Тест по контролю над астмой у взрослых
Основные цели терапии бронхиальной астмы (БА) включают в себя достижение и поддержание хорошего контроля симптомов БА в течение длительного времени; минимизацию рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии (согласно GINA 2014). С этой целью современные руководства предлагают оценивать контроль БА при помощи клинических признаков. В дополнение к этому при оценке контроля БА могут использоваться вопросники (с-АСТ тест у детей с 4 до 11 лет, АСТ-тест у детей от 12 лет и взрослых, вопросник по контролю над астмой, ACQ-5).
Пульмонологи из солнечной Испании предложили добавить к критериям оценки БА такой объективный показатель, как обратимость бронхиальной обструкции, которая оценивалась бы после пробы с бронходилататором. ОФВ1, оцениваемый по результатам спирометрии, позволяет судить не только о степени бронхиальной обструкции, но и о риске обострений и прогрессирующего ухудшения функции легких у таких больных. Если по результатам проведенного исследования определяется значительный прирост ОФВ1, то можно предположить выраженную исходную обструкцию. В этом случае он может служить маркером недостаточного контроля БА, однако пограничное значение данного показателя до настоящего времени не было определено.
• Оптимальным пороговым значением степени обратимости ОФВ1 для выявления недостаточного уровня контроля БА оказалось ≥ 10 %;
• У пациентов с приростом ОФВ1 ≥ 10 % после пробы с бронхолитиком выявлялась более высокая FeNO (фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе), а в период наблюдения им требовались более высокие дозы ИГКС;
• Частота обострений БА не различалась в зависимости от степени обратимости бронхиальной обструкции — возможно вследствие коррекции объема базисной терапии при недостаточном контроле заболевания.
Исследование проводилось в рамках проекта Pulmonary Function/Nitric Oxide Symptoms study (FUSION). В исследовании приняли участие 407 человек, страдающих БА разной степени тяжести (период наблюдения — 12 месяцев). В течение этого года участников обследовали 4 раза (в начале исследования, затем каждые 4 месяца). При этом критериями исключения из исследования служили следующие параметры:
• прием пероральных глюкокортикостероидов в течение последнего месяца;
• частые курсы пероральных ГКС;
• курение более 10 пачек/лет;
• другие заболевания органов дыхания, сопутствующие БА.
Степень контроля БА оценивали при помощи теста АСТ, степень БОС оценивали путем проведения спирометрии с бронходилатационной пробой, для которой использовали 200 мкг сальбутамола или 160 мкг ипратропия бромида. Для оценки выраженности воспаления в дыхательных путях измеряли FeNO, а во время первого и последнего визита определяли количество эозинофилов периферической крови. В течение периода наблюдения авторы оценивали частоту обострений БА, использование β2-агонистов короткого действия, дозу ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в пересчете на беклометазон и приверженность лечению (количество реально принятых доз препарата в процентах от количества назначенных врачом).
Исходный ОФВ1 в среднем составлял 95,36 ± 20,89 % от должного (3,16 ± 5,19 л), причем его значение ниже 80 % отмечалось только у 20 % больных. Степень обратимости ОФВ1 после бронходилатационной пробы в среднем составляла 7,79 ± 11,88 %. На основании результатов ACT контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА была выявлена у 27,3, 33,3 и 39,3 % участников исследования соответственно.
По итогам проведенного исследования, оптимальным пороговым значением степени обратимости ОФВ1 для выявления недостаточного контроля БА оказалось ≥10 %. У пациентов с ОФВ1 <10 % на момент первичного опроса и осмотра отмечалось более частое использование β2-агонистов короткого действия, в дальнейшем таким пациентам требовалось назначение более высоких доз ИГКС. Касаемо объективных показателей (ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ), то в группе с показателем ОФВ1 ниже порогового на протяжении всего периода наблюдения отмечались более низкие показатели; у них стабильно выявлялась более высокая FeNO, тогда как уровень эозинофилов был выше только при первом обследовании. При этом приверженность лечению между группами не различалась.
Таким образом, степень обратимости обструкции может отражать не только текущий уровень контроля БА, но и возможность его улучшения при правильном лечении. Известно, что пациенты с высокой обратимостью демонстрируют хороший ответ на ИГКС. В настоящем исследовании после увеличения дозы ИГКС половина участников с обратимостью бронхообструкции ≥ 10 % достигла контроля БА. Однако одновременно с этим необходимо помнить, что у больных тяжелой неконтролируемой астмой и плохим ответом на стероидную терапию степень обратимости бронхиальной обструкции может иметь слабую корреляцию с выраженностью симптомов. Тем не менее для большинства пациентов этот показатель может стать удобным маркером контроля заболевания. Авторы данного исследования полагают, что использование данного маркера в дополнение к субъективным способам оценки (опросу больных) поможет более точно определять уровень контроля заболевания и своевременно корректировать лечение.
Источники
- Reddel H. K. et al. A summary of the new GINA strategy: a roadmap to asthma control //European Respiratory Journal. – 2015. – Т. 46. – №. 3. – С. 622-639.
- Kitch B. T. et al. A single measure of FEV1 is associated with risk of asthma attacks in long-term follow-up //CHEST Journal. – 2004. – Т. 126. – №. 6. – С. 1875-1882.
- Ulrik C. S., Backer V. Nonreversible airflow obstruction in life-long nonsmokers with moderate to severe asthma //European Respiratory Journal. – 1999. – Т. 14. – №. 4. – С. 892-896.
- Miller M. R. et al. Standardisation of spirometry //European respiratory journal. – 2005. – Т. 26. – №. 2. – С. 319-338.
- Galván M. F. et al. Is the bronchodilator test an useful tool to measure asthma control? //Respiratory Medicine. – 2017. – Т. 126. – С. 26-31.
Источник
Источник
Бронхиальная астма — одна из самых распространенных болезней органов дыхания во всем мире. Медицина пока не знает способа избавлять пациентов от астмы раз и навсегда, но благодаря эффективным методам лечения и современным лекарственным препаратам в настоящее время это заболевание хорошо поддается лечению.
Однако лечение должно быть подобрано правильно: ведь при его недостаточной эффективности астма может не только существенно ограничивать нормальную жизнь пациентов, но и приводить к госпитализации, даже требовать лечения в условиях реанимационного отделения. Поэтому подбор адекватной терапии очень важен, и основная задача лечения — достижение контроля над заболеванием.
Начиная с 2006 года ежегодно выпускаемые международные рекомендации для врачей «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (GINA) нацеливают нас на лечение заболевания, направленное на достижение контроля астмы. Контроль над бронхиальной астмой определяется тем, что симптомы астмы должны отсутствовать или быть минимальными, потребность в препаратах неотложной помощи — очень мала и частота обострений должна стремиться к нулю. Другими словами, влияние болезни на повседневную активность пациентов и в целом на их жизнь должно быть минимальным, и лечение подбирается так, чтобы достичь и поддерживать максимально полный контроль над астмой.
Препараты контроля бронхиальной астмы
Препараты для лечения астмы подразделяются на препараты для поддерживающей терапии и препараты для облегчения симптомов. Препараты для поддерживающей терапии принимаются ежедневно и длительно, они должны использоваться регулярно, в том числе и при отсутствии симптомов, так как благодаря своему противовоспалительному эффекту они уменьшают воспаление в дыхательных путях и тем самым обеспечивают контроль над астмой и препятствуют развитию клинических проявлений заболевания, являющихся следствием активности этого воспаления. Разумеется, также назначается препарат, быстро облегчающий симптомы, если они возникнут, но увеличение потребности в препаратах неотложной помощи указывает на необходимость скорректировать терапию противовоспалительными препаратами.
Для лечения астмы в настоящее время широко применяется комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами и ингаляционными бета-2-агонистами длительного действия. Препараты, составляющие данную комбинацию, являются синергистами: добавление длительно действующих бета-2-агонистов к ингаляционным гормонам обеспечивает больший контроль астмы, чем увеличение дозы последних, и позволяет добиться контроля в тех случаях, когда астму не удается контролировать только ингаляционными гормонами даже в высоких дозах. Клиническая эффективность этой комбинации подтверждена анализом многих исследований.
Описанный эффект достигается благодаря тому, что эти препараты взаимно помогают действию друг друга на клеточном уровне. При использовании ингаляционных гормонов увеличивается количество бета-2-рецепторов и повышается их активность, а значит, и бронхорасширяющее действие бета-2-агонистов усиливается. В свою очередь, бета-2-агонисты запускают каскад особых внутриклеточных биохимических механизмов, приводящих к усилению противовоспалительного эффекта ингаляционных гормонов.
Таким образом, совместное действие двух препаратов оказывается большим, чем просто сумма их эффектов по отдельности, и их комбинация позволяет достичь большего результата в лечении астмы. Крайне важно, что необходимый результат достигается при лечении меньшими дозами ингаляционных гормонов.
Надо отметить, что облегчение от терапии бета-2-агонистами за счет их бронхорасширяющего воздействия субъективно ощущается пациентом. Воздействие же ингаляционных гормонов непосредственно не ощущается, однако именно их противовоспалительный эффект и необходим для лечения астмы.
Важно помнить, что лечить астму только длительно действующими ингаляционными бронхолитиками нельзя — это крайне опасно и может вызвать серьезное обострение заболевания. Зато при совместном применении с ингаляционными гормонами длительное использование бронхорасширяющих препаратов остается безопасным, а лечение эффективным. Для этого созданы фиксированные комбинации, которые содержат два препарата в одной ингаляционной дозе.
Такой режим терапии позволяет пациентам почувствовать облегчение симптомов благодаря бронхорасширяющему действию и одновременно получать поддерживающую дозу противовоспалительного препарата, необходимую для контроля над заболеванием.
Тевакомб — безопасный контроль астмы
В настоящее время применяются различные фиксированные комбинации препаратов для контроля над бронхиальной астмой. Из этих препаратов относительно новым является Тевакомб, но оба компонента, входящие в его состав, используются в лечении астмы достаточно давно: флутиказона пропионат — с 1993 года, салметерола ксинафоат — с 1990 года.
Флутиказон (флутиказона пропионат) — один из самых эффективных и безопасных противовоспалительных ингаляционных гормональных препаратов на сегодняшний день. Выраженный положительный эффект достигается уже при небольших дозах флутиказона. Препарат мало всасывается из ротовой полости и желудочно-кишечного тракта, практически не попадает в кровь и не оказывает побочных эффектов. При этом противовоспалительная и противоаллергическая активность препарата в бронхах является высокой.
Благодаря своей высокой активности флутиказон может эффективно применяться в терапии астмы даже при тяжелом течении заболевания и у больных, длительно применявших системные гормоны. Его прием в большинстве случаев способствует отмене таблетированных и инъекционных гормональных препаратов. Кроме того, к ингаляционным глюкокортикостероидам не формируется зависимость.
Салметерол относится к селективным ингаляционным бета-2-агонистам длительного действия с медленным началом действия. Исследования конца 1990-х годов подтвердили его способность не только предупредить ночные симптомы и астму физического усилия, но и уменьшить дозу ингаляционных глюкокортикостероидов, необходимую для достижения адекватного контроля над астмой.
Препарат обладает также противовоспалительным эффектом, который, правда, не имеет самостоятельного значения при лечении астмы, но может проявляться клинически при сочетании салметерола с ингаляционными гормонами. Салметерол назначается только в качестве препарата для базисной терапии и не применяется по потребности — его следует принимать регулярно в рекомендованных дозах, а при необходимости купирования симптомов использовать бета-2-агонисты короткого действия.
Комбинированное действие ингалятора, содержащего салметерол и флутиказон, отличается высоким противовоспалительным эффектом, что особенно необходимо при астме, так как именно активность воспаления в бронхиальном дереве лежит в основе всех проявлений заболевания и тяжести его течения.
При лечении астмы может возникнуть необходимость изменить дозу ингаляционного гормона в зависимости от течения заболевания, и при этом следует помнить, что при использовании салметерола в комбинированном ингаляторе нельзя превышать допустимую дозу салметерола более 100 мкг в сутки. Поэтому для ингаляторов с этой комбинацией препаратов наличие вариантов с разными дозировками флутиказона является преимуществом, позволяющим при необходимости увеличить или уменьшить дозу противовоспалительного препарата (ингаляционного гормона), не превышая доз салметерола и не назначая дополнительную дозу флутиказона в отдельном ингаляторе.
Итак, Тевакомб — новый ингаляционный препарат, содержащий комбинацию флутиказона и салметерола, обладает необходимыми вариантами дозировок, позволяющими применять его в широком диапазоне клинических ситуаций, при которых требуются различные дозы флутиказона. Препарат применяется и у детей (начиная с четырехлетнего возраста), и у пожилых пациентов, причем не требуется пересмотр дозы у пожилых людей или у людей с заболеваниями печени и почек.
Тевакомб — это привычный и удобный в применении для многих пациентов аэрозольный ингалятор. Он настолько же эффективен и безопасен, как и ранее известные ингаляторы, содержащие флутиказон и салметерол. Высокоэффективные компоненты, усиливая положительные эффекты друг друга, уменьшают выраженность дневных и ночных симптомов, улучшают функцию легких, снижают потребность в препаратах для облегчения симптомов и частоту обострений, позволяя достичь хорошего контроля над астмой у большего числа пациентов.
Возможность достижения контроля при использовании меньших доз ингаляционного гормона повышает безопасность лечения. Препарат широко используется во многих зарубежных странах и уже более чем полгода применяется в России. Тевакомб хорошо переносится, практически не вызывает нежелательных явлений (при правильном использовании ингалятора), а наличие различных дозировок по флутиказону дает возможность подобрать оптимальную дозу и применять этот ингалятор у пациентов с различной степенью тяжести заболевания.
Результаты международных исследований, которые легли в основу современной стратегии лечения астмы, показали преимущество комбинации ингаляционных гормонов и бета-2-агонистов длительного действия при среднетяжелой и тяжелой астме, и это подтверждается реальной практикой.
Благодаря современным технологиям имеется большой выбор в лекарственных препаратах и в том числе ингаляторах для лечения астмы, и это очень важно: в настоящее время у врача и у пациента есть удачная возможность выбрать именно тот препарат, который наиболее подойдет для контроля над астмой. Это увеличивает удобство и эффективность терапии для пациента, обеспечивает соблюдение рекомендаций врача. А как мы уже говорили, астма является заболеванием, которое хорошо поддается лечению, если следовать врачебным рекомендациям.
В заключение, хочу порекомендовать вам видео лекцию доктора медицинских наук Куколь Л.В., контроль над бронхиальной астмой — как достичь и поддерживать?
© Наталия Мещерякова
Источник
