Стандарт лечения бронхиальной астмы 2016

Профилактика бронхиальной астмы

Все меры профилактики делятся на те, что направлены на предупреждение развития заболевания и те, что могут замедлить прогрессирование болезни.

Меры первичной профилактики в обязательном порядке должны принимать курильщики, люди с наследственной предрасположенностью к астме и те, кто работает во вредных условиях. Они должны соблюдать все правила гигиены, своевременно лечить заболевания дыхательной системы, исключить контакт с аллергенами и вести здоровый образ жизни.

Профилактика приступов у астматиков включает одновременно лечение и мероприятия по предупреждению обострений.

Исключается действие аллергена, обязателен постоянный прием препаратов, назначенных врачом в соответствии со . Нельзя самостоятельно отменять препарат или увеличивать дозировку, так как это может привести к нарастанию симптомов.

Медицинская сестра в соответствии с назначением врача должна обучить пациента ежедневно контролировать параметры внешнего дыхания, используя пикфлоуметр в домашних условиях.

Если это возможно, то каждый день нужно выделять время для небольших физических нагрузок.

Как определяется степень тяжести болезни согласно стандартам

Степень тяжести бронхиальной астмы устанавливается при диагностике. От нее зависит выбор терапии заболевания. При диагностике учитывают интенсивность клинических симптомов астмы и результаты дополнительных исследований, а именно:

1. При сборе анамнеза выясняется частота приступов и время их появления.
2. Назначается анализ мочи, крови, обязательно исследование мокроты.
3. Оценивается эффективность назначенной медикаментозной терапии.
4. Оцениваются показатели внешнего дыхания, их отклонение от нормы.

По степени тяжести болезнь классифицируют следующим образом:

1-я степень — самая легкая форма болезни. Одышка, приступы и хрипы появляются не чаще одного раза в неделю. Приступы возникают после контакта с аллергенами, возможны во время простуды или при уборке дома, протирании пыли.

Также приступ может начаться от сигаретного дыма или резкого запаха.  Речь пациента не нарушена, состояние в период между приступами в норме. При приступе возможна тахикардия, при выдохе слышен свистящий звук, а вдох удлиненный.

2-я степень: симптомы проявляются уже чаще, но приступ удушья возникает не более трех раз в неделю.

При приступе пациенту становится тяжело дышать. В легких прослушиваются сухие хрипы. При кашле иногда отделяется мокрота. Состояние пациента беспокойное. Кожа бледнеет, а в области носогубного треугольника она приобретает синеватый оттенок. Выдох бывает затрудненным, с громким свистом.

3-я степень: удушье может возникать у астматика ежедневно. Необходима постоянная поддерживающая терапия и медицинское наблюдение.

Наблюдается систематическое нарушение дыхания. У больного появляется холодный пот, его охватывает страх и паника. Свист во время дыхания отчетливо слышен даже с расстояния. Повышается артериальное давление.

• 4-я степень: обострения случаются несколько раз в день, часто симптомы удушья беспокоят ночью. Физическая активность пациента ограничена, так как нагрузка часто провоцирует приступ. Нарушается сон больного. Необходим ежедневный прием препаратов.
• 5-я степень: тяжелое течение астмы, слабо поддающееся коррекции. Назначаются большие дозировки сильнодействующих препаратов. Речь пациента прерывистая. Физическая активность сильно ограничена. Возможен летальный исход при приступе.

Установление уровня тяжести болезни по стандартам

Благодаря диагностическим манипуляциям удаётся определить уровень сложности заболевания. От этого напрямую зависит план лечения

Обязательно принимается во внимание интенсивность симптоматики. При необходимости назначаются различные дополнительные исследования

Стандарт лечения экзогенной, эндогенной и смешанной бронхиальной астмы позволяет установить точную степень тяжести патологии:

1-я — удушье возникает не часто. Обычно это происходит вследствие контакта с аллергенами, сильным запахом или дымом от сигарет. Между приступами пациент чувствует себя нормально. Может быть диагностирована тахикардия.
2-я — асфиксия происходит до трёх раз в неделю. Дышать становится сложно, особенно на вдохе. Слышны сухие хрипы. Цвет кожи становится бледным.
3-я — удушье может появляться каждый день

Важно регулярно проходить медицинское наблюдение и принимать лекарства. Постоянно возникают проблемы с дыханием, появляется свист, растёт артериальное давление

Пациент может паниковать, его бросает в холодный пот.
4-я — несколько раз за один день возникают обострения. Асфиксия может случаться в ночное время. Физическая активность может привести к приступу. Возникают проблемы со сном. Лекарства нужно принимать каждый день.
5-я — тяжёлая форма. Коррекции поддаётся плохо. Прописываются лекарства в значительной дозировке. У больного нарушается речь. Возникают проблемы с физической активностью. Не исключается риск наступления смерти.

Лечение болезни у взрослых

Способы оказания медицинской помощи при БА указаны в стандарте. Достижение абсолютного анализа заболевания является основным показателем эффективности терапии.

При разработке плана лечения обязательно принимаются во внимание степень тяжести патологии и персональные особенности больного

Крайне важно регулярно контролировать реакцию организма на назначаемые медикаменты. Препараты должен назначать только компетентный специалист

Препараты должен назначать только компетентный специалист.

Внимание! В случае наступления обострения важно незамедлительно принять действенные меры. Может потребоваться госпитализация

Терапия ступенчатого типа

Лечение зависит напрямую от уровня сбоя функций бронхиального дерева. С каждой ступенью дозировка лекарств повышается.

Приказ МЗ и СЗ РФ — это ещё и распорядительный документ, в котором указаны этапы лечения. Когда назначенные препараты перестают приносить эффект, требуется перейти на следующий уровень терапии. В нормах указаны такие этапы:

• 1-ый — ингаляционный препарат нужно принять перед любой физической активностью.
• 2-ой — ингаляционный препарат принимается каждый день. Могут быть назначены гормональные лекарства.
• 3-ий — прописываются кортикостероиды и бронходилататоры длительного действия. При наступлении приступа нужно употребить бета-2-агонисты.
• 4-ый — назначают ингаляционные гормоны. При наступлении приступа показан прием бета-2-агонистов. Контроль заболевания на этом этапе невозможен.

Что делать при обострениях?

Вследствие неверно разработанного плана лечения возникают обострения БА. Также это может происходить из-за несоблюдения рекомендаций доктора или продолжительного контакта с аллергенами.

Показаны следующие лекарства:

• бета-2-агонисты в виде ингаляции;
• глюкокортикоиды;
• антихолинергические препараты;
• ГКС перорально;
• увлажнённый кислород.

Внимание! Нередко требуется незамедлительная медицинская помощь

Профилактика и реабилитация

Базисная медикаментозная терапия является эффективным методом предупреждения приступов у ребенка и взрослого

Но следует обращать внимание и на другие мероприятия

Важное значение имеет элиминация причинных аллергенов, отказ от курения, специфическая иммунотерапия. Пациентам с недостаточным контролем астмы также рекомендуют ограничить физические нагрузки в холодное время года

Пациентам с недостаточным контролем астмы также рекомендуют ограничить физические нагрузки в холодное время года.

Каждого пациента необходимо обучать использованию ингаляторов и небулайзеров, мониторингу собственного состояния (пикфлуометрия). Физическая реабилитация в виде аэробной гимнастики, плавания и дыхательных упражнений позволяет улучшить вентиляционные показатели, хотя это и не подкреплено достаточной доказательной базой.

В стандартах оказания медицинской помощи при астме четко прописано, как нужно лечить взрослых и детей в период ремиссии и при обострениях. Этим и руководствуются врачи при назначении терапии своим пациентам.

Предоставление помощи при астме: стандарты

Стандарт терапии астмы — совокупность мер, требуемых для постановки диагноза по конкретным критериям и для действенного избавления от болезни. Данные меры реализуются поэтапно. В такую норму включены проверенные методики, которые приводят к улучшению состояния пациента.

Внимание! Стандарты, согласно которым предоставляется помощь, утверждены Министерством здравоохранения. Согласно действующим нормам, проверяются медицинские документы, которые заполняет доктор, рассматривается точность назначенных процедур и медикаментов

Существует несколько причин, согласно которым должны быть применены стандарты терапии БА:

Согласно действующим нормам, проверяются медицинские документы, которые заполняет доктор, рассматривается точность назначенных процедур и медикаментов. Существует несколько причин, согласно которым должны быть применены стандарты терапии БА:

• указаны актуальные научные данные о болезни, благодаря чему имеется возможность проводить лечение более продуктивно;
• оказываемая помощь не причиняет здоровью вреда;
• существует единая база, в которой собрана статистическая информация.

Общие сведения

Бронхиальная астма (БА) является распространенной патологией, которой страдают не только взрослые, но и дети. Это заболевание инфекционно-аллергической природы, в основе которого лежит гиперреактивность бронхов и связанные с нею спазм гладкой мускулатуры, отек и гиперсекреция. Диагностика болезни осуществляется путем анализа жалоб и анамнеза, выявления клинических симптомов и оценки функционального состояния бронхолегочной системы.

Иногда у детей можно встретить такой диагноз, как астматический бронхит. Но на самом деле в современной классификации его не существует. Причиной бронхиальной обструкции, подтвержденной клинически и на основании анамнеза, становится именно астма – как в раннем (с 2 лет), так и подростковом возрасте. А в качестве дополнительных методов, подтверждающих патологию, используются:

• Пикфлуометрия и спирография.
• Анализ крови на специфические иммуноглобулины E.
• Аллергологические пробы.

Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями используют рентгенографию грудной клетки, бронхографию, компьютерную томографию

Важное значение имеет положительный ответ на бронхолитическую терапию (свидетельство высокой обратимости обструкции)

Лечение

https://youtube.com/watch?v=6ZvhOP1wtBM

Стандарт по бронхиальной астме – это приказ министерства здравоохранения. И основное значение в нем уделяется, конечно же, алгоритмам предоставления специализированной помощи взрослым и детям в различных ситуациях.

Период ремиссии

Лечение стабильной бронхиальной астмы проводится согласно так называемой ступенчатой терапии: интенсивность мероприятий нарастает исходя из степени нарушений, до получения полного контроля над симптомами. Все препараты назначаются в индивидуальном порядке с учетом переносимости и эффективности.

Терапия бронхиальной астмы у детей, подростков и взрослых предполагает несколько вариантов на каждой ступени, которые могут стать альтернативой при выборе базисного (поддерживающего) лечения. Если терапевтической дозировки препаратов на одном этапе недостаточно, то переходят на следующий. Это выглядит следующим образом (таблица):

Основной целью такой терапии становится достижение контроля над бронхиальной астмой. При этом ведущую роль среди всех препаратов играют ИКС, которые признаны базисными средствами, устраняющими воспалительный процесс в бронхах. Начальные дозировки выбираются исходя из тяжести заболевания и ответа на терапию. Из средств доставки предпочтение отдается ингаляторам (аэрозольным, порошковым) или небулайзерам, и каждого пациента обучают, как ими пользоваться. А лекарственные формы с фиксированными комбинациями медикаментов (Беродуал, Серетид, Симбикорт) позволяет улучшить приверженность к терапии.

Если симптомы отсутствуют, то начинают постепенно снижать дозировку ИКС, добиваясь ее уменьшения на четверть или даже половину от исходной (на протяжении трех месяцев). В случаях, когда адекватного контроля достичь не удается, нужно направить пациентов, особенно детей, на дополнительное обследование в специализированные стационары.

Обострение

Ухудшение состояния пациента на фоне поддерживающей терапии говорит о развитии обострения. В этом случае стандарты лечения бронхиальной астмы предлагают в детском возрасте применять следующие препараты:

• Ингаляции сальбутамола (или в комбинации с ипратропия бромидом).
• При их неэффективности добавляется будесонид (через небулайзер).
• Принимается преднизолон внутрь.
• Вводится эуфиллин внутривенно (при отсутствии эффекта от предшествующих лекарств).

Все медикаменты используются в возрастных дозировках. Эуфиллин не применяется у детей до 2 лет, а будесонид – до 6 месяцев. При тяжелом приступе необходима немедленная госпитализация в стационар. А снижение оксигенации крови до уровня 94% и менее становится показанием для ингаляции кислорода.

У взрослых стратегия лечения обострений схожа. Стандарт медицинской помощи для астматиков предполагает сразу же (независимо от тяжести приступа) проводить оксигенотерапию, кислород можно использовать как средство доставки бета2-адреномиметиков. Сальбутамол принимают в увеличенных дозировках, в том числе и путем непрерывной ингаляции с помощью небулайзера. При слабой реакции, а также пациентам с умеренным и тяжелым обострением добавляют будесонид.

Глюкокортикоиды у взрослых назначаются во всех случаях. Отсутствие должного ответа на ингаляционные бронхолитики может стать основанием для внутривенного введения магния сульфата и эуфиллина. Если же у пациента есть признаки тяжелого и угрожающего жизни обострения (нарастающая дыхательная недостаточность, угнетение сознания, гиперкапния) и ему необходима искусственная вентиляция легких, то необходима госпитализация в реанимационное отделение.

Диагностика заболевания в соответствии со стандартами

Диагностика состоит из нескольких этапов, каждый из которых связан с предыдущим.

1. Сбор анамнеза и жалоб. Чаще всего пациент жалуется на одышку, затрудненный выдох, кашель, периодические приступы удушья. Важным критерием является изменение симптоматики при использовании бронхолитиков. Также выясняются факторы риска: наследственность, аллергические реакции и т. д.
2. Объективный осмотр. Врач фиксирует одышку у пациента, симптомы возбуждения при приступе, хрипы при аускультации.
3. Функциональные тесты. Наиболее простым методом является пикфлоуметрия. Тестирование позволяет врачу оценить тяжесть состояния. Пикфлоуметр должен иметь дома каждый астматик для ежедневного контроля.
4. Выявление аллергенов с помощью различных методик. Применяют скарификационные пробы, возможно проведение провокационных тестов.
5. Для дифференциальной диагностики назначаются дополнительные методы обследования: рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, общий анализ крови, исследование мокроты.

Особенно тщательно нужно сопоставлять симптомы и результаты анализов у детей и пожилых людей, так как симптоматика часто отличается от стандартной.

Приказ Минздрава Свердловской области от 21.09.2011 N 952-п

Текст документа по состоянию на январь 2014 года

В рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Свердловской области на 2011 – 2012 годы, в соответствии с Приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.04.2010 N 222н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с бронхолегочными заболеваниями пульмонологического профиля”, от 24.12.2010 N 1183н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению Российской Федерации при заболеваниях терапевтического профиля”, в соответствии с подпунктом 1-6 статьи 10 Областного закона от 21 августа 1997 года N 54-ОЗ “О здравоохранении в Свердловской области” приказываю:

1. Установить медико-экономические стандарты по оказанию медицинской помощи больным пневмонией, бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких (далее – стандарты) (Приложения NN 1 – 10).

2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Свердловской области, муниципальных учреждений здравоохранения, иных медицинских организаций, расположенных на территории Свердловской области и работающих в системе обязательного медицинского страхования, оказывающих медицинскую помощь больным с пневмонией, бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, обеспечить оказание медицинской помощи в соответствии с утвержденными стандартами.

3. ГБУЗ СО “Территориальный консультативно-методический центр лицензирования медицинской деятельности” проводить оценку соответствия медицинской помощи в педиатрических, терапевтических и специализированных пульмонологических отделениях медицинских организаций, оказывающих помощь больным с пневмонией, бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, с использованием установленных стандартов, порядкам оказания медицинской помощи.

4. Рекомендовать Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (Шелякин В.А.) подготовить изменения в Тарифное соглашение в части оплаты медицинской помощи больным пневмонией, бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких в соответствии с утвержденными стандартами.

5. Действие настоящего Приказа распространяется на правоотношения, возникшие с 1 октября 2011 г.

6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Свердловской области Д.Р. Медведскую.

Министр здравоохранения Свердловской области А.Р.БЕЛЯВСКИЙ

Приложение N 1 к Приказу министра здравоохранения Свердловской области от 21 сентября 2011 г. N 952-п

МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Категория возрастная: взрослые.

Нозологическая форма: бронхиальная астма.

Код по МКБ-10: J45.0, J45.8, J45.9, J46.0.

Фаза: обострение тяжелое.

Стадия: любая (интермиттирующая (1 ступень), персистирующая легкая (2 ступень), персистирующая средне-тяжелая (3 ступень), персистирующая тяжелая (4 ступень)).

Осложнение: вне зависимости от осложнений.

Условие оказания: стационар.

Средний срок лечения: 15 дней (из них до 3 дней в ОРИТ).

3. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

ФТГ – Фармако-терапевтическая группа.

АТХ – Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.

ОДД – Ориентировочная дневная доза.

ЭКД – Эквивалентная курсовая доза.

4. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Купирование обострения. Отсутствие приступов удушья, для больных с тяжелыми формами бронхиальной астмы допустимо использование короткодействующих бронхолитиков до 4 раз в сутки. Улучшение показателей ОФВ1 и/или утреннего показателя пиковой скорости выдоха (ПСВ) не менее чем на 15%, снижение суточной вариабельности менее 20%. Показатели ОФВ1 >= 60% от должной величины и ПСВ >= 250 л/мин.

5. СТОИМОСТЬ МЭС

Стоимость медико-экономического стандарта по статьям расходов, финансируемых за счет средств обязательного медицинског?