Стандарты лечения приступов бронхиальной астмы у детей

Современные методы лечения бронхиальной астмы у детей
Стандарты лечения бронхиальной астмы у детей
Протоколы лечения бронхиальной астмы у детей

Астма у детей

Профиль: терапевтический.
Этап: поликлинический (амбулаторный).  

Цель этапа:
1. купирование бронхиальной обструкции;
2. подбор адекватной базисной терапии;
3. предотвращение развития тяжелых форм заболевания, приводящих к снижению качества жизни и инвалидизации;
4. купирование приступов удушья;
5. восстановление дыхательных функции.

Длительность лечения: 11 дней.

Коды МКБ:    
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента
J45.8 Смешанная астма J45.9 Астма неуточненная
J45 Астма
J46 Астматический статус.

Определение: Бронхиальная астма (БА) — хроническое аллергическое воспаление стенки бронхов, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением — приступ удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. БА у детей характеризуется наличием постоянного или периодически возникающего кашля и затрудненного дыхания со свистящими хрипами преимущественно в ночные или утренние часы. Отягощенная наследственность.
Астма — это хроническое воспалительное состояние дыхательных путей. Дыхательные пути гиперчувствительны и с легкостью подвержены констрикции в ответ на широкий спектр аллергенов. Это приводит к кашлю, свистящему дыханию, стеснению в груди и укорочению дыхания.

Классификация:
1. по тяжести: интермиттирующая, легкая персистирующая, среднетяжелая персистирующая, тяжелая персистирующая;
2. по фазе течения: обострение, стихающее обострение, ремиссия.

Факторы риска:
1. Наследственная предрасположенность к атопии;
2. пассивное курение усугубляет тяжесть астмы в детском возрасте;
3. курение в подростковом возрасте увеличивает риск персистирующей астмы;
4. клещи домашней пыли;
5. шерсть животных;
6. пыльца и плесневые грибы;
7. лекарственные препараты.

Критерии диагностики:
1. симптомы или признаки сочетаемые с астмой:
• повторные (по крайней мере 3 раза) экспираторные одышки;
• экспираторное свистящее дыхание или длительный (> 6 недель) рекуррентный кашель. Кашель без диспноэ должен быть тщательно диагностирован с целью диф. диагностики;
• значительное (по крайней мере на 20%) снижение дневной флюктуации в показателях PEF (максимальная объёмная скорость выдоха);
• повышение (по крайней мере на 15%) PEF во время терапевтической процедуры;
• значительное улучшение FEVi ил PEF (или mid-expiratory flow at 50% of forced vital capacity, MEF50) в бронходилятационном тесте;
• значительное снижение FEV1 (объём форсированного выдоха) или PEF в тесте с нагрузкой;
• бронхиальная гиперчувствительность на гистамин или метахолин провокационный тест;
• или, у маленьких детей, экспираторные свистящее дыхание во время воспаления дыхательных путей, под действием аллергенов или при нагрузке;
• определение иммуноглобулина Е;
2. отсутствие других причин (синусит, бронхит, бронхиолит, коклюш, трахеи, бронхов, гортань констрикция или маляция, эзофагеальный рефлюкс, инородное тело, бронхоэктазы, фиброз мочевого пузыря, психогенная этиология) кашля детей или респираторных заболеваний.
Если перечисленные критерии (1 и 2 и 3) встречаются, диагноз астмы может быть поставлен.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Прием педиатра;
2. Общий анализ крови (6 параметров );
3. Пикфлоуметрия;
4. Измерение функций внешнего дыхания;
5. Консультация аллерголога;
6. Специфическая диагностика (с аллергенами) с последующей специфической иммунотерапией.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография грудной клетки;
2. Бронхоскопия;
3. Бронхография;
4. Компьютерная томография грудной органов клетки.

Тактика лечения:
Возраст 1-4 года
Шаг 1 мягкая интермиттирующая астма:
Ингаляционные короткодействующие бета2 — агонисты по необходимости.

Шаг 2 регулярная превентивная терапия:
Добавить ингаляционные стероиды 200-400 мкг/день BDP или BUD или 100-200 мкг/день FP — использовать более высокие дозы при тяжелой форме или кромогликат или недокромил или монтелукаст в каплях по 1 капле 2 раза в день при невозможности использовать кортикостероиды.

Шаг 3 дополнительная терапия.

У детей меньше 2 лет переход на шаг 4.
У детей 2-4 лет попробовать монтелукаст.

Шаг 4 плохой постоянный контроль заболевания.
Обратитесь к педиатру.

Возраст 5-15 лет
Шаг 1 легкая интермитирующая астма:
Ингаляционные короткодействующие бета2 агонисты по необходимости.

Шаг 2 регулярная превентивная терапия:
Добавить ингаляционные стероиды 200-400 мкг/день BDP или BUD или 100-200 мкг/день FP — использовать более высокие дозы при тяжелой форме (или кромогликат или недокромил или монтелукаст при невозможности использовать кортикостероиды).

Шаг 3 дополнительная терапия:
1. ингаляционные бета2 агонисты длительного действия;
2. оценить ответ на ингаляционные бета2 агонисты длительного действия;
3. хороший ответ на терапию — продолжать терапию;
4. есть эффект от ингаляционных бета2 агонистов длительного действия в максимальных дозах, но все еще неадекватный контроль состояния — увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов до 400 мкг/день BDP или BUD или 200 мкг/день FP (если только эта доза уже не используется);
5. нет ответа на терапию ингаляционные бета2 агонисты длительного действия — прекратить терапию.
Попробовать монтелукаст или SR теофиллин капс. 100 мг.

Шаг 4 постоянные плохой контроль заболевания:
1. увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов до 600-800 мкг/день BDP или BUD или 300-400 мкг/день FP;
2. продолжать дополнительную терапию обратиться к педиатру если нет улучшений.

Шаг 5 продолжается плохой контроль заболевания:
1. обратиться к педиатру;
2. поддерживать высокие дозы ингаляционных кортикостероидов;
3. рассмотреть таблетированные формы кортикостероидов в малых дозах для адекватного контроля.

Критерии начала регулярной ежедневной лекарственной терапии:
• регулярная лекарственная терапия должна назначаться детям с симптомами возникающими еженедельно.
• Чем больше симптомов у ребенка и легче симптомы, провоцируемые после физической нагрузки, и более тяжелая форма атопии у ребенка, семейная предрасположенность, больше указаний для начала медикаментозной терапии ингаляционными кортикостероидами.
• Дети школьного возраста могут быть переведены на регулярную лекарственную терапию и должны держать лечащего врача в курсе своих дел.

Перечень основных медикаментов:
1. Сальбутамол/ фенотерол 5 мг табл.; 0,5 мг/10 мл раствор для инъекций;
3. Беклометазон флакон 200 доз;
4. Флютиказон 50 мкг 1 доза во флаконе 120;
5. Салметерол 25 мкг/доза, аэрозоль для ингаляции;
6. Теофиллин 300 мг табл./ 100 мг,200 мг,300мг капсулы; 350мг капсула ретард;
7. Кромоглициевая кислота 1 мг, 5 мг глазные капли;
8. Ипротропия бромид 100 мл аэрозоль;
9. назальные спреи (Кромоглициевая кислота 1 мг, 5 мг; кортикостероиды 50,0).

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Будезонид 50 мкг 1 доза. 200 доз во флаконе;
2. Тербуталин 2,5-5 мг табл.;
3. Эбастин 10 мг табл.;
4. Антигистамин 10 мг табл.

Критерии перевода на следующий этап лечения — стационар:
Осложненное течение (status astmaticus, гормонозависимость, неэффективность проводимой терапии).

Бронхиальная астма – распространенное заболевание, встречающееся у 4-10% населения. В детском возрасте процент возрастает до 10-15.

Для бронхиальной астмы разработаны особые стандарты лечения. Однако часто на начальных стадиях ее неверно диагностируют и проводят неправильную терапию.

Поэтому в случае болезни, симптомом которой является свистящий хрип, стоит всегда помнить, что это может быть астма.

Общие сведения о заболевании

Бронхиальная астма представляет собой хроническую патологию воспалительного характера, поражающую дыхательные пути. Возникающие периодически приступы удушья являются основным клиническим проявлением заболевания.

Диагноз устанавливает врач после проведения комплексного обследования пациента. Для того чтобы не спутать бронхиальную астму с другими заболеваниями дыхательных путей, изучают снимки грудной клетки, полученные при компьютерной томографии или рентгенографии.

Система терапии и стандарты оказания помощи при бронхиальной астме

Стандарты лечения существуют для многих заболеваний, они представляют собой поэтапный комплекс мер, необходимый для постановки диагноза по всем необходимым критериям и эффективного лечения заболевания.

Стандарт лечения астмы включает современные методы лечения патологии, проверенные временем и улучшающие состояние больного.

Стандарты, по которым оказывается помощь больным, утверждаются Министерством здравоохранения.

В соответствии с ними проверяется медицинская документация, заполненная врачом, анализируется правильность назначенного комплекса обследований и терапии. Использование стандартов лечения астмы обусловлено несколькими причинами:

1. Помощь, которая оказывается больному, в этом случае является эффективной и не приносит вреда здоровью.
2. По стандартам работают все специалисты как в государственных, так и в частных лечебных учреждениях.
3. В стандарты включены последние научные данные о патологии. Это позволяет более эффективно проводить лечение.
4. Создается база статистических данных, единая для всех.

Как определяется степень тяжести болезни согласно стандартам

Степень тяжести бронхиальной астмы устанавливается при диагностике. От нее зависит выбор терапии заболевания. При диагностике учитывают интенсивность клинических симптомов астмы и результаты дополнительных исследований, а именно:

1. При сборе анамнеза выясняется частота приступов и время их появления.
2. Назначается анализ мочи, крови, обязательно исследование мокроты.
3. Оценивается эффективность назначенной медикаментозной терапии.
4. Оцениваются показатели внешнего дыхания, их отклонение от нормы.

По степени тяжести болезнь классифицируют следующим образом:

• 1-я степень — самая легкая форма болезни. Одышка, приступы и хрипы появляются не чаще одного раза в неделю. Приступы возникают после контакта с аллергенами, возможны во время простуды или при уборке дома, протирании пыли.

Также приступ может начаться от сигаретного дыма или резкого запаха.  Речь пациента не нарушена, состояние в период между приступами в норме. При приступе возможна тахикардия, при выдохе слышен свистящий звук, а вдох удлиненный.

• 2-я степень: симптомы проявляются уже чаще, но приступ удушья возникает не более трех раз в неделю.

При приступе пациенту становится тяжело дышать. В легких прослушиваются сухие хрипы. При кашле иногда отделяется мокрота. Состояние пациента беспокойное. Кожа бледнеет, а в области носогубного треугольника она приобретает синеватый оттенок. Выдох бывает затрудненным, с громким свистом.

• 3-я степень: удушье может возникать у астматика ежедневно. Необходима постоянная поддерживающая терапия и медицинское наблюдение.

Наблюдается систематическое нарушение дыхания. У больного появляется холодный пот, его охватывает страх и паника. Свист во время дыхания отчетливо слышен даже с расстояния. Повышается артериальное давление.

• 4-я степень: обострения случаются несколько раз в день, часто симптомы удушья беспокоят ночью. Физическая активность пациента ограничена, так как нагрузка часто провоцирует приступ. Нарушается сон больного. Необходим ежедневный прием препаратов.
• 5-я степень: тяжелое течение астмы, слабо поддающееся коррекции. Назначаются большие дозировки сильнодействующих препаратов. Речь пациента прерывистая. Физическая активность сильно ограничена. Возможен летальный исход при приступе.

Диагностика заболевания в соответствии со стандартами

Диагностика состоит из нескольких этапов, каждый из которых связан с предыдущим.

1. Сбор анамнеза и жалоб. Чаще всего пациент жалуется на одышку, затрудненный выдох, кашель, периодические приступы удушья. Важным критерием является изменение симптоматики при использовании бронхолитиков. Также выясняются факторы риска: наследственность, аллергические реакции и т. д.
2. Объективный осмотр. Врач фиксирует одышку у пациента, симптомы возбуждения при приступе, хрипы при аускультации.
3. Функциональные тесты. Наиболее простым методом является пикфлоуметрия. Тестирование позволяет врачу оценить тяжесть состояния. Пикфлоуметр должен иметь дома каждый астматик для ежедневного контроля.
4. Выявление аллергенов с помощью различных методик. Применяют скарификационные пробы, возможно проведение провокационных тестов.
5. Для дифференциальной диагностики назначаются дополнительные методы обследования: рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, общий анализ крови, исследование мокроты.

Особенно тщательно нужно сопоставлять симптомы и результаты анализов у детей и пожилых людей, так как симптоматика часто отличается от стандартной.

Лечение бронхиальной астмы у взрослых

Все средства, которые используются при лечении бронхиальной астмы, указаны в стандарте медицинской помощи.

Главным показателем эффективности лечения является достижение полного контроля над БА.

Ступенчатая терапия при бронхиальной астме