Тест для контроля бронхиальной астмы
.jpg "Тест для контроля бронхиальной астмы")
В последние десятилетия стремительно увеличивается число больных аллергическими заболеваниями, в том числе бронхиальной астмой. В настоящее время от бронхиальной астмы в мире страдает около 300 млн. человек. По прогнозам ученых, в XXI веке астма приобретет еще большую актуальность. К 2025 году число больных астмой увеличится на 100 млн. Во второй половине века каждый второй ребенок будет страдать астмой. Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся периодическим сужением бронхов. Из-за воспаления дыхательные пути становятся очень чувствительными и начинают реагировать на многие аллергены и/или раздражающие вещества, на которые не реагируют здоровые дыхательные пути. Реакция дыхательных путей заключается в их сужении, которое затрудняет поступление воздуха в легкие. В результате этого появляются такие симптомы как хрипы (свистящие звуки в груди при дыхании), кашель, чувство «заложенности» в грудной клетке и затрудненное дыхание. Особенно часто эти симптомы возникают ночью и ранним утром. Важно, что симптомы исчезают сами по себе или после использования «бронхорасширяющих» препаратов (главное в астме – ее обратимость).
К факторам, способствующим развитию и обострению астмы относятся аллергены помещений (домашняя пыль, в том числе клещ домашней пыли, аллергены животных, тараканов, плесневые грибки), факторы вне дома (пыльца, плесневые грибки, профессиональные аллергены). Кроме этого к пусковым механизмам бронхоспазма относятся неаллергические причины: вирусные инфекции, холодный воздух, физическая нагрузка, нервный стресс, курение, в том числе и пассивное. У некоторых людей симптомы астмы появляются только во время ОРВИ или физической нагрузки. «Астматики» могут реагировать только на один «провокатор» или на многие. Очень важно понять, что провоцирует появление симптомов именно у Вас. Врач может помочь определить такие «провокаторы» и научить их избегать. Симптомы астмы могут возникать с разной частотой. Одни люди испытывают симптомы не чаще одного раза за несколько месяцев, другие – каждую неделю, а третьи – каждый день. Однако при правильном лечении большинство астматиков могут практически не испытывать симптомов астмы.
Наукой было доказано, что в основе бронхиальной астмы лежит развитие особого хронического воспаления дыхательных путей, и именно это приводит к формированию всех проявлений болезни. Это воспаление имеется при любой степени тяжести заболевания и сохраняется даже тогда, когда обострения нет. Поэтому во всех случаях, кроме самых легких, требуется базисная противовоспалительная терапия, а не только снятие отдельных симптомов. Это и позволит контролировать заболевание и избежать развития тяжелых обострений, попадания в больницу и применения системных гормонов. Эти лекарственные средства принимают ежедневно для предотвращения симптомов и приступов астмы. Их эффект можно почувствовать только через несколько дней или недель постоянного применения, поэтому их используют ежедневно и длительно, даже в периоды хорошего самочувствия.
При лечении астмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии меняется в зависимости от степени тяжести астмы. Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что у разных людей и у одного и того же человека в разное время астма протекает по-разному. Цель состоит в достижении контроля астмы с помощью наименьшего количества препаратов. В соответствии с современной концепцией лечения, целью терапии астмы является достижение и длительное поддержание контроля над заболеванием.
Чтобы контролировать заболевание, необходимо:
- постоянно поддерживать контакт с врачом, который может подсказать, как поступать в той или иной ситуации;
- избегать «провокаторов», которые раздражают дыхательные пути;
- принимать лекарственные препараты – строго в соответствии с рекомендациями врача;
- регулярно оценивать свое состояние, чтобы при необходимости справиться с приступом или не допустить его развития, вовремя обратившись к врачу.
Ингаляционные гормональные препараты – самые эффективные средства для длительной терапии при бронхиальной астме. Они используются для лечения бронхиальной астмы у взрослых и детей. Длительное лечение с их помощью снижает частоту и тяжесть обострений, а значит, может уберечь от необходимости применять системные гормоны. Ингаляционные гормоны специально разрабатывались таким образом, чтобы действие их было местным (топическим): противовоспалительное там, где оно необходимо (в бронхах), причем при небольшой дозе, а системное (общее) действие – минимально. Некоторые люди беспокоятся, что применение ингаляционных гормонов может сопровождаться побочными эффектами. В действительности при приеме в рекомендованных дозах существует небольшой риск появления болей в горле, охриплости голоса и «молочницы» (кандидоза) полости рта. Если после ингаляции препарата чистить зубы и полоскать рот, возможно, избежать этих побочных эффектов. Использование спейсера (резервуарной камеры) также поможет уменьшить риск «молочницы» полости рта.
Страшные истории, родившиеся тогда, когда ингаляционных гормонов не было, и приходилось применять системные гормоны (гормоны в таблетках) для плановой терапии, к ингаляционным топическим гормонам не относятся. Чтобы назначить ингаляционные гормоны, не следует ждать попадания в реанимацию или прогрессирования заболевания до тяжелого. Чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее. Гормональные ингаляторы не предназначены для того, чтобы снять уже развившийся приступ удушья! Они назначаются планово, и для того, чтобы они подействовали, нужно время. Уменьшение дозы и/или количества лекарств можно сделать только через 3 месяца хорошего контроля астмы, причем по рекомендации врача и «ступенчато».
Современная терапия бронхиальной астмы позволила перейти от борьбы с тяжелыми обострениями к достижению контроля, т.е снижению ежедневных проявлений болезни до возможного минимума. К сожалению, в настоящее время не существует критерия для оценки степени контроля бронхиальной астмы, который бы был единым, одинаково понятным для всех, количественным, достаточно чувствительным и специфичным. С этой целью используются различные аппаратные методы оценки функции дыхания. Но в настоящее время предложен и активно используется простой и удобный тест (тест по контролю над астмой — «АСТ»), с помощью которого сам пациент может оценить степень контроля у себя бронхиальной астмы. В России этот тест одобрен ведущими специалистами: Российским респираторным обществом, Союзом педиатров России, Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Тест разработан для регулярной оценки состояния и помогает астматику своевременно обратиться за консультацией к специалисту, чтобы в случае необходимости изменить терапию. Существует как взрослый, так и детский вариант Теста.
Тест по контролю над астмой состоит из 5 вопросов, ответы на которые представлены в виде пятибалльной оценочной шкалы. Пациент выбирает наиболее подходящие для него ответы и баллы суммируются. Тест позволяет интерпретировать итоги контроля астмы в рамках четырех недель наблюдения. Результаты теста (сумма ответов в баллах) используются для формулировки рекомендаций. Так, оценка 25 баллов соответствуют полному контролю, оценка в интервале 20-24 баллов соответствует хорошему контролю, и пациенту рекомендуется обратиться за консультацией к врачу, если он имеет желание достичь полного контроля, сумма менее 20 баллов свидетельствует о неконтролируемом течении заболевания и требует вмешательства врача для пересмотра (или составления) плана лечения. Тест по контролю над астмой (АСТ) очень прост и может быть пройден в любом месте – и в поликлинике, и дома.
Несмотря на простоту, он зарекомендовал себя как достоверный метод, результаты которого согласуются с результатами оценки состояния специалистами-пульмонологами и данными спирометрии. Важным достоинством Теста является то, что с его помощью можно оценить, как изменяется состояние под действием проводимой терапии.
Даже если Вам выставлен диагноз «бронхиальная астма», то нужно помнить, что это – не приговор. Бронхиальную астму нельзя излечить, но многие астматики могут контролировать свое заболевание – то есть иметь возможность жить полной жизнью и практически не испытывать симптомов и обострений. Главное – знать «свой» аллерген и избегать контакта с ним и регулярно использовать назначенную врачом базисную противовоспалительную терапию.
Статью подготовил: Дмитрий БУЗА, врач аллерголог-иммунолог высшей категории, кандидат медицинских наук, заведующий аллергологическим отделением УЗ «4-я городская детская клиническая больница» г. Минска.
Источник
Бронхиальная астма – диагноз клинический, то есть врач ставит его на основании прежде всего жалоб, истории заболевания и данных осмотра и внешнего исследования (пальпации, перкуссии, аускультации). Однако дополнительные методы исследования дают ценную, а в некоторых случаях определяющую диагностическую информацию, поэтому они широко применяются на практике.
Диагностика бронхиальной астмы с помощью дополнительных методов включает проведение лабораторных анализов и инструментальных исследований.
Лабораторные показатели при бронхиальной астме
Пациенту с астмой могут быть назначены следующие анализы:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- общий анализ мокроты;
- анализ крови для выявления общего IgE;
- кожные пробы;
- определение в крови аллергенспецифических IgE;
- пульсоксиметрия;
- анализ крови на газы и кислотность;
- определение оксида азота в выдыхаемом воздухе.
Разумеется, не все эти тесты выполняются у каждого больного. Некоторые из них рекомендуются лишь при тяжелом состоянии, другие – при выявлении значимого аллергена и так далее.
Общий анализ крови выполняется у всех пациентов. При бронхиальной астме, как и при любом другом аллергическом заболевании, в крови отмечается увеличение количества эозинофилов (EOS) более 5% от общего количества лейкоцитов. Эозинофилия в периферической крови может возникать не только при астме. Однако определение этого показателя в динамике (повторно) помогает оценить интенсивность аллергической реакции, определить начало обострения, эффективность лечения. В крови может определяться незначительный лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов, однако это необязательные признаки.
Биохимический анализ крови у больного с астмой часто никаких отклонений не выявляет. У некоторых пациентов отмечается увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, то есть неспецифических признаков воспаления.
Обязательно проводится анализ мокроты. В ней находят большое количество эозинофилов – клеток, участвующих в аллергической реакции. В норме их меньше 2% от всех обнаруженных клеток. Чувствительность этого признака высокая, то есть он обнаруживается у большинства больных с астмой, а специфичность средняя, то есть, помимо астмы, эозинофилы в мокроте встречаются и при других заболеваниях.
В мокроте нередко определяются спирали Куршмана – извитые трубочки, образующиеся из бронхиальной слизи при спазме бронхов. В них вкраплены кристаллы Шарко-Лейдена – образования, которые состоят из белка, образующегося при распаде эозинофилов. Таким образом, два этих признака говорят о снижении бронхиальной проходимости, вызванном аллергической реакцией, что часто и наблюдается при астме.
Кроме того, в мокроте оценивается наличие атипичных клеток, характерных для рака, и микобактерий туберкулеза.
Анализ крови на общий IgE показывает уровень в крови этого иммуноглобулина, который вырабатывается в ходе аллергической реакции. Он может быть повышен при многих аллергических заболеваниях, но и нормальное его количество не исключает бронхиальную астму и другие атопические процессы. Поэтому гораздо более информативным является определение в крови специфических IgE – антител к конкретным аллергенам.
Для анализа на специфические IgE используются так называемые панели – наборы аллергенов, с которыми реагирует кровь больного. Тот образец, в котором содержание иммуноглобулина будет выше нормы (у взрослых это 100 ед/мл), и покажет причинно-значимый аллерген. Используются панели шерсти и эпителия разных животных, бытовые, грибковые, пыльцевые аллергены, в некоторых случаях – аллергены лекарств и пищевые.
Для выявления аллергенов применяются и кожные пробы. Их можно проводить у детей любого возраста и у взрослых, они не менее информативны, чем определение IgE в крови. Кожные пробы хорошо себя зарекомендовали в диагностике профессиональной астмы. Однако при этом существует риск внезапной тяжелой аллергической реакции (анафилаксии). Результаты проб могут меняться под действием антигистаминных препаратов. Их нельзя проводить при кожной аллергии (атопическом дерматите, экземе).
Пульсоксиметрия – исследование, проводимое с помощью небольшого прибора – пульсоксиметра, который обычно надевается на палец пациента. Он определяет насыщение артериальной крови кислородом (SpO2). При снижении этого показателя менее 92% следует выполнить исследование газового состава и кислотности (рН) крови. Снижение уровня насыщения крови кислородом свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности и угрозе для жизни больного. Определяемое при исследовании газового состава снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислого газа свидетельствует о необходимости искусственной вентиляции легких.
Наконец, определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) у многих больных с астмой выявляет увеличение этого показателя выше нормы (25 ppb). Чем сильнее воспаление в дыхательных путях и больше доза аллергена, тем показатель выше. Однако такая же ситуация бывает и при других болезнях легких.
Таким образом, специальные лабораторные методы диагностики астмы – кожные пробы с аллергенами и определение в крови уровня специфических IgE.
Инструментальные методы исследования при астме
Методы функциональной диагностики бронхиальной астмы включают:
- исследование вентиляционной функции легких, то есть способности этого органа доставлять необходимое количество воздуха для газообмена;
- определение обратимости бронхиальной обструкции, то есть снижения проходимости бронхов;
- выявление гиперреактивности бронхов, то есть их склонности к спазму под действием вдыхаемых раздражителей.
Основной метод исследования при бронхиальной астме – спирометрия, или измерение дыхательных объемов и скоростей воздушных потоков. С него обычно начинается диагностический поиск еще до начала лечения больного.
Главный анализируемый показатель – ОФВ1, то есть объем форсированного выдоха за секунду. Проще говоря, это количество воздуха, которое человек способен быстро выдохнуть в течение 1 секунды. При спазме бронхов воздух выходит из дыхательных путей медленнее, чем у здорового человека, показатель ОФВ1 снижается.
Исследование функции внешнего дыхания
Если при первичной диагностике уровень ОФВ1 составляет 80% и больше от нормальных показателей, это говорит о легком течении астмы. Показатель, равный 60 – 80% от нормы, появляется при астме средней тяжести, менее 60% – при тяжелом течении. Все эти данные применимы только к ситуации первичной диагностики до начала терапии. В дальнейшем они отражают не тяжесть астмы, а уровень ее контроля. У людей с контролируемой астмой показатели спирометрии в пределах нормы.
Таким образом, нормальные показатели функции внешнего дыхания не исключают диагноз «бронхиальная астма». С другой стороны, снижение бронхиальной проходимости обнаруживается, например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Если обнаружено снижение бронхиальной проходимости, то важно выяснить, насколько оно обратимо. Временный характер бронхоспазма – важное отличие астмы от того же хронического бронхита и ХОБЛ.
Итак, при снижении ОФВ1 для выявления обратимости бронхиальной обструкции проводятся фармакологические тесты. Пациенту дают препарат посредством дозированного аэрозольного ингалятора, чаще всего 400 мкг сальбутамола, и через определенное время снова проводят спирометрию. Если показатель ОФВ1 увеличился после использования бронхолитика на 12% и больше (в абсолютных цифрах на 200 мл и больше), говорят о положительной пробе с бронходилататором. Это означает, что сальбутамол эффективно снимает спазм бронхов у данного пациента, то есть бронхиальная обструкция у него непостоянна. Если показатель ОФВ1 увеличивается менее чем на 12%, это признак необратимого сужения бронхиального просвета, а если он уменьшается, это говорит о парадоксальном спазме бронхов в ответ на использование ингалятора.
Прирост ОФВ1 после ингаляции сальбутамола на 400 мл и больше дает практически полную уверенность в диагнозе «бронхиальная астма». В сомнительных случаях может быть назначена пробная терапия ингаляционными глюкокортикоидами (беклометазон по 200 мкг 2 раза в день) в течение 2 месяцев или даже таблетками преднизолона (30 мг/сут) в течение 2 недель. Если показатели бронхиальной проходимости после этого улучшаются – это говорит в пользу диагноза «бронхиальная астма».
В некоторых случаях даже при нормальных показателях ОФВ1 применение сальбутамола сопровождается приростом его величины на 12% и больше. Это говорит о скрытой бронхиальной обструкции.
В других случаях нормальной величины ОФВ1 для подтверждения гиперреактивности бронхов применяют ингаляционную пробу с метахолином. Если она будет отрицательной, это может служить причиной для исключения диагноза астмы. Во время исследования пациент вдыхает возрастающие дозы вещества, и определяется минимальная концентрация, которая вызывает снижение ОФВ1 на 20%.
Применяются и другие пробы для выявления гиперреактивности бронхов, например, с маннитолом или физической нагрузкой. Падение ОФВ1 в результате использования этих проб на 15% и более с высокой степенью достоверности указывает на бронхиальную астму. Проба с физической нагрузкой (бег в течение 5 – 7 минут) широко применяется для диагностики астмы у детей. Применение ингаляционных провокационных проб у них ограничено.
Еще один важнейший метод инструментальной диагностики астмы и контроля за ее лечением – пикфлоуметрия. Пикфлоуметр должен быть у каждого пациента с этим заболеванием, ведь самоконтроль – основа эффективной терапии. С помощью этого небольшого аппарата определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ) – максимальную скорость, с которой пациент может выдохнуть воздух. Этот показатель, так же как и ОФВ1, прямо отражает бронхиальную проходимость.
Пикфлоуметр – необходимый аппарат для каждого больного
ПСВ можно определять у больных начиная с 5-летнего возраста. При определении ПСВ делается три попытки, записывается лучший показатель. Измеряют величину показателя утром и вечером каждого дня, а также оценивают его вариабельность – разницу между минимальным и максимальным значениями, полученными в течение дня, выраженную в процентах от максимальной величины за день и усредненную за 2 недели регулярных наблюдений. Для людей с бронхиальной астмой характерна повышенная вариабельность показателей ПСВ – более 20% при четырех измерениях в течение дня.
Показатель ПСВ используется преимущественно у людей с уже установленным диагнозом. Он помогает держать астму под контролем. В течение наблюдений определяют максимальный лучший показатель для данного больного. Если отмечается снижение до 50 – 75% от наилучшего результата – это говорит о развивающемся обострении и необходимости усилить интенсивность лечения. При снижении ПСВ до 33 – 50% от лучшего для пациента результата диагностируют тяжелое обострение, а при более значительном уменьшении показателя возникает угроза жизни больного.
Определяемый дважды в день показатель ПСВ нужно записывать в дневник, который приносят на каждый прием к врачу.
В некоторых случаях проводятся дополнительные инструментальные обследования. Рентгенография легких выполняется в таких ситуациях:
- наличие эмфиземы легких или пневмоторакса;
- вероятность воспаления легких;
- обострение, несущее угрозу жизни больного;
- неэффективность лечения;
- необходимость искусственной вентиляции легких;
- неясный диагноз.
У детей младше 5 лет используется компьютерная бронхофонография – метод исследования, основанный на оценке дыхательных шумов, и позволяющий выявить снижение бронхиальной проходимости.
При необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями выполняют бронхоскопию (осмотр бронхиального дерева с помощью эндоскопа при подозрении на рак бронхов, инородное тело дыхательных путей) и компьютерную томографию органов грудной клетки.
О том, как проводится исследование функции внешнего дыхания:
Источник
