показатели и ПСВ, и спирометрии могут быть нормальными. Однако это не исключает диагноза. Если получен отрицательный результат, нужно отменить все бронхорасширяющие средства и через некоторое время повторить диагностику.
Если у пациента по данным спирометрии выявлена бронхиальная обструкция, ему назначаются пробы с бронхолитическими средствами, подтверждающие обратимость бронхоспазма.

Аллергологическая диагностика атопической бронхиальной астмы

Определение повышенной реактивности по отношению к аллергенам проводят в аллергологическом кабинете. При этом используют специальные наборы реактивов – так называемые панели. Каждая панель включает несколько аллергенов.

Диагностика атопической бронхиальной астмы: аллергопроба

Кожные аллергопробы на предплечье

Обследование проводится только в период стихания атопических симптомов. Аллергены вносятся внутрикожно с помощью prick-теста (укола) или скарификации (поцарапывания). Затем оценивается возникшая вокруг каждого внесенного аллергена реакция кожи. Так выявляется причинно-значимый аллерген.
Аллергопробы очень важны в диагностике атопической астмы, однако это не абсолютный критерий заболевания. Изменяют достоверность анализа следующие факторы:

возраст младше 5 или старше 60 лет;
хронический гемодиализ по поводу почечной недостаточности;
выраженный дермографизм (сосудистая реакция кожи на прикосновение, повреждение);
заболевания кожи и другие.

Кожные аллергические пробы противопоказаны в следующих ситуациях:

обострение симптомов аллергии или атопической астмы;
острые инфекции;
туберкулез;
обострение заболеваний нервной системы;
тяжелая степень болезней почек, печени, сердца и крови;
перенесенный ранее анафилактический шок на один из тестируемых аллергенов;
беременность и грудное вскармливание.

Диагностика атопической формы патологии часто не показана в следующих ситуациях:

возраст до 3 лет;
одновременный прием глюкокортикоидов, антигистаминных, психотропных средств;
сразу после симптомов аллергической реакции.

Если кожные пробы провести невозможно или они противопоказаны, применяются следующие методы диагностики атопического процесса:

определение концентрации аллерген-специфических антител – реагинов (IgE) в крови, позволяющее установить точную причину болезни; анализ общего IgE не несет никакой информации;
провокационные тесты – назальный и конъюнктивальный; они проводятся врачом-аллергологом при сенсибилизации к различным атопическим факторам (аллергенам) и необходимости выбора одного из них для проведения аллерген-специфической иммунотерапии.

Дополнительные исследования

Чтобы исключить другие заболевания, похожие на атопический процесс, для их диагностики назначаются следующие обследования:

рентгенография легких;
пробная антиастматическая терапия;
цитологическое исследование мокроты для выявления эозинофилов и спиралей Куршмана – «слепков» мелких бронхов;
компьютерная бронхофонография применяется у детей младшего возраста для обнаружения бронхиальной обструкции на основе анализа дыхательных шумов;
бронхоскопия для исключения онкологических и других заболеваний бронхов;
компьютерная томография органов грудной клетки;
консультация гастроэнтеролога и оториноларинголога.

Дифференциальная диагностика атопической бронхиальной астмы

Если у больного симптомы бронхиальной обструкции отсутствуют, атопическую астму дифференцируют со следующими заболеваниями:

хроническая обструктивная болезнь легких;
аллергический аспергиллез или альвеолит;
инородное тело дыхательных путей;
карциноидный синдром;
муковисцидоз;
бронхоэктазы;
опухоль бронхов;
гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь;
сердечная недостаточность;
непереносимость некоторых лекарств (ингибиторы АПФ);
легочный фиброз, в том числе вызванный приемом некоторых лекарств (кордарон).

Во время приступа атопическую бронхиальную астму нужно дифференцировать со следующими состояниями:

острое инфекционное заболевание бронхов или легких;
отек легких;
аспирация (вдыхание) инородного тела;
нарушение проходимости верхних дыхательных путей (например, стеноз гортани);
гипервентиляционный синдром;
тромбоэмболия легочной артерии;
пневмоторакс.

Без правильной диагностики и проведения дифференциального диагноза немыслимо назначение эффективной терапии. Поэтому диагностические обследования при атопическом процессе иногда продолжаются долго, пока врач не будет уверенным в точности своих предположений. Нужно относиться к этому процессу как к необходимому, правильно готовиться к исследованиям, выполняя все назначения. С памяткой для больных такой формой заболевания можно ознакомиться здесь.

Анализ на аллергию (видео)

В приведенном видео рассказывается о причинах аллергии и способах ее диагностики. Во многом это относится и к атопической бронхиальной астме.

Источник

Атопическая бронхиальная астма

Атопическая бронхиальная астма — это хроническое неинфекционно-аллергическое поражение дыхательных путей, развивающееся под воздействием внешних аллергенов на фоне генетически обусловленной склонности к атопии. Проявляется эпизодами внезапного приступообразного удушья, кашлем со скудной вязкой мокротой. При диагностике атопической бронхиальной астмы оценивается анамнез, данные аллергопроб, клинического и иммунологического исследования крови и бронхоальвеолярного лаважа. При атопической бронхиальной астме назначается диета, противовоспалительная, десенсибилизирующая терапия, бронхолитические и отхаркивающие средства, специфическая гипосенсибилизация.

Общие сведения

Атопическая бронхиальная астма – аллергическая бронхообструктивная патология с хроническим течением и наличием наследственной предрасположенности к сенсибилизации. В ее основе лежит повышенная чувствительность бронхов к различным неинфекционным экзоаллергенам, попадающим в организм с вдыхаемым воздухом и пищей. Атопическая бронхиальная астма относится к весьма тяжелым проявлениям аллергии, ее распространенность составляет 4-8% (5% среди взрослого населения и 10-15% среди детей). В последние годы в практической пульмонологии наблюдается прогрессирующий рост заболеваемости этим вариантом астмы. Атопическая бронхиальная астма более чем у половины больных манифестирует уже в детском возрасте (до 10 лет), еще в трети случаев в период до 40 лет. Астма у детей носит преимущественно атопический характер, чаще поражает мальчиков.

Атопическая бронхиальная астма

Причины

Атопическая бронхиальная астма является полиэтиологической патологией, развивающейся при стечении определенных внутренних и внешних причин. Большое значение отводится наследственной склонности к аллергическим проявлениям (повышенной выработке IgE) и гиперреактивности бронхов. Более чем в 40 % случаев заболевание фиксируется как семейное, причем склонность к атопии в 5 раз чаще передается по материнской линии. При атопической астме в 3-4 раза выше встречаемость других семейных форм аллергии. Присутствие у пациента гаплотипа А10 В27 и группы крови 0 (I) являются факторами риска развития атопической формы астмы.

Главными внешними факторами, ответственными за реализацию предрасположенности к атопической бронхиальной астме, выступают неинфекционные экзоаллергены (вещества растительного и животного происхождения, бытовые, пищевые аллергены). Наиболее выраженным сенсибилизирующим потенциалом обладают домашняя и библиотечная пыль; шерсть и продукты жизнедеятельности домашних животных; перо домашних птиц; корм для рыб; пыльца растений; пищевые продукты (цитрусы, клубника, шоколад). В зависимости от ведущей причины выделяют различные типы аллергической бронхиальной астмы: пылевая (бытовая), пыльцевая (сезонная), эпидермальная, грибковая, пищевая (нутритивная). В начальной стадии астмы имеет место один патогенетический вариант, но в последующем могут присоединиться и другие.

Факторы риска:

Обострению астмы способствуют:

ОРВИ
курение, дым, выбросы промышленных предприятий,
резкие химические запахи
значительный перепад температур
прием медикаментов

Развитие ранней сенсибилизации у ребенка провоцируют:

токсикозы беременности
раннее введение искусственных смесей
вакцинация (особенно, против коклюша).

Первой обычно возникает пищевая сенсибилизация, затем кожная и дыхательная.

Патогенез

В формировании астматических реакций задействованы иммунные и неиммунные механизмы, в которых участвуют различные клеточные элементы: эозинофильные лейкоциты, тучные клетки, базофилы, макрофаги, Т-лимфоциты, фибробласты, клетки эпителия и эндотелия и др. Атопической форме астмы свойственны аллергические реакции I типа (анафилактические).

В иммунологическую фазу происходит развитие сенсибилизации организма к впервые поступившему аллергену за счет синтеза IgE и IgG4 и их фиксации на наружной мембране клеток-мишеней. В патохимическую фазу повторный контакт аллергена с клетками-мишенями запускает резкий выброс различных медиаторов воспаления — гистамина, цитокинов, хемокинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов и др. Развивается ранняя астматическая реакция (в период от 1-2 мин. до 2 ч после воздействия аллергена) в виде бронхообструктивного синдрома с отеком слизистой бронхов, спазмом гладкой мускулатуры, повышенной секрецией вязкой слизи (патофизиологическая фаза). Бронхоспазм приводит к ограничению поступления воздушного потока в нижние отделы дыхательного тракта и временному ухудшению вентиляции легких.

Поздняя астматическая реакция сопровождается воспалительными изменениями бронхиальной стенки — эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки и подслизистого слоя, десквамацией клеток мерцательного эпителия, гиперплазией бокаловидных клеток, разрастанием и гиалинизацией базальной мембраны. Даже при стойкой ремиссии астмы в стенке бронхов поддерживается хроническое воспаление. При длительном течении атопической бронхиальной астмы формируется необратимость изменений со склерозированием бронхиальной стенки. Вне приступа и при неосложненном течении изменения в легких не отмечаются.

Симптомы атопической астмы

У детей первые респираторные проявления аллергии, относящиеся к предастме, могут наблюдаться уже на втором-третьем году жизни. Типичные астматические симптомы появляются позже, в возрасте 3-5 лет. Патогномоничными симптомами атопической бронхиальной астмы служат внезапные приступы обструктивного удушья, быстро развивающиеся на фоне хорошего самочувствия. Астматическому приступу может предшествовать заложенность и зуд в носу, чихание, жидкие назальные выделения, саднение в горле, сухой кашель. Приступ достаточно быстро обрывается спонтанно или после лекарственного воздействия, завершаясь отхождением скудной вязкой мокроты слизистого характера. В межприступный период клинические проявления заболевания обычно минимальные.

Наиболее распространенная — бытовая форма атопической бронхиальной астмы ярко проявляется в отопительный период в связи с повышением запыленности помещений и характеризуется эффектом элиминации – купированием приступов при уходе из дома и возобновлением при возвращении. Эпидермальная форма астмы проявляется при контакте с животными, начинаясь с аллергического риноконъюнктивального синдрома. Сезонная астма протекает с обострениями в период цветения трав, кустарников и деревьев (весна-лето), грибковая – в период спорообразования грибов (сезонно или круглогодично) с временным облегчением после выпадения снега и непереносимостью дрожжесодержащих продуктов.

Обострение аллергической бронхиальной астмы проявляется приступами различной интенсивности. При длительном контакте с большой концентрацией аллергена может развиться астматический статус с чередованием тяжелых приступов удушья на протяжении суток и более, с мучительной одышкой, усиливающейся при любых движениях. Больной возбужден, вынужден принимать положение сидя или полусидя. Дыхание происходит за счет всей вспомогательной мускулатуры, отмечаются цианоз слизистых оболочек, акроцианоз. Может отмечаться резистентность к противоастматическим средствам.

Осложнения

Развивающиеся во время тяжелых приступов функциональные изменения (гипоксемия, гиперкапния, гиповолемия, артериальная гипотония, декомпенсированный респираторный ацидоз и др.) несут угрозу жизни больного в связи с риском возникновения асфиксии, тяжелой аритмии, комы, остановки дыхания и кровообращения. Легочными осложнениями атопической бронхиальной астмы могут становиться бактериальные инфекции дыхательных путей, эмфизема и ателектаз легких, пневмоторакс, дыхательная недостаточность; внелегочными — сердечная недостаточность, легочное сердце.

Диагностика

Диагностика атопической формы астмы включает осмотр, оценку аллергологического анамнеза (сезонность заболевания, характер приступов), результатов диагностических аллергопроб (кожных скарификационных и ингаляционных провокационных), клинического и иммунологического исследований крови, анализа мокроты и промывных вод бронхов. У больных атопической бронхиальной астмой имеется наследственная отягощенность по атопии и/или внелегочные проявления аллергии (экссудативный диатез, экзема, аллергический ринит и др.).

Кожные пробы позволяют установить потенциальные аллергены; ингаляционные тесты с гистамином, метахолином, ацетилхолином — приступообразную гиперреактивность бронхов. Аллергический характер бронхиальной астмы подтверждают эозинофилия и высокий титр общего и специфических IgE в сыворотке крови. Данные бронхоальвеолярного лаважа определяют изменение клеточного состава мокроты (эозинофилию, присутствие специфичных элементов — спиралей Куршмана, кристаллов Шарко–Лейдена).

Диагностика пищевой сенсибилизации при атопической бронхиальной астме включает ведение пищевого дневника, проведение элиминационных диет и дифференциально-диагностического лечебного голодания; провокационных тестов с продуктами; кожных проб с пищевыми аллергенами; определение специфических Ig в сыворотке крови. Трудности в уточнении пылевой природы аллергии связаны со сложным антигенным составом пыли. Атопическую бронхиальную астму важно отличать от обструктивного бронхита, других вариантов астмы.

Лечение атопической астмы

Ведение больных с атопической бронхиальной астмой осуществляется специалистом-пульмонологом и аллергологом-иммунологом. Необходимым условием лечения служит устранение или ограничение экзоаллергенов (отказ от ковров, мягкой мебели и пухо-перьевых постельных принадлежностей, содержания домашних питомцев, курения), частая влажная уборка, соблюдение гипоаллергенной диеты и т. д., а также самоконтроль со стороны пациента.

Медикаментозная терапия атопической астмы включает десенсибилизирующие и противовоспалительные препараты (кромолин-натрий, кортикостероиды). Для купирования острых приступов удушья применяются бронходилататоры. При бронхиальной астме предпочтение отдается ингаляционным формам стероидов, применяемым в виде дозированных аэрозольных ингаляторов или небулайзерной терапии. Для улучшения проходимости бронхов показаны отхаркивающие средства.

При легкой форме астмы достаточно симптоматического приема бронхолитиков короткого действия (перорально или ингаляционно), при тяжелом — показано ежедневное применение противовоспалительных средств или ингаляционных кортикостероидов; пролонгированных бронходилататоров. При астматическом статусе назначают регидратационную терапию, коррекцию микроциркуляторных сдвигов и ацидоза, оксигенотерапию, при необходимости – ИВЛ, бронхоальвеолярный лаваж, длительную эпидуральную аналгезию. При атопической бронхиальной астме могут использоваться плазмаферез, гемосорбция; вне обострения — проводиться специфическая гипосенсибилизация, иммунокоррекция, ЛФК, иглорефлексотерапия, физиопроцедуры, спелеотерапия, санаторно-курортное лечение.

Прогноз и профилактика

Прогноз атопической астмы зависит от тяжести обструкции и развития осложнений; в тяжелых случаях возможен летальный исход от остановки дыхания и кровообращения. Профилактика данного варианта астмы заключается в устранении профвредностей, домашних источников аллергии, просушивании и фунгицидной обработке сырых помещений, соблюдении гипоаллергенной диеты, смене климатической зоны в период цветения растений.

Источник