Судороги от прививки корь

Представляю Вашему вниманию главу из книги профессора Ратнера (Казань),настоящего ВРАЧА, человека, который всю свою научную жизнь боролся с заблуждениями и предрассудками , так прочно укоренившимися в сознании детских неврологов, неонатологов и акушеров… В частности ,он первый в стране обратил внимание на существование такой проблемы, как родовой травматизм… Неустанно он призывал врачей пересмотреть технику родовспоможения и наконец, признать тот факт, что АКУШЕРЫ ТРАВМИРУЮТ ДЕТЕЙ при родах… Он ( уже двадцать лет назад ) протестовал против существования такого диагноза как «Перинатальная энцефалопатия», такого «модного» в наши дни.

ПРИВИВОЧНЫЕ СУДОРОГИ
Если согласиться с доводами, приведенными выше относительно фебрильных и аффективно-респираторных судорог, то и термин «прививочные судороги» неправомочен, поскольку прививочных судорог быть не может — при этом выпадает их качественная характеристика. Речь идет о судорогах у детей при прививках. К сожалению, и этот вид судорог в неврологической литературе нашел минимальное отражение. Специальные исследования на эту тему практически отсутствуют, публикации принадлежат эпидемиологам и инфекционистам. В то же время осложнения после профилактических прививок и часты, и многообразны. Они зависят от многих факторов. Одним из самых частых видов осложнений являются пароксизмы судорог, иногда единичные и навсегда исчезающие, иногда частые и регулярно повторяющиеся да-| же спустя значительное время после прививки.

Возникает все тот же вопрос: как выглядят эти судорожные пароксизмы, какова качественная характеристика судорог, безлико именуемых прививочными? В соответствующих методических разработках о прививках упоминается о возможности осложнений в виде судорожных пароксизмов, но клинический анализ их там не приводится.
Через нашу клинику прошло 80 больных детей, у которых первые судорожные пароксизмы возникли непосредственно после профилактических прививок. Анализ этих пароксизмов, как и следовало ожидать, не выявил никаких отличий от эпилептических припадков хотя бы потому, что во всех без исключения случаях судороги были тонико-клонические. На фоне внезапной потери сознания развивалась тоническая фаза припадка, вслед за которой через 20-40 с. появились клонические судороги, иногда с упуска-нием мочи, постприпадочным сном. Лишь в отдельных случаях дело ограничивалось одним таким припадком, чаще они повторялись 2-3 раза, в половине наблюдений независимо от прививки и других факторов трансформировались затем в банальную эпилепсию.
У 7 из 80 больных сразу после прививки возникли не одиночные припадки, а эпилептический статус со всеми его известными проявлениями, но даже столь серьезное осложнение поначалу не было должным образом оценено врачами, поскольку «после прививки так бывает».

Каково происхождение эпилептических припадков, возникающих после профилактических прививок?

Отсутствие каких-либо специальных исследований этой проблемы позволяет только строить предположения. Нам представлялись возможными два варианта. Поскольку существует очень большая группа детей, имеющая скрытую судорожную активность (чаще всего это дети, имеющие скрытую перинатальную патологию), выявляемую электроэнцефалографически, то у таких детей любые достаточно выраженные провокации могут сорвать имеющуюся компенсацию, и скрытая активность манифестируется эпилептическими припадками. Роль гипертермии и гипервентиляции в этой связи была только что обсуждена.
Профилактическая прививка является более действенным провоцирующим фактором, поскольку играет роль и гипертермия, и токсико-аллергическое воздействие. Вот почему, если так часто возникают эпилептические припадки в ответ на ОРЗ, есть все основания в каком-то проценте случаев ждать аналогичных осложнений и при прививках.
Некоторые авторы в подобной ситуации ставят диагноз «энце-фалическая реакция». Принципиальных возражений здесь быть не может, поскольку речь идет лишь о «реакции мозга» (другого смысла этот термин не имеет). Остается лишь неясным главное: чем себя эта реакция клинически проявляет, как оценить возникающие судорожные припадки? А термин «энцефалическая реакция» ответа на эти вопросы не дает.
Таким образом, по нашему мнению, чаще всего прививочные судороги — это эпилептические припадки у детей группы риска, имевших скрытую судорожную активность, проявившиеся клинически под влиянием прививки.Теоретически можно предполагать и иной вариант.
Описаны многочисленные случаи поствакцинальных энцефалитов. Вполне возможно, что под влиянием токсико-аллергических факторов в результате прививки развился ограниченный токсико-аллергический энцефалит, основным клиническим проявлением которого являются судороги. Судороги эти все равно тонико-клонические, то есть эпилептический характер пароксизмов по-прежнему не вызывает сомнений, но в данном случае их следует расценивать как симптоматическую эпилепсию, как одно из проявлений развившегося вследствие прививки энцефалита. Другие варианты просто невозможны.
Без целенаправленного исследования проблемы трудно даже предположить, как часто встречается каждый из описанных вариантов. Первая же нейроморфологическая работа обнаружила неожиданные факты. Н. Я. Покровская (1983) изучила 100 препаратов головного мозга детей, погибших после профилактических прививок при развившихся судорожных пароксизмах. Лишь в одном случае из

100 морфологически был доказан энцефалит. В остальных 99 наблюдениях никаких морфологических изменений в мозгу обнаружено не было. Это позволяет прийти к выводу, теперь уже морфологически обоснованному, что самая частая причина прививочных судорог — существующая субклинически перинатальная патология головного мозга, скрытая судорожная активность, а прививка может быть причиной срыва существующей компенсации.

Мы отдаем себе отчет в том, насколько серьезны проблемы, возникающие при такой постановке вопроса. С одной стороны, по понятным причинам нельзя допускать уменьшения числа привитых детей, сокращения числа профилактических прививок. С другой стороны, существует общеизвестное и обязательное правило, что прививки могут быть сделаны только тем детям, у которых в периоде новорожденности не было признаков поражения нервной системы. Но неврологический осмотр всех новорожденных в большинстве родильных домов не осуществляется, а потому и патология не распознается (за исключением грубых повреждений). Отсюда неминуемо проведение прививок даже детям группы высокого риска.
И, наконец, возникшие натальные церебральные повреждения не всегда проявляют себя клинически даже в первые дни жизни (вспомним сообщение Л. О. Бадаляна о выявленных неожиданно с помощью компьютерного томографа интракраниаль-ных геморрагиях у новорожденных), и тогда даже при соответствующей постановке неврологической диагностики у новорожденных предупредить опасность развития эпилептических припадков после профилактических прививок не представляется возможным.
В каждом случае поствакцинальной эпилепсии мы считаем необходимым проводить длительное противосудорожное лечение как при обычной эпилептической болезни, ибо осложнения ее также часты и также опасны.

Корь — острое вирусное заболевание. Корь является одним из наиболее заразных заболеваний. Ребенок может заболеть корью, если он побывал в помещении, где за два часа до него был больной. Практически все контакты (98%) приводят к заболеванию.

Вакцинация против кори. Фото — Bill Oxford

Корь передается воздушно-капельным путем. Передача через третье лицо или загрязненные предметы нетипична. В отсутствии вакцинации корью заболевают практически все дети, обычно в раннем возрасте.

Дети первого года жизни обычно защищены трансплацентарным иммунитетом (если мать ранее болела корью или была вакцинирована против нее), который сохраняется у ребенка до возраста 1 года.

Вирус кори поражает только человека. Он локализуется сначала на эпителии носоглотки и конъюнктиве. Размножаясь, вирус проникает в регионарные лимфатические узлы и кровь.

Инкубационный период начинается за 9-11 дней до возникновения первых признаков болезни. Больной человек заразен за 2-4 дня до появления сыпи и остается таковым весь острый период.

Корь — тяжелое заболевание с высоким уровнем летальности. После заболевания развивается пожизненный иммунитет.

Осложнения при кори

В 30% случаев корь приводит к осложнениям. Наиболее часто осложнения встречаются у детей младше 5 лет и лиц старше 20 летнего возраста.

Наиболее распространенные осложнения — пневмония, отит и другие бактериальные инфекции, а также слепота, поражения слуха, умственная отсталость. Больные корью особенно восприимчивы к стрептококковой инфекции.

В одном случае на 1000-2000 заболеваний корью регистрируется энцефалит (обычно через 2-21 день после появления сыпи), часто начинаясь с подъема температуры, судорог и комы.

У одного на сотню тысяч переболевших корью развивается тяжелое хроническое заболевание — подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ). Оно развивается через месяцы и годы после заболевания корью, вызывая интеллектуальную деградацию, судорожные припадки, двигательные нарушения; заканчивается заболевание обычно летально.

Заболевание опасно для беременных. Если беременная женщина заболела корью, то вероятность выкидыша и патологий плода составляет около 20%.

Вирулентное действие вируса усиливается плохими социально-экономическими условиями жизни.

Смертность при кори

В мире корь занимает первое место по смертности, особенно высока смертность в развивающихся странах. Смертность от кори в индустриально развитых странах — 1-2 на 1000 случаев заболевания, а развивающихся она может достигать 10%.

Вирус кори (как и многие другие вирусы) предпочитает для размножения нервную ткань. Вирусный менингоэнцефалит (воспаление мозга и мозговой оболочки) является еще одной печальной «визитной карточкой» кори. По оценкам ВОЗ, каждые 15 секунд в мире от коревого энцефалита погибает 1 ребенок, в год погибает более 2 миллионов детей. Летальность при поражении мозга достигает 40%. Другими осложнениями являются стоматиты (воспаление слизистой оболочки рта), пневмонии (воспаление легких).

Статистика заболеваемости корью в России и в мире

Велика ли опасность заразиться?

По данным Роспотребнадзора в 2018 году в России зафиксировано 2 538 случаев кори, из них 52% у детей до 14 лет. По сравнению с 2017 годом заболевших корью в 3,5 раза больше.

Директор института общественного здоровья, заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. Сеченова Николай Брико:

«В 2016 году в России корью болел один на миллион человек. Но с 2017 года спад сменился подъемом. В 2018 году корью заразились уже 2,4 тысячи человек, и в 2019 году, судя по последним данным, рост продолжился. Среди заболевших много детей. Заражаются, в основном, непривитые или люди с «неясным прививочным анамнезом». Большинство случаев — завезенные.

Во многих странах мира происходит то же самое: в Европе, Америке, Африке. Растет количество смертей. В 2017 году от кори умерло более 84 тысяч человек, а в 2018 году — 110 тысяч.

Конечно, умирают от кори теперь реже, чем до появления вакцины. По данным ВОЗ, в 2018 году в Европе заболело 82,5 тысячи человек. При этом, летальных случаев — 72.

Самые высокие цифры по заболеваемости в Украине, Сербии, Греции и Грузии. На Украину приходится 54,5 тысячи случаев и 14 смертей, потому что охват вакцинацией на Украине всего 54%».

Вакцинация против кори

Вакцинацию против кори проводят не болевшим корью детям в возрасте 12-15 месяцев. Вторая прививка вводится в возрасте 6 лет (перед школой). Использование второй дозы вакцины позволяет защитить детей, которые не были вакцинированы (коллективный иммунитет), а также тех, кто не выработал иммунитет после первой дозы. Введение второй дозы может в известной мере бустировать иммунитет, полученный в результате первой прививки.

В календаре России вакцина против кори вводится одновременно с вакцинами против паротита, краснухи и ветряной оспы.

Эффективность прививки от кори

При правильной вакцинации иммунитет вырабатывается у 95% вакцинированных в возрасте 12 месяцев и у 98% вакцинированных в возрасте 15 месяцев на 21-28 день после прививки. Иммунитет держится более 25 лет, лишь у очень небольшого числа вакцинированных он может угасать.

Побочные реакции на вакцинацию

Коревая вакцина мало реактогенна. У большинства детей вакцинация не сопровождается какими бы то ни было реакциями. Однако в некоторых случаях (вероятность 5-15%) могут наблюдаться следующии реакции (в период с 5 по 15 день после прививки):

• повышение температуры тела (как правило не выше 39 С)
• катаральные явления (кашель, конъюнктивит, насморк)
• необильная бледнорозовая кореподобная сыпь (у 5% детей)
• у детей, склонных к аллергическим реакциям, может быть сыпь в первые часы после введения вакцины.

Вакцинальные реакции обычно проходят в течение 2-3 дней. Вне зависимости от выраженности реакции ребенок не заразен для окружающих.

Поствакцинальные осложнения

Аллергические реакции. У детей с аллергией может возникнуть сыпь, крапивница, отек Квинке и т.п. Крайне редко могут наблюдаться реакции анафилатического шока (на неомицин и белок куриного яйца).

Судороги. При развитии температурной реакции на прививку у предрасположеных детей могут развиться фебрильные судороги, обычно продолжительностью 1-2 мин. Обычно эти судороги проходят без последствий. Для профилактики этого осложнения, детям со склоннностью к судорогам врач обычно назначает парацетамол с 5-го дня после прививки.

Поражения ЦНС. Были описаны случаи подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ) у детей, не болевших корью, но получивших коревую вакцину. У некоторых из них причиной заболевания, возможно, была нераспознанная корь в течение первого года жизни или вакцинация против кори. Учитывая расчетную распространенность вакцинации против кори, возможный риск развития ПСПЭ при ее проведении составляет около 1 случая на миллион доз вакцины. Это значительно меньше, чем при заболевании корью — 6 — 22 случая ПСПЭ на миллион случаев кори. Результаты ретроспективного исследования, проведенного центром по контролю заболеваемости, позволяют предположить, что вакцинация против кори в целом предупреждает ПСПЭ, снижая заболеваемость корью, при которой высок риск этого осложнения.

Тромбоцитопения. Встречается крайне редко (1 на 40 000) после использования тривакцины, ее связывают обычно с влиянием краснушного компонента. Однако описаны отдельные случаи тромбоцитопении с полным выздоровлением и после применения коревой моновакцины.

Синдром токсического шока. Описанные случаи (в том числе и с летальным исходом), явились результатом загрязнения открытой ампулы вакцины золотистым стафилококком.

Противопоказания к вакцинации против кори

1. Сильные реакции или осложнение на предыдущую дозу вакцины.
2. Если ребенок получал препараты крови (в т.ч. иммуноглобулины, плазму крови), то вакцинация проводится не ранее, чем через 3 месяца после введения препаратов крови.
3. Анафилактические или анафилактоидные реакции на аминогликозиды (в том числе, неомицин — в каждой дозе жидкой вакцины содержится около 25 мкг этого препарата).
4. Наличие анафилактических или анафилактоидных реакций на яйца в анамнезе. Реакция на белок куриного яйца является противопоказанием для применения импортных вакцин (так как они готовятся с использованием куриных эмбринов), однако в этом случае можно сделать прививку российской. И наоборот, в случае реакции на перепелиные яйца, прививку лучше сделать импортной вакциной.
5. Любое острое заболевание или обострение хронического заболевания. Однако в особых случаях (контакт с коревым больным и пр.) прививку можно делать детям с нетяжелыми формами респираторных и др. заболеваний (ОРЗ, диарея и т.п.) даже при наличии субфебрильной температуры.
6. Активный нелеченный туберкулез. Однако предварительной постановки реакции Манту перед прививкой не требуется.
7. Больные, получающие иммуносупрессивную терапию. После лекарственной или радиационной иммуносупресии вакцина вводится не ранее, чем через 3 месяца, после применения кортикостероидов в высоких дозах — не ранее чем через 1 мес. после окончания курса лечения. Это противопоказание не относится к больным, получающим замещающую терапию кортикостероидами, например, по поводу болезни Аддисона.
8. Больные с заболеваниями крови, лейкозами, лимфомами любых типов или другими злокачественными опухолями, поражающими костный мозг или лимфатическую систему.
9. Первичный и приобретенный иммунодефицит, включая больных СПИДом или другими клиническими проявлениями инфицирования вирусом иммунодефицита человека; нарушение клеточного иммунитета; гипогаммаглобулинемия или дисгаммаглобулинемия. Инфицированным ВИЧ (без выраженной иммуносупрессии) вакцинация не противопоказана.
10. Наличие врожденных или наследственных иммунодефицитов у родственников пациента, пока не будет доказана его достаточная иммунокомпетентность.
11. Беременность в связи с теоретическим риском для плода.

Экстренная профилактика

Предпочитительно введение вакцины против кори в первые 3 дня от момента контакта с больным, которое проводится не болевшим корью и не привитым детям старше 12 месяцев, подросткам и взрослым. У детей в возрасте 3-12 месяцев также возможна экстренная профилактика в виде вакцинации.

Альтернативой вакцинации является введение 1 или 2-х доз (в зависимости от состояния здоровья и времени, прошедшего от момента контакта) иммуноглобулина человека нормального. Используется для детей в возрасте до одного года, больных с иммунодефицитом и беременных женщин. Эта форма профилактики наиболее эффективна при введении до 4-го дня от момента контакта.

Перечень вакцин против кори

Вакцина коревая культуральная живая

Вакцина коревая культуральная живая, лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения, готовится методом культивирования вакцинного штамма вируса кори Ленинград-16 (Л-16) на первичной культуре клеток эмбрионов перепелов.

Производитель: АО «НПО «Микроген», Россия, г. Москва

Состав: Одна прививочная доза препарата (0,5 мл) содержит:

Действующее вещество:

• вирус кори — не менее 1 000 (3,0 lg) тканевых цитопатогенных доз (ТЦД50).

Вспомогательные вещества:

• стабилизатор — смесь 0,04 мл водного раствора ЛС-18* и 0,01 мл 10 % раствора желатина;
• гентамицина сульфат – не более 10 мкг.

Примечание. *Состав водного раствора ЛС-18: сахароза – 250 мг, лактоза – 50 мг, натрий глутаминовокислый – 37,5 мг, глицин – 25 мг, L-пролин – 25 мг, Хенкса сухая смесь с феноловым красным – 7,15 мг, вода для инъекций до 1 мл.

Показания для применения: Плановая и экстренная профилактика кори.

Плановые прививки проводят двукратно в возрасте 12 мес и 6 лет детям, не болевшим корью. Детей, родившихся от серонегативных к вирусу кори матерей, вакцинируют в возрасте 8 мес и далее – в 14-15 мес и 6 лет. Интервал между вакцинацией и повторной прививкой должен быть не менее 6 мес.

Дети в возрасте от 1 года до 18 лет включительно и взрослые в возрасте до 35 лет (включительно), не привитые ранее, не имеющие сведений о прививках против кори не болевшие корью ранее вакцинируются в соответствии с инструкцией по применению двукратно с интервалом не менее 3-х месяцев между прививками.

Лица, привитые ранее однократно, подлежат проведению однократной иммунизации с интервалом не менее 3-х месяцев между прививками.

Экстренную профилактику проводят контактным лицам без ограничения возраста из очагов заболевания, ранее не болевшим, не привитым и не имеющим сведений о профилактических прививках против кори или однократно привитым. При отсутствии противопоказаний вакцину вводят не позднее, чем через 72 ч после контакта с больным.

Противопоказания:

• Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды (гентамицина сульфат и др.), куриные и/или перепелиные яйца.
• Первичные иммунодефицитные состояния, злокачественные болезни крови и новообразования.
• Сильная реакция (подъем температуры выше 40 С, отек, гиперемия более 8 см в диаметре в месте введения) или осложнение на предыдущее введение коревой или паротитно-коревой вакцин.
• Беременность.

Примечание: При наличии ВИЧ-инфекции допускается вакцинация лиц с 1 и 2 иммунными категориями (отсутствие или умеренный иммунодефицит).

Возможные побочные эффекты:
У большинства привитых вакцинальный процесс протекает бессимптомно.

После введения вакцины могут наблюдаться следующие реакции различной степени выраженности:

Часто (1/10 – 1/100): 
с 6 по 18 сут могут наблюдаться температурные реакции, легкая гиперемия зева, ринит.
При массовом применении вакцины повышение температуры тела выше 38,5 ºС не должно быть более, чем у 2 % привитых.

Редко (1/1000 – 1/10000):
покашливание и конъюнктивит, продолжающиеся в течение 1-3 сут;
незначительная гиперемия кожи и слабо выраженный отек, которые проходят через 1-3 сут без лечения.

Очень редко (
легкое недомогание и кореподобная сыпь; — судорожные реакции, возникающие, чаще всего, спустя 6-10 сут после прививки обычно на фоне высокой температуры;
аллергические реакции, возникающие в первые 24-48 ч у детей с аллергически измененной реактивностью.

Примечание: Фебрильные судороги в анамнезе, а также повышение температуры выше 38,5 ºС в поствакцинальном периоде являются показанием к назначению антипиретиков.

Взаимодействие с другими препаратами: Вакцинация против кори может быть проведена одновременно (в один день) с другими прививками Национального календаря профилактических прививок (против эпидемического паротита, краснухи, полиомиелита, гепатита В, коклюша, дифтерии, столбняка) или не ранее, чем через 1 мес после предшествующей прививки.

После введения препаратов иммуноглобулина человека прививки против кори проводят не ранее, чем через 3 мес. После введения коревой вакцины препараты иммуноглобулина можно вводить не ранее, чем через 2 нед; в случае необходимости применения иммуноглобулина ранее этого срока вакцинацию против кори следует повторить.

После проведения иммуносупрессивной терапии вакцинацию против кори можно проводить через 3-6 мес после окончания лечения.

В настоящее время в России не продаются:

• ММР II (вакцина для профилактики кори, паротита и краснухи)

Производитель: Мерк Шарп и Доум, США

• Приорикс (вакцина для профилактики кори, паротита и краснухи)

Производитель: ГЛАКСОСМИТКЛЯЙН, Россия

• Рувакс (вакцина для профилактики кори)

Производитель: Aventis Pasteur, Франция