Степень тяжести приступа бронхиальной астмы

Аллергия в настоящее время остается «патологией века», а ведущим из аллергических заболеваний общепризнана бронхиальная астма. Астма встречается у детей в 2 раза чаще, чем у взрослых, и рост заболеваемости продолжается, в том числе в г. Минске. Однако официальная статистика значительно занижает истинную распространенность болезни, которая часто скрывается под ошибочными диагнозами «повторное ОРЗ», «бронхит», особенно обструктивный.

Для бронхиальной астмы характерно развитие хронического аллергического воспаления бронхов и их гиперреактивность, что проявляется периодически возникающими приступами затрудненного, свистящего дыхания или экспираторного удушья из-за распространенной бронхиальной обструкции.

В первые 3 года жизни на фоне ОРЗ у детей нередко развивается обструктивный бронхит, основные патологические механизмы которого (бронхоспазм, гиперсекреция слизи и отек) аналогичны таковым при астме, что определяет одинаковую тактику лечения.

Приступы астмы по тяжести подразделяются на легкие, средней тяжести и тяжелые. Степень их тяжести, безусловно, взаимосвязана с течением патологии. Однако соответствие бывает не всегда: при легкой форме астмы могут возникать приступы средней тяжести, при среднетяжелой и тяжелой — легкие, средней тяжести и тяжелые. Обострение астмы может протекать как затяжная бронхообструкция с возникновением на ее фоне острых приступов удушья.

Полноценная лечебно-профилактическая работа при астме невозможна без умения грамотно и быстро ликвидировать обострение, а также без правильного назначения и осуществления достаточного по длительности базисного противовоспалительного лечения.

При осмотре ребенка с приступом астмы необходимо оценить его тяжесть соответственно критериям (табл.).

Лекарственная терапия в период обострения астмы является симптоматической, т.е. назначается для ликвидации бронхоспазма на максимально короткий срок по потребности.

Таблица
Критерии оценки степени тяжести приступа бронхиальной астмы у детей

Признаки	Легкий	Среднетяжелый
Физическая активность	Сохранена	Ограничена
Разговорная речь	Сохранена	Ограничена, произносит отдельные фразы
Сфера сознания	Не изменена, иногда возбуждение	Возбуждение
Частота дыхания	Нормальная или дыхательная учащенность до 30 % нормы	Выраженная экспираторная одышка более 30-50 % от нормы
Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки	Отсутствие или не резко выражено	Выражено
Частота пульса	Увеличена	Увеличена
Дыхание при аускультации	Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха	Выраженное свистящее на вдохе и выдохе или мозаичное проведение дыхания
ПСВ (%) от нормы или лучших значений больного	70 — 90%	50 — 70%
Pa CO2	< 35 мм рт. ст.	< 35-40 мм рт. ст.
SaO2	> 95 %	90-95 %
Объем бронхоспазмолитической терапии в последние сутки, особенно в последние 4-6 часов	Бронхоспазмолитическая терапия не проводилась или использовались низкие/средние дозы препаратов

Признаки	Тяжелый	Астматическое состояние
Физическая активность	Резко снижена, положение вынужденное	Резко снижена или отсутствует
Разговорная речь	Речь затруднена	Отсутствует
Сфера сознания	Возбуждение, испуг, «дыхательная паника»	Спутанность сознания, коматозное состояние
Частота дыхания	Резко выраженная экспираторная одышка более 50 % от нормы	Тахипноэ или брадипноэ
Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки	Резко выражено	Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание
Частота пульса	Резко увеличена	Брадикардия
Дыхание при аускультации	Резко выраженное свистяще или ослабленное проведение дыхания	«Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов
ПСВ (%) от нормы или лучших значений больного	< 50%
Pa CO2	> 40 мм рт. ст.
SaO2	< 90 %
Объем бронхоспазмолитической терапии в последние сутки, особенно в последние 4-6 часов	Использовались высокие дозы препаратов. Возможна передозировка адреномиметиков и/или теофиллина

=================

Вы читаете тему:

Ингаляционная терапия при приступах бронхиальной астмы у детей

Степени тяжести приступов бронхиальной астмы
Дозированные аэрозольные ингаляторы
Бронхолитики для лечения приступа бронхиальной астмы у детей

Суковатых Т.Н., 4-я детская ГКБ.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, ноябрь 2002.

Источник

По степени тяжести выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый приступы, а также астматический статус.

Для приступа легкой степени характерно умеренное затруднение дыхания. Самочувствие ребенка практически не страдает. Физическая активность и разговорная речь сохранены. Дыхание учащено, выдох удлинен. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания выражено нерезко. В конце выдоха выслушивается свистящее дыхание. При аускультации легких на фоне жесткого дыхания выслушивается умеренное количество сухих хрипов. При перкуссии легких отмечается коробочный оттенок звука. Частота сердечных сокращений увеличена. Объем форсированного выдоха и пиковая скорость выдоха составляют 80% от нормы. Парциальное давление кислорода остается в пределах нормы. Парциальное давление углекислого газа менее 45 мм рт. ст.

Для приступа средней степени тяжести характерна выраженная клиническая картина. Нарушается общее состояние. При осмотре ребенка выявляется бледность кожных покровов, периоральный цианоз и цианоз носогубного треугольника. Больной ребенок принимает вынужденное положение. Физическая активность ограничена. Ребенок возбужден. Регистрируется выраженная экспираторная одышка. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. При аускультации легких выслушиваются сухие свистящие и влажные среднепузырчатые хрипы по всем легочным полям на фоне удлиненного выдоха. Частота сердечных сокращений увеличена. Объем форсированного выдоха и пиковая скорость выдоха составляют 60—80% от нормы. Парциальное давление кислорода более 60 мм рт. ст. Парциальное давление углекислого газа менее 45 мм рт. ст.

Для приступа тяжелой степени характерно возникновение выраженных дыхательных расстройств. Больной ребенок принимает вынужденное положение, становится беспокойным, появляется чувство страха, дыхательная паника, холодный пот. Речь затруднена. Экспираторная одышка выражена крайне резко. Свистящее дыхание слышится на расстоянии. При осмотре выявляется акроцианоз, Частота сердечных сокращений резко увеличена. Отмечается повышение артериального давления. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. При аускультации легких выслушивается большое количество сухих свистящих и разнокалиберных влажных хрипов по всем легочным полям на фоне удлиненного выдоха. Частота сердечных сокращений увеличена. Объем форсированного выдоха и пиковая скорость выдоха составляют менее 60% от нормы. Парциальное давление кислорода менее 60 мм рт. ст. Парциальное давление углекислого газа более 45 мм рт. ст.

Астматический статус представляет собой затяжной приступ бронхиальной астмы, характеризующийся выраженной дыхательной недостаточностью и возникающий в результате глубокой блокады Д-адренергических рецепторов.

Причинами возникновения астматического статуса могут быть:

одномоментное действие больших доз аллергенов;

— присоединение острой респираторной вирусной инфекции;

— обострение бронхолегочной инфекции;

— передозировка/3-2-агонистов;

— неоправданная или быстрая отмена глюкокортикостероидов у детей, больных гормонозависимой астмой.

Критериями астматического статуса являются:

— продолжительность приступа бронхиальной астмы, не поддающейся коррекции лекарственными препаратами, не менее б часов; нарушение дренажной функции бронхов;

— снижение содержания кислорода и увеличение содержания углекислого газа в крови;

— отсутствие эффекта от применения симпа-томиметиков.

Различают три стадии астматического статуса. При I стадии астматического статуса сохраняется относительная компенсация. Типичным клиническим проявлением является длительно не купирующийся приступ. Больной ребенок находится в сознании, на вопросы отвечает адекватно. При осмотре ребенка обращает на себя внимание затрудненное, учащенное, шумное дыхание. Отмечается непродуктивный кашель. Больной ребенок принимает вынужденное сидячее положение. При перкуссии легких отмечается коробочный оттенок звука. При аускультации легких выслушивается большое количество сухих свистящих и разнокалиберных влажных хрипов по всем легочным полям на фоне ослабленного дыхания. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Отмечается вздутие грудной клетки. Частота сердечных сокращений увеличена. Артериальное давление повышено. Признаки дыхательной недостаточности выражены. В крови выявляется снижение парциального давления кислорода и повышение парциального давления углекислого газа, определяется дыхательный ацидоз.

При II стадии астматического статуса уже появляется декомпенсация. Нарастают бронхо-обструктивный синдром, дыхательная недостаточность. При осмотре выявляется акроцианоз. При аускультации легких отмечается мозаичность проведения звука или резкое ослабление, а затем исчезновение дыхательных шумов («немое легкое»), однако дистантные хрипы сохраняются. Г рудная клетка резко увеличена, вздута. Движение грудной клетки при дыхании практически незаметно. Частота сердечных сокращений резко увеличена. Артериальное давление снижено. Пульс слабый. В лабораторных анализах регистрируется метаболический ацидоз.

При III стадии астматического статуса наступает гипоксическая гиперкапническая кома. Состояние ребенка крайне тяжелое. Сознание нарушено. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные с синюшным оттенком. Развивается глубокая дыхательная недостаточность. Дыхание редкое, поверхностное. При аускультации легких отмечается «молчание» по всем легочным полям. Частота сердечных сокращений резко увеличена. Артериальное давление резко снижено. Пульс становится нитевидным. При анализе лабораторных данных регистрируется декомпенсированный метаболический ацидоз.

Классификация

I. Течение заболевания:

— интермитирующее (редкие обострения);

— персистирующее (частые обострения).

II. По степени тяжести заболевания:

— легкая;

— среднетяжелая;

— тяжелая.

Степень тяжести диагностируется по следующим параметрам:

1. Количество ночных приступов в неделю.

2. Количество дневных симптомов в день и неделю.

3. Кратность обострения.

4. Наличие и выраженность нарушений физической активности и сна.

При легком течении бронхиальной астмы в месяц происходит не более одного приступа. Приступы протекают легко и быстро купируются. Ночные приступы редкие или даже отсутствуют. Нарушения физической активности не отмечается. Физическое развитие ребенка не нарушено. В период обострения пиковая скорость выдоха составляет 80% от нормы. Суточные колебания бронхопроходимости не более 20%. В период ремиссии симптомы полностью отсутствуют. Функция внешнего дыхания нормальная. Продолжительность периода ремиссии составляет 3 и более месяцев. Приступы купируются самостоятельно или однократным приемом бронхолитических препаратов. Базисная противовоспалительная терапия осуществляется кромогликатом натрия, недокромилом натрия.

При среднетяжелом течении бронхиальной астмы количество приступов в месяц составляет 3—4. Отмечаются приступы средней степени тяжести, протекающие с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания. Ночные приступы наблюдаются 3—4 раза в неделю. Отмечается снижение переносимости физической нагрузки. Физическое развитие ребенка не нарушено. В период обострения пиковая скорость выдоха составляет 60—80% от нормы. Суточные колебания бронхопроходимости 20—30%. В период ремиссии сохраняются клинико-функциональные изменения. Продолжительность периодов ремиссии — менее 3-х месяцев. Приступы бронхиальной астмы купируются бронхо-литиками (ингаляционно или парентерально), по показаниям назначаются глюкокортикостероиды парентерально. Базисная противовоспалительная терапия осуществляется кромогликатом натрия, недокромилом натрия и ингаляционными глюкокортикостероидами.

При тяжелом течении бронхиальной астмы приступы возникают несколько раз в неделю или даже ежедневно. Клиническая картина характеризуется проявлениями тяжелых приступов и астматического состояния. Ночные приступы практически ежедневно. Переносимость физических нагрузок снижена, отмечается отставание в физическом развитии. В период обострения пиковая скорость выдоха составляет менее 60% от нормы. Суточные колебания бронхопроходимости более 30%. Длительность периодов ремиссии менее 1—2-х месяцев. Даже в период ремиссии сохраняются признаки дыхательной недостаточности различной степени выраженности.

Приступы бронхиальной астмы купируются назначением бронхоспазмолитиков в сочетании с глюкокортикостероидами.

Необходимо стационарное лечение. Базисная противовоспалительная терапия проводится ингаляционными и системными кортикостероидами.

Источник

До сих пор дискутируется проблема критериев оценки степени тяжести бронхиальной астмы (БА) и контроля тяжелой БА. В последних совместных клинических рекомендациях Европейского респираторного общества и Американского торакального общества предлагается разделять бронхиальную астму отдельно на трудноконтролируемую и тяжелую.

К категории тяжелой бронхиальной астмы (БА) сегодня предлагается относить не столько пациентов, у которых можно достичь контроля при приеме высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) совместно с длительнодействующими B2-агонистами (ДДБА), антилейкотриеновыми препаратами и теофиллином, сколько БА, рефрактерную ко всем современным видам терапии, которая, несмотря на адекватное лечение, остается неконтролируемой.

Тем не менее последняя редакция GINA оценивает тяжесть бронхиальной астмы (БА) по объему необходимой терапии. Так что у пациентов, принимающих высокие дозы комбинированных препаратов, правомочно говорить о тяжелой БА, несмотря на хороший контроль заболевания.

Безусловно, вся тяжелая БА, рефрактерная к терапии ИГКС и ДДБА, как правило, будет являться неконтролируемой. Однако далеко не вся трудноконтролируемая БА является тяжелой. Так, по данным ряда исследователей, трудноконтролируемая бронхиальная астма (БА) более чем в 50% случаев обусловлена неправильной техникой ингаляции и нарушением режима приема препаратов. Кроме того, необходимо сохранять некоторую долю скептицизма по отношению к выставленному ранее диагнозу. По различным данным, от 12 до 30% пациентов с неконтролируемой БА имеют ошибочный диагноз и не должны получать противовоспалительную и бронхолитическую терапию.

Вместе с тем сохраняется пул пациентов, у которых действительно есть тяжелая неконтролируемая бронхиальная астма (БА). К факторам риска тяжелой БА следует отнести генетические особенности, возраст начала и продолжительность заболевания, характер воспаления, синуситы, частоту и тяжесть обострений.

Тяжелая бронхиальная астма, рефрактерная к терапии ингаляционными глюкокортикостероидами и длительнодействующими B2-агонистами, как правило, является неконтролируемой. Однако далеко не вся трудноконтролируемая бронхиальная астма является тяжелой.

Всё больше данных накапливается о причинах недостаточного эффекта противоастматической терапии у различных групп пациентов. Например, полиморфизм рецептора к ИЛ-4 может ассоциироваться с персистирующим воспалением и функциональными изменениями тучных клеток, находящихся в подслизистом слое дыхательных путей, а в клинической картине — с тяжелыми обострениями бронхиальной астмы (БА). По последним данным, вариабельность структуры рецептора ИЛ-6 также связана с развитием тяжелых фенотипов БА.

У пациентов с тяжелой бронхиальной астмой (БА) чаще всего определяется пангранулоцитарный профиль воспаления, в котором присутствуют и эозинофилы, и нейтрофилы. Именно такой, смешанный тип воспаления ассоциируется с более тяжелым течением заболевания. В то же время пациенты с высоким содержанием эозинофилов в мокроте больше склонны к стабильному течению БА.

классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

Определенную роль в развитии тяжелой БА играют респираторные инфекции. Есть данные об ассоциации между специфическими IgE к суперантигену стафилококков, тяжестью БА и синуситами. Выявлено, что фиксированная бронхиальная обструкция может быть связана с наличием внутриклеточных возбудителей, таких как Chlamydophila pneumoniae.

У пациентов с тяжелым и трудноконтролируемым течением бронхиальной астмы (БА) есть определенные структурные особенности: больше толщина эпителиального и гладкомышечного слоев стенки бронхов. У больных БА с фиксированной обструкцией и/или тяжелой формой заболевания количество фиброцитов, способных дифференцироваться в миофибробласты, увеличено как в периферической крови, так и в пучках гладких мышц.

Таким образом, классификация бронхиальной астмы по степени тяжести не потеряла до конца свою актуальность и всё еще рекомендуется не только в отечественных, но и в последних зарубежных руководствах. В то же время основным ориентиром, целью клиницистов при лечении бронхиальной астмы является контроль над заболеванием.

Комплексная оценка степени тяжести бронхиальной астмы включает в себя определение с помощью различных инструментов уровня контроля над заболеванием, такой подход облегчает прогнозирование будущих рисков и повышает эффективность лечения бронхиальной астмы (БА).

Источник

БА
– заболевание, в основе кот лежит хр
аллергическое воспаление бронхов,
сопровождается их гиперреактивностью
и периодически возникающими приступами
затруднения дыхания или удушья.
Предрасполагают к БА наследственность
и окр ср.

легк	сред	тяж	Астмат стат
Физ акт	сохр	огран	Вынужд полож	Отсут
речь	сохр	Огранич, отдел фразы	затруднена	Отсут
сознание	Иногда возб	возб	Испуг, паника, возб	Спутанность, кома
ЧД	учащение	Выраж экспир одышка	Резко выр эксп од	Тахи- или брадипноэ
Вспом муск, поддатл места	невыраж	выраж	Резко выр	Пародокс дых
Свист дых	В конце выдоха	выраж	Резко выраж	Немое легкое
ЧСС	тахи	тахи	Резко тахи	бради
ФВД	Б 80%	60-80%	М 60%
РаО2	норм	Б 60 мм рт ст	М 60
РаСО2	М 45	М 45	Б 45
сатур	Б 95%	91-95%	М 90%

5.Бронхиальная астма. Лечебные мероприятия в межприступном периоде. Диспансерное наблюдение

Базисная
терапия:1.кромоны – стабил мембраты
тучных кл (интал, тайлед)

2.анатгон
лейкотриеновых рец – монтолукаст
(уменьшают воспаление и секрецию
бронхов)

3.ИГКС
– пульмикорт (будосанид), беклазон
(местные противовоспалительные)

4.В2-агонисты
длит действия: форматерол, сальметерол.
Действие через 3-5 мин, длительность до
12 час. Для сниятия приступа – короткого
действия. Бронходилятация.

5.Комбинир
преп: ИГКС + В2-агонисты длит действия
(симбикорт – будесонид и форматерол;
серетид – флутиконазол и сальметерол)

6.Системные
ГКС – преднизалон 5 мг при тяжелой
неконтролируемой астме, короткий курс.

7.АТ
к IgЕ
– ксолар (омализумаб) при гиперIGЕемии
(выше 100).

6. Хроническая пневмония, определение, классификация, клиника, лечение, профилактика

Пневмония
– остр инф забол-е легких, преимущественно
бак.этиологии, х-ся очаговым поражением
респираторных отделов с внутриальвеолярной
экссудацией.

Хроническая
пневмония – отсутствие признаков
обратного развития пневмонического
процесса в сроки 6-8 нед от начала болезни.

I
(пресклеротическую) — проявления
хронического бронхита и вялотекущей
пневмонии с частыми обострениями;
II
— развитие локализованного или диффузного
пневмосклероза;
III
— образование гнойных бронхолегочных
полостей (бронхоэктазов), склонных к
прогрессированию.

Локализация
пневмосклероза и бронхоэктазов, которая
устанавливается на основании
рентгенографии и уточняется
бронхографически.
Характер изменения
бронхов по отдельным долям и сегментам
(деформация, эктазы: цилиндрические,
мешотчатые, смешанные), что можно
установить с помощью бронхографии. По
данным бронхоскопии определяются
характер эндобронхита (катаральный,
катаралыю-гной- иый, гнойный и др.) и
его распространенность (локализованный,
диффузный, односторонний, двусторонний).
Период заболевания
— обострение, ремиссия, непрерывно
рецидивирующее течение.
Осложнения —
имеющиеся осложнения (легочное сердце,
эмфизема легких, абсцедирование,
эмпиема, легочное кровотечение), а
также астматический синдром.

Клиника:
нарушение общего состояния – вялость,
слабость, снижение аппетита, потливость,
боли в груди, постоянная или периодическая
субфебрильная Т, влажный кашельодышка,
бледность кожи, коробочный оттенок
звука и участки укорочения, расширение
корней, в одном месте – сухие, мелко- и
среднепузырчатые хрипы преимущ на
вдохе. Аускультативные данные не пост,
лучше выслушать на боку. Ртг: очаговые
инфильтративные изменения, р-ия плевры.

Лечение:
а/б, проф дисбактериоза (бифидумбактерин,
бификол, фитотерапия, желчегонные,
антигрибковые). Кислородо- и аэротерапия.
Разжижение мокроты – протеолитические
ферменты, муколитики, местное их
применение при бронхоскопии. Физиотерапия,
ЛФК, постуральный дренаж и вибромассаж.
Лечебно-охранительный режим, диета.
Коррекция иммунодефицита.

Проф:
Основными
мерами профилактики хронической
пневмонии являются предупреждение,
раннее выявление, а та-кже своевременное
и рациональное лечение острых пневмоний.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник