Стартовая терапия бронхиальной астмы

В основе лечения бронхиальной астмы лежит ступенчатый подход. Для этого разработано пять ступеней, где определены стратегии терапии в зависимости от клинического течения, наличия обострений или возможности их развития, степени контроля над заболеванием. Преимущество такого подхода заключается в том, что он дает возможность достигать высокой степени контроля над бронхиальной астмой, применяя лекарства в минимальном объеме.

Принципы ступенчатого лечения бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – хроническое воспаление бронхов аллергического происхождения, которое может возникать в любом возрасте. К сожалению, полностью излечить эту болезнь нельзя, но возможно взять ее под контроль и жить полноценной жизнью. Достигается это с помощью элиминации провоцирующих факторов и подбора оптимального поддерживающего лечения. Именно для выбора минимального объема медикаментов, их дозировки при максимальном контроле симптомов и прогрессирования патологии разработана ступенчатая терапия бронхиальной астмы.

Ступенчатый подход к лечению астмы GINA 5 ступеней лечения астмы GINA

Основные принципы такого подхода к лечению:

подбор оптимального медикаментозного лечения совместно с пациентом и его близкими;
непрерывная оценка клинического течения болезни, уровня ее контроля;
своевременная коррекция терапии;
при отсутствии клинического эффекта – переход на более высокую ступень;
при полном контроле над заболеванием в течение 3 мес. – переход на уровень ниже;
если при среднетяжелом течении бронхиальной астмы не было базисной терапии, то лечение начинается со 2-й ступени;
при неконтролируемом заболевании начинают с 3-й ступени;
если необходимо, применяются препараты неотложной помощи на любом этапе лечения.

На каждом уровне выполняется терапевтический цикл, который включает оценку степени контроля над болезнью, курс терапевтических мероприятий, направленных на достижение высокого контроля и мониторинг состояния для поддержания периода ремиссии.

Пять ступеней терапии астмы

Перед началом терапии специалист определяет уровень контроля заболевания на основании данных объективного осмотра, анализа жалоб, частоты обострений, результатов функциональных методов диагностики. Таким образом, бронхиальная астма может быть:

контролируемая – дневные приступы не чаще 2-х раз в неделю, с необязательным применением средств неотложной терапии, обострений нет, функция легких не нарушена, обострений нет;
частично контролируемая (персистирующая) – симптомы болезни возникают чаще 2 раз в неделю, в том числе ночью, требуют неотложной терапии, обострения не реже 1 раза в год, функция легких снижена, активность умеренно нарушена;
неконтролируемая (тяжелая) – приступы возникают днем и ночью, могут быть неоднократными, активность снижена, функция легких нарушена, обострения происходят каждую неделю.

Исходя из степени контроля выбирают определенный уровень терапии. Каждая ступень содержит вариант базисного лечения и альтернативного. На любом этапе пациент может применять лекарства неотложной терапии короткого или длительного действия.

Протокол медикаментозного лечения бронхиальной астмы по ступеням

Первая ступень

Этот уровень подходит пациентам с контролируемой бронхиальной астмой. Лечение включает применение по потребности (при развитии приступа удушья) бета2-агонистов быстрого действия в ингаляционной форме. Как альтернативное лечение применяются ингаляции антихолинергических средств или прием внутрь короткодействующих бета2-агонистов или теофиллинов.

Этот же подход к лечению используется при бронхоспазме, который спровоцирован физической нагрузкой. Особенно, если это является единственным проявлением заболевания. Для профилактики приступа ингалируют препарат до нагрузки или сразу после нее.

Вторая ступень

На этом и последующих уровнях пациентам необходимо регулярно использовать поддерживающую терапию и средства неотложной помощи при приступах. В любом возрасте допустимо назначение низкодозированных гормональных средств в ингаляционной форме. Если их прием невозможен из-за неприятия пациентом, выраженных побочных эффектов или при хроническом рините, то в качестве альтернативы назначают антилейкотриеновые препараты.

Третья ступень

Взрослым пациентам назначают комбинацию ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) в низкой дозе и длительно действующего бета2-агониста. Препараты могут использоваться по отдельности или в составе комбинированной лекарственной формы. Сочетание Будесонида и Формотерола также подходит для купирования острого приступа удушья.

Другой вариант лечения – повышение дозировки ИГКС до средних значений. При этом рекомендуется для лучшей доставки лекарственного вещества, снижения побочных эффектов применять спейсеры. Кроме того, для поддерживающей терапии возможно использование ИГКС совместно с антилейкотиенами или медленным теофиллином.

Четвертая ступень

Если контроль над заболеванием не установлен на предыдущем уровне, то необходимо полное обследование пациента с исключением другого заболевания или установления формы бронхиальной астмы, трудно поддающейся терапии. Рекомендуется по возможности обратиться к специалисту, имеющему большой положительный опыт лечения этой болезни.

Для установления контроля выбирают комбинации ингаляционных гормонов и бета2-агонистов длительного действия, при этом ИГКС назначаются в средних и высоких дозировках. Как альтернатива, к ИГКС в средних дозах могут добавляться антилейкотриены или средние дозы медленного теофиллина.

Пятая ступень

На этом уровне к предшествовавшему лечению добавляют прием внутрь гормональных препаратов системного действия. Такой выбор помогает улучшить состояние пациента, снизить частоту приступов, но вызывает тяжелые побочные эффекты, о которых больной должен быть оповещен. Как вариант терапии могут применяться антитела к иммуноглобулину Е, что достоверно повышает уровень контроля над тяжелой астмой.

Переход ступенью ниже

Мониторинг течения заболевания должен осуществляться регулярно с одинаковыми промежутками времени. После назначения терапии контроль проводится через 3 месяца, а при обострении через 1 месяц. Во время визита к врачу оценивается состояние пациента и решается вопрос о необходимости смены терапевтической ступени.

Переход ступенью ниже с большой вероятностью возможен со 2-3 уровня. При этом постепенно снижают дозу препаратов, их количество (в течение 3 месяцев); при отсутствии ухудшений переходят на монотерапию (2 ступень). Далее при хорошем исходе оставляют только препарат неотложной помощи по требованию (1 уровень). Для перехода на ступень ниже требуется 1 год, в течении которого уровень контроля за заболеванием остается высоким.

Особенности ступенчатого лечения астмы у детей

У детей любого возраста терапия начинается с применения низкодозированных ИГКС (2 ступень). При отсутствии эффекта в течение 3-х месяцев рекомендуется постепенное повышение дозировки препаратов (3 ступень). Для купирования острого приступа используется назначение системных гормональных средств коротким курсом в минимально допустимых дозах.

Для эффективного контроля бронхиальной астмы у детей необходимо тщательно подходить к обучению ребенка (с 6-ти лет) и родителей технике применения ингаляторов. В детском и подростковом возрасте болезнь может быть полностью излечена, поэтому мониторинг состояния и коррекция доз должны проводиться не реже 1 раза в полгода.

Заключение

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы позволяет добиться высокого контроля над заболеванием путем назначения минимального объема лекарственных препаратов и постоянного мониторинга состояния пациента. Важно соблюдение основных принципов такого подхода к лечению как специалистом, так и больным.

Источник

Каждая ступень включает
варианты терапии, которые могут служить
альтернативами при выборе поддерживающей
терапии БА, хотя и не являются одинаковыми
по эффективности (Рис.2).
У большинства больных
с симптомами персистирующей БА, не
получавших терапии, следует начинать
лечение со ступени 2. Если симптомы БА
при первичном осмотре указывают на
отсутствие контроля (табл. 5), лечение
необходимо начинать со ступени 3
(Рис 2).
Если лечение неэффективно
или ответ на него недостаточен,
проверьте технику ингаляции, соблюдение
назначений, уточните диагноз и оцените
сопутствующие заболевания.
Обучение пациента и
контроль над факторами окружающей
среды являются важными составляющими
эффективной терапии.
При
принятии решения, какой препарат
снижать первым и с какой скоростью,
должны быть приняты во внимание тяжесть
астмы, побочные эффекты лечения,
продолжительность приема текущей
дозы, достигнутый положительный эффект
и предпочтения пациента.
Снижение дозы ингаляционных
стероидов должно быть медленным в
связи с возможностью развития обострения.
При достаточном контроле возможно
снижение дозы каждые три месяца,
примерно от 25% до 50%.

Схема ступенчатой
терапии БА приводится на рис. 2.

Рис.
2. Ступенчатая терапия бронхиальной
астмы

Стартовая терапия бронхиальной астмы

Увеличивайте
объем терапии до улучшения контроля

Стартовая терапия бронхиальной астмы

Уменьшайтеобъем
терапии до минимального, поддерживающего
контроль

Стартовая терапия бронхиальной астмы

Ступень
5

Ступень
4

Ступень
2

Ступень
3

Ступень
1

Стартовая терапия бронхиальной астмы

Дополнительные
средства поддерживающей терапии

Стартовая терапия бронхиальной астмы

β2-агонист
короткого действия по потребности

Комбинация
β2-агониста короткого действия и
ипратропия бромида

Стартовая терапия бронхиальной астмы

Легкая интермиттирующая астма

Выберите
вариант:

Низкие
дозы ИГКС +β2-агонист
длительного действия2

Средние
или высокие дозы ИГКС

Низкие
дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат

Низкие
дозы ИГКС + теофиллин замедленного
высвобождения

Выберите
вариант:

Низкие
дозы ИГКС1

Антилейкотриеновый
препарат

Добавьте
один вариант или более:

Средние
или высокие дозы ИГКС +β2-агонист
длительного действия

антилейкотриеновый
препарат

теофиллин
замедленного высвобождения

Добавьте
один вариант или оба:

Минимально
возможная доза перорального ГКС

Антитела
к IgE

Стартовая поддерживающая терапия Увеличение объёма поддерживающей терапии

2 Или более препарата для поддерживающей терапии

1.
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

2.
Регулярное назначение β2-агонистов как
короткого, так и длительного действия
не рекомендуется в отсутствие регулярной
терапии ингаляционными глюкокортикостероидами

Ступень 1:

[А]
(взрослые и подростки), [B] (дети в
возрасте от 5 до 12 лет), [D] (дети до 5 лет)

ингаляционные
β2-агонисты короткого действия
применяются в качестве неотложной
облегчающей терапии у всех пациентов
с симптомами астмы на всех ступенях
терапии.
У
больных с высокой частотой использования
ингаляционных короткодействующих
β2 -агонистов необходимо провести
коррекцию тактики лечения астмы.

Ступень
2:

Антилейкотриеновые
препараты или кромоны

[A]
(дети с двух лет) – рекомендуются как
предотвращающие обострение при
бронхиальной астме в сочетании с
аллергическим ринитом, при
вирусиндуцированной бронхиальной
астме, астме физического усилия.

Ингаляционные
стероиды

[А]
(взрослые и подростки); [А] (дети в
возрасте от 5 до 12 лет); [А] (дети до 5
лет) — ингаляционные стероиды
рекомендуются как превентивные
препараты для взрослых и детей для
достижения целей лечения.

Начальная
доза ингаляционных стероидов
выбирается согласно тяжести
заболевания.
У
взрослых стартовая доза, как правило,
эквипотентна дозе беклометазона
дипропионата (БДП) 400 мкг в день, у
детей эквипотентна БДП 200 мкг в день.
У детей в возрасте до пяти лет могут
быть необходимы более высокие дозы,
если есть проблемы с доставкой
лекарственных средств.
Дозы
ингаляционных стероидов титруются
до самой низкой дозы, при которой
сохраняется эффективный контроль
астмы.

Частота
дозирования ингаляционных стероидов

[А]
(взрослые и подростки); [А] (дети в
возрасте от 5 до 12 лет); [А] (дети до 5
лет) — Ингаляционные стероиды
первоначально назначаются два раза
в день, за исключением некоторых
современных стероидов, назначаемых
однократно в день.

[А]
(взрослые и подростки); [А] (дети в
возрасте от 5 до 12 лет); [А] (дети в
возрасте до 5 лет) – после достижения
хорошего контроля ингаляционные
стероиды можно применять один раз в
день в той же суточной дозе.

Для
детей, получающих ≥ 400 мкг в день
беклометазона дипропионата (БДП) или
эквивалент:

В
плане должны быть конкретные письменные
рекомендации о замене стероидов в
случае тяжелого интеркуррентного
заболевания.
Ребенок
должен быть под наблюдением педиатра
и специалиста аллерголога/пульмонолога
в период длительного лечения.

Ступень
3:

Возможные
дополнения к терапии при недостаточной
эффективности лечения на 2 ступени:

[А]
(взрослые и подростки), [B] (дети в
возрасте от 5 до 12 лет) – первым выбором
дополнения к терапии ингаляционными
стероидами у взрослых и детей в
возрасте от 5 до 12 лет является
добавление ингаляционных длительно
действующих β2- агонистов при дозе
400 мкг БДП или эквивалента в сутки
[B]
(дети до 5 лет) — первым выбором в
качестве дополнения к терапии
ингаляционными стероидами являются
антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
[D]
(взрослые и подростки); [D] (дети в
возрасте от 5 до 12 лет) – если контроль
астмы остается субоптимальным после
добавления ингаляционных длительно
действующих β2 агонистов, то доза
ингаляционных стероидов в эквиваленте
БДП должна быть увеличена до 800 мкг/сут
у взрослых или 400 мкг/сут у детей от 5
до 12 лет

У
взрослых и подростков с недостаточным
контролем астмы на низких дозах ИГКС
добавление ДДБА более эффективно, чем
увеличение дозы ИГКС, в снижении
частоты обострений, требующих применения
пероральных стероидов, а также в
улучшении показателей функции дыхания
и уменьшении симптомов.

Ингаляторы,
содержащие фиксированные комбинации,
гарантируют применение ДДБА только
вместе с ИГКС и могут улучшать
комплаентность.

При
уменьшении объема терапии, включающей
комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность
сохранения контроля выше при уменьшении
дозы ИГКС в составе комбинации и отмене
ДДБА после перехода на низкие дозы
ИГКС.

Ступень
4:

[D]
(взрослые и подростки); [D] (дети в
возрасте от 5 до 12 лет) – если контроль
остается недостаточным на дозе 800 мкг
БДП день (взрослые и подростки) и 400
мкг в день (дети от 5 до 12 лет) ингаляционных
стероидов в комбинации с длительно
действующим β2- агонистом
(ДДБА),
рассматриваются следующие варианты
:

повышение
дозы ингаляционных стероидов
до
максимальных (табл.6) + ДДБА
добавление
антилейкотриеновых препаратов
добавление
теофиллина замедленного высвобождения

Высокие
дозы ингаляционных стероидов могут
применяться с помощью дозированных
аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со
спейсером или через небулайзер.

Если
дополнительное лечение неэффективно,
следует прекратить прием препаратов
(в случае увеличения дозы ингаляционных
стероидов – уменьшить до первоначальной
дозы).

Прежде
чем перейти к 5 ступени, направить
пациентов с неадекватно контролируемой
астмой, особенно детей, в отделение
специализированной помощи для
обследования.

У
детей всех возрастов, которые получают
специализированную медицинскую
помощь, можно применить более высокие
дозы ингаляционных кортикостероидов
(более 800 мкг/сутки), прежде чем перейти
к 5 ступени (нет контролируемых
исследований).

Ступень
5:

Максимальная доза ИГКС
до 1000 мкг в эквиваленте БДП

Минимально возможная
доза пероральных стероидов

Анти-lgE-терапия

Пациенты на
пероральных стероидах, которые ранее
не получали ингаляционной терапии

[А]
(взрослые и подростки); [D] (дети в
возрасте от 5 до 12 лет) — у взрослых
рекомендуется метод элиминации или
уменьшения дозы стероидных таблеток
на ингаляционных стероидах в дозах
до 2000 мкг/сутки, если потребуется. У
детей в возрасте от 5 до 12 лет необходима
очень осторожная тактика при превышении
дозы ингаляционных стероидов 800
мкг/сутки.

[D]
(взрослые и подростки); [D] (дети в
возрасте от 5 до 12 лет), D (дети до 5 лет)
– возможно пробное лечение с
пролонгированными β2-агонистами,
антагонистами лейкотриеновых рецепторов
и теофиллинами в течение примерно
шести недель. Они должны быть отменены,
если нет уменьшения дозы стероидов,
улучшения симптомов или функции
легких.

Таблица
6. Сравнительные эквипотентные суточные
дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии
астмы у взрослых и подростков старше
12 лет (по GINA 2012 г.)

Препарат	Низкие дозы	Средние дозы	Высокие дозы
Беклометазон ДАИ неэкстрамелкодисперсный	200-500	>500-1000	>1000-2000
Беклометазон ДАИ экстрамелкодисперсный	100-250	>250-500	>500-1000
Будесонид ДАИ, ДПИ	200-400	>400-800	>800-1600
Флутиказон ДАИ, ДПИ	100-250	>250-500	>500-1000
Мометазон ДПИ	200	≥400	≥800
Циклесонид ДАИ	80-160	>160-320	>320-1280

Примечание:
эти лекарственные эквиваленты являются
приблизительными и зависят от других
факторов, таких как ингаляционная
техника.

ДАИ
— дозированный аэрозольный ингалятор;
ДПИ — дозированный порошковый ингалятор.

Таблица
6а. Сравнительные эквипотентные суточные
дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии
астмы у детей в возрасте 5-12 лет (по GINA
2012 г.)

Препарат	Низкие дозы	Средние дозы	Высокие дозы
Беклометазон ДАИ неэкстрамелкодисперсный	100-200	>200-400	>400
Будесонид ДАИ, ДПИ	100-200	>200-400	>400
Будесонид суспензия для ингаляции через небулайзер	250-500	>500-1000	>1000
Флутиказон ДАИ, ДПИ	100-200	>200-500	>500
Циклесонид ДАИ	80-160	>160-320	>320

ДАИ
— дозированный аэрозольный ингалятор;
ДПИ — дозированный порошковый ингалятор.

Источник

Каждая ступень включает
варианты терапии, которые могут служить
альтернативами при выборе поддерживающей
терапии БА, хотя и не являются одинаковыми
по эффективности (Рис.2).
У большинства больных
с симптомами персистирующей БА, не
получавших терапии, следует начинать
лечение со ступени 2. Если симптомы БА
при первичном осмотре указывают на
отсутствие контроля (табл. 5), лечение
необходимо начинать со ступени 3
(Рис 2).
Если лечение неэффективно
или ответ на него недостаточен, проверьте
технику ингаляции, соблюдение назначений,
уточните диагноз и оцените сопутствующие
заболевания.
Обучение пациента и
контроль над факторами окружающей
среды являются важными составляющими
эффективной терапии.
При
принятии решения, какой препарат снижать
первым и с какой скоростью, должны быть
приняты во внимание тяжесть астмы,
побочные эффекты лечения, продолжительность
приема текущей дозы, достигнутый
положительный эффект и предпочтения
пациента.
Снижение дозы ингаляционных
стероидов должно быть медленным в связи
с возможностью развития обострения.
При достаточном контроле возможно
снижение дозы каждые три месяца, примерно
от 25% до 50%.

Схема ступенчатой терапии
БА приводится на рис. 2.

Рис.
2. Ступенчатая терапия бронхиальной
астмы

AutoShape 204

Увеличивайте
объем терапии до улучшения контроля

AutoShape 205

Уменьшайтеобъем
терапии до минимального, поддерживающего
контроль

Rectangle 187 Rectangle 188 Rectangle 189 Rectangle 190 Rectangle 191 Rectangle 192 Rectangle 193 Rectangle 194 Rectangle 195 Rectangle 196

Ступень
5

Ступень
4

Ступень
2

Ступень
3

Ступень
1

Rectangle 202

Дополнительные
средства поддерживающей терапии

Rectangle 208

β2-агонист короткого
действия по потребности

Комбинация β2-агониста
короткого действия и ипратропия бромида

Rectangle 210 Rectangle 211 Rectangle 212

Легкая интермиттирующая астма

Выберите вариант:

Низкие дозы ИГКС +β2-агонист длительного
действия2

Средние или высокие
дозы ИГКС

Низкие дозы ИГКС +
антилейкотриеновый препарат

Низкие дозы ИГКС +
теофиллин замедленного высвобождения

Выберите вариант:

Низкие дозы ИГКС1

Антилейкотриеновый
препарат

Добавьте один вариант
или более:

Средние или высокие
дозы ИГКС +β2-агонист
длительного действия

антилейкотриеновый
препарат

теофиллин замедленного
высвобождения

Добавьте один вариант
или оба:

Минимально возможная
доза перорального ГКС

Антитела к IgE

Стартовая поддерживающая терапия

Увеличение объёма поддерживающей терапии

2 Или более препарата для поддерживающей терапии

1. ИГКС – ингаляционные
глюкокортикостероиды

2. Регулярное назначение
β2-агонистов как короткого, так и
длительного действия не рекомендуется
в отсутствие регулярной терапии
ингаляционными глюкокортикостероидами

Ступень
1:

А
(взрослые и подростки), B (дети в возрасте
от 5 до 12 лет), D (дети до 5 лет)

ингаляционные
β2 агонисты короткого действия
применяются в качестве неотложной
облегчающей терапии у всех пациентов
с симптомами астмы на всех ступенях
терапии.
У
больных с высокой частотой использования
ингаляционных короткодействующих
β2 агонистов необходимо провести
коррекцию тактики лечения астмы.

Ступень
2:

Антилейкотриеновые
препараты или кромоны

A.
(дети с двух лет) – рекомендуются как
предотвращающие обострение при
бронхиальной астме в сочетании с
аллергическим ринитом, при
вирусиндуцированной бронхиальной
астме, астме физического усилия.

Ингаляционные
стероиды

А
(взрослые и подростки); А (дети в возрасте
от 5 до 12 лет); А (дети до 5 лет) —
ингаляционные стероиды рекомендуются
как превентивные препараты для
взрослых и детей для достижения целей
лечения.

Начальная
доза ингаляционных стероидов
выбирается согласно тяжести
заболевания.
У
взрослых стартовая доза, как правило,
эквипотентна дозе беколметазона
дипропионата (БДП) 400 мкг в день, у
детей эквипотентна БДП 200 мкг в день.
У детей в возрасте до пяти лет могут
быть необходимы более высокие дозы,
если есть проблемы с доставкой
лекарственных средств.
Дозы
ингаляционных стероидов титруются
до самой низкой дозы, при которой
сохраняется эффективный контроль
астмы.

Частота
дозирования ингаляционных стероидов

А
(взрослые и подростки); А (дети в возрасте
от 5 до 12 лет); А (дети до 5 лет) —
Ингаляционные стероиды первоначально
назначаются два раза в день, за
исключением некоторых современных
стероидов, назначаемых однократно в
день.

А
(взрослые и подростки); А (дети в возрасте
от 5 до 12 лет) А (дети в возрасте до 5
лет) – после достижения хорошего
контроля ингаляционные стероиды можно
применять один раз в день в той же
суточной дозе.

Для
детей, получающих ≥ 400 мкг в день
беклометазона дипропионата (БДП) или
эквивалент:

В
плане должны быть конкретные письменные
рекомендации о замене стероидов в
случае тяжелого интеркуррентного
заболевания.
Ребенок
должен быть под наблюдением педиатра
и специалиста аллерголога/пульмонолога
в период длительного лечения.

Ступень
3:

Возможные
дополнения к терапии при недостаточной
эффективности лечения на 2 ступени:

А
(взрослые и подростки), B (дети в возрасте
от 5 до 12 лет) – первым выбором дополнения
к терапии ингаляционными стероидами
у взрослых и детей в возрасте от 5 до
12 лет является добавление ингаляционных
длительно действующих β2- агонистов
при дозе 400 мкг БДП или эквивалента в
сутки
B
(дети до 5 лет) — первым выбором в
качестве дополнения к терапии
ингаляционными стероидами являются
антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
D
(взрослые и подростки); D (дети в возрасте
от 5 до 12 лет) – если контроль астмы
остается субоптимальным после
добавления ингаляционных длительно
действующих β2 агонистов, то доза
ингаляционных стероидов в эквиваленте
БДП должна быть увеличена до 800 мкг/сут
у взрослых или 400 мкг/сут у детей от 5
до 12 лет

Ступень
4:

D
(взрослые и подростки); D (дети в возрасте
от 5 до 12 лет) – если контроль остается
недостаточным на дозе 800 мкг БДП день
(взрослые и подростки) и 400 мкг в день
(дети от 5 до 12 лет) ингаляционных
стероидов в комбинации с длительно
действующим β2- агонистом
(ДДБА),
рассматриваются следующие варианты
:

повышение
дозы ингаляционных стероидов
до
максимальных (табл.6) + ДДБА
добавление
антилейкотриеновых препаратов
добавление
теофиллина замедленного высвобождения

Ступень
5:

Максимальная доза ИГКС
до 1000 мкг в эквиваленте БДП

Минимально возможная
доза пероральных стероидов

Анти-lgE-терапия

Пациенты
на оральных стероидах, которые ранее
не получали ингаляционной терапии

А
(взрослые и подростки); D (дети в возрасте
от 5 до 12 лет) — у взрослых рекомендуется
метод элиминации или уменьшения дозы
стероидных таблеток на ингаляционных
стероидах в дозах до 2000 мкг/сутки, если
потребуется. У детей в возрасте от 5
до 12 лет необходима очень осторожная
тактика при превышении дозы ингаляционных
стероидов 800 мкг/сутки.

D
(взрослые и подростки); D (дети в возрасте
от 5 до 12 лет), D (дети до 5 лет) – возможно
пробное лечение с пролонгированными
β2-агонистами, антагонистами
лейкотриеновых рецепторов и теофиллинами
в течение примерно шести недель. Они
должны быть отменены, если нет уменьшения
дозы стероидов, улучшения симптомов
или функции легких.

Таблица
6. Сравнительные эквипотентные суточные
дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии
астмы у детей старше 5 лет, подростков
и взрослых по GINA 2012 г.

Препарат	Низкие дозы		Средние дозы		Высокие дозы
Препарат	до 12 лет	старше 12 лет и взрослые	до 12 лет	старше 12 лет и взрослые	до 12 лет	старше 12 лет и взрослые
Беклометазон ДАИ ГФА	100-200	100-250	>200-400	>250-500	>400	>500-1000
Будесонид ДПИ	100-200	200-400	>200-400	>400-800	>400	>800-1600
Суспензия будесонида для небулайзерной ингаляции	250-500	>500-1000	>500-1000	>1000-1500	>1000	>1500
Флутиказон ДАИ, ДПИ	100-200	100-250	>200-500	>250-500	>500	>500-1000
Мометазон ДПИ*	100	200	≥200	≥400	≥400	≥800
Циклесонид	80-160	80-160	>160-320	>160-320	>320	>320-1280
Обозначения: ДПИ — дозированный порошковый ингалятор; ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор.

Эти лекарственные
эквиваленты являются приблизительными
и зависят от других факторов, таких, как
ингаляционная техника.

*В России ингаляционный
мометазон не зарегистрирован в настоящее
время для применения у детей до 12 лет.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник