Тест с метахолином бронхиальная астма

Тест с бронхорасширяющим веществом (бронхолитиком)

Если обнаруживаются отклонения от нормы или врач исходно подозревает у Вас бронхиальную астму, проводится проба с бронхолитиком.  Пациенту делают ингаляцию бронхорасширяющего лекарства (как правило сальбутамола),  и через 10-20 минут повторяют спирометрию. Оценка ответа на лекарство позволяет диагностировать повышенную реактивность бронхов, что может наблюдаться при бронхиальной астме. Также тест с бронхолитиком необходим для уточнения  стадии хронической обструктивной болезни легких.

Провокационные тесты

В экспертных случаях (сложности диагностики бронхиальной астмы, решение вопроса о службе в Вооруженных Силах РФ, работе в структурах МЧС,  МО, гражданской авиации и др.) проводится спирометрия с веществом, сужающим бронхи (метахолином), или же тест с физической нагрузкой.  Провокационные тесты могут быть проведены только при исходно нормальной спирометрии.

Тест с метахолином

Процедура, включает в себя ингаляции возрастающих концентраций метахолина, после каждой ингаляции проводится спирометрия, если показатели спирометрии ухудшаются на 20%, тест считается положительным и прекращается. Несмотря на несколько угрожающее звучание,  провокационный тест безопасен, пациент, как правило, субъективно не ощущает никаких изменений, поскольку тест начинают с минимальной дозы и постепенно ее увеличивают, после каждой ингаляции проверяют функцию легких и уточняют самочувствие пациента. После теста для профилактики проводится ингаляция бронхорасширяющего вещества. Отрицательные результаты теста надежно исключают бронхиальную астму.

Тест с физической нагрузкой

У людей, которые испытывают затруднение дыхания при занятиях спортом или после тренировки, для подтверждения/исключения  бронхиальной астмы физического усилия, проводится тест с физической нагрузкой.  Спирометрия проводится исходно, после чего пациент выполняет интенсивную физическую нагрузку на велоэргометре или беговой дорожке в течение 8-10 мин.  Через 1, 3, 5, 7, 10, 15 минут повторяется спирометрия, снижение функции легких более чем на 10% от исходных значений подтверждает астму физического усилия.

Исследования в динамике

При  лечении легочных заболеваний показатели спирометрии могут изменяться, поэтому целесообразным проведение повторных исследований для оценки эффективности лечебных мероприятий или течения заболевания.

Кому показана спирометрия

Лучше всего, если показания к спирометрии и конкретную методику определит врач. Это однозначно относится к спирометрии с провокационным тестом. В некоторых случаях возможно и иногда даже целесообразно проведение спирометрии по желанию пациента. 

Обоснованно проведение  спирометрии:

• Курильщикам
• Длительно кашляющим
• При наличии затруднения дыхания, одышки или дискомфорта в груди
• Пациентам, которые слышат в себе сами сухие хрипы
• Пациентам, страдающим известными болезнями легких
• При подготовке к операциям с общей анестезией

Противопоказания к  спирометрии

В целом это процедура безопасна. С осторожностью следует относиться к проведению спирометрии при недавно перенесенном пневмотораксе,  недавних операциях на глазах, головном мозге, брюшной полости, остром коронарном синдроме.

Подготовка к исследованию

• До проведения процедуры не использовать противоастматические лекарственные препараты, которые могут повлиять на результат измерения (продолжительность зависит от конкретного лекарственного препарата)
• Не курить 2-4  часа
• Не приходить на исследование с переполненным желудком

Можно ли обратиться для проведения спирометрии, если ее назначил доктор из другого медицинского учреждения

Конечно, можно. Для записи на спирометрии обращайтесь по телефонам центрам, или воспользуйтесь формой записи.

Записаться на обследование

Ингаляционные провокационные тесты в пульмонологической практике

Е.Н. Калманова

Важной составляющей функционального диагноза и дифференциально-диагностическим критерием хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА) является степень бронхиальной реактивности, т.е. выраженность изменения диаметра бронхов в ответ на различные внешние и внутренние факторы.

Бронхиальная гиперреактивность (БГР) — повышенная реакция бронхов на различные физические, химические или фармакологические раздражители в виде бронхоспазма. Причиной БГР является воспаление, приводящее к нарушению целостности эпителия дыхательных путей. Вирусные инфекции, контакт с аллергенами, курение, в том числе пассивное, также способствуют повышению реактивности бронхов.

Для выявления БГР используется методика, которая в англоязычной литературе получила название “challenge test”. К сожалению, этому термину не удается найти полноценный эквивалент в русском языке, и чаще всего его обозначают как бронхокон-стрикторный или бронхопровокационный тест (БПТ). В качестве бронхокон-стрикторного агента при проведении тестов могут выступать фармакологические препараты (метахолин и гистамин), физические факторы (нагрузка, ингаляция холодного сухого воздуха) или сенситизирующие агенты (аллергены, профессиональные вредности). Выбор бронхоконстрикторного стимула определяется конкретной целью исследования. Для проведения клинических и эпидемиологических иссле-

Елена Николаевна Калманова —

канд. мед. наук, асс. каф. госпитальной терапии Педиатрического факультета РГМУ, зав. отделением функциональной диагностики ГКБ № 57 г. Москвы.

дований фармакологические агенты являются оптимальным выбором.

БГР, характерная для бронхиальной астмы, хотя и определяется как неспецифическая, тем не менее вызывающие ее факторы носят вполне конкретный специфический характер. Они условно могут быть разделены на три основные группы:

• агенты, вызывающие бронхоспазм путем прямого воздействия на гладкую мускулатуру бронхов (например, метахолин и гистамин);

• факторы, вызывающие непрямое воздействие за счет высвобождения фармакологически активных веществ из секретирующих клеток, например тучных (физические ги-пер- и гипоосмолярные стимулы), или немиелинизированных сенсорных нейронов (брадикинин, двуокись серы);

• факторы, обладающие прямым и непрямым механизмами действия.

БПТ для определения неспецифической БГР наиболее часто проводятся с метахолином или гистамином. Ме-тахолин является синтетическим дериватом ацетилхолина. Метахолин разрушается холинэстеразой более медленно, поэтому вызываемый им бронхоспазм имеет большую продолжительность, что значительно упрощает его измерение. Эффекты метахо-лина могут быть купированы или уменьшены атропином или сходными антихо-линергическими веществами. Гистамин используется менее часто, чем метахо-лин, поскольку вызывает больше системных побочных эффектов (гиперемия кожи, сухость во рту, головная боль).

Провокация метахолином и гистамином дает сходные результаты у пациентов с БА, хотя они различаются по химической природе и воздействуют на разные рецепторы. Другие вещества, обладающие бронхоконстриктор-

ными свойствами, которые могли бы использоваться для БПТ (брадикинин, аденозинмонофосфат, маннитол и др.), по разным причинам не нашли применения в клинической практике, и для их проведения на сегодняшний день не разработаны четкие клинические рекомендации.

В этой статье мы попытаемся обсудить вопросы использования БПТ (преимущественно теста с метахолином) у больных БА и у пациентов с подозрением на БА. Измерение бронхиальной реактивности при проведении БПТ целесообразно по нескольким причинам:

• БГР количественно ассоциируется с наличием БА и ее тяжестью;

• обнаружение БГР при отсутствии симптомов БА может помочь в предотвращении ее развития в будущем;

• степень БГР у больных БА может иметь прогностическое значение.

Показания к проведению БПТ

Большинство практических врачей диагноз БА основывает на симптомах или на эмпирическом ответе на применяемую терапию. Однако такой подход не гарантирует объективного подтверждения диагноза и приводит к недооценке важности применения БПТ БПТ показаны в следующих клинических ситуациях:

• подтверждение диагноза БА, когда симптомы БА сопровождаются нормальными показателями спирометрии и отрицательным ответом на бронходилататор (что часто наблюдается при легкой или хорошо контролируемой БА);

• подтверждение диагноза БА у больных с положительной пробой на бронходилататор;

• атипичные симптомы бронхоспазма, которые обычно не связывают с БА (например, при ночном апноэ);

34 АгамсферА. Пульмонология и аллергология 3*2004 www.atmosphere-ph.ru

• хронический кашель при отсутствии классической клинической картины;

• экспертиза у лиц различных специальностей (водолазы, военнослужащие), у которых возможный бронхоспазм может представлять угрозу для жизни;

• установление связи БА с профессиональными вредностями и определение триггерных факторов;

• определение относительного риска развития БА;

• количественное определение БГР у пациентов с установленным диагнозом БА;

• оценка ответа на противоастмати-ческую терапию.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Противопоказания и осложнения БПТ

При выполнении БПТ во главу угла должны быть поставлены безопасность и надежность теста. Поэтому точную дозу или концентрацию прово-

кационного агента необходимо знать не только для соблюдения методической точности, но и во избежание передозировки, способной вызвать тяжелый бронхоспазм.

БПТ должен выполняться под контролем врача, прошедшего специальную подготовку по проведению функциональных легочных тестов и имеющего опыт проведения БПТ Очень важно, чтобы персонал, выполняющий БПТ, был в состоянии распознать тяжесть бронхоспазма, а используемое оборудование, небу-лайзеры и растворы соответствовали общепринятым международным требованиям.

Хотя БПТ с метахолином (или гистамином) является безопасным и легковыполнимым тестом, тем не менее он обычно проводится при условии отсутствия клинических проявлений бронхиальной обструкции и значительного снижения показателей легочной функ-

ции (в частности, объема форсированного выдоха за 1-ю секунду — ОФВ,).

Все противопоказания к проведению БПТ можно разделить на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

• ОФВ1 < 50% от должного или <1 л (может быть и относительным противопоказанием, поскольку зависит от возраста пациента и наличия сопутствующей рестрикции — снижения форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) при нормальном отношении ОФВ1/ФЖЕЛ);

• тяжелый приступ стенокардии или инфаркт миокарда в течение последних 3 мес;

• аневризма аорты или церебральных сосудов;

• неконтролируемая артериальная гипертензия: систолическое артериальное давление (АД) >200 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >

> 110 мм рт. ст.

Относительные противопоказания:

• ОФВ1 < 50% (или <1,5 л и <60% от должного);

• невозможность выполнить спирометрические тесты с должным качеством;

• выраженный бронхоконстрикторный ответ на ингаляцию растворителя (например, падение ОФВ1 > 10% от исходного уровня при ингаляции дистиллированной воды);

• инфекции респираторного тракта в последние 2-6 нед;

• текущее использование ингибиторов холинэстеразы (например, при миастении);

• беременность (влияние метахолина на плод не изучено);

• кормление грудью.

При проведении БПТ необходимо учитывать возможное влияние на его результаты используемой противо-астматической терапии. Время, за которое необходимо отменить препараты перед проведением БПТ, зависит от длительности их действия:

ингаляционные |32-агонисты короткого действия 6-8 ч

ингаляционные |32-агонисты длительного действия 48 ч

ипратропия бромид 24 ч

тиотропия бромид до 1 нед

кромогликат натрия 8 ч

недокромил натрия 48 ч

пероральные |32-агонисты 24 ч

теофиллины 12-48 ч

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

антилейкотриеновые препараты 24 ч

Глюкокортикостероиды (ингаляционные и пероральные) также могут снижать БГР, длительность этого эффекта неизвестна, но может быть достаточно большой.

Ряд пищевых продуктов (кофе, чай, кока-кола, шоколад и другие содержащие кофеин продукты) могут снижать бронхиальную реактивность и должны быть отменены в день проведения БПТ. Другие факторы, которые могут искажать результаты БПТ: курение, респираторные инфекции, специфические антигены, физическая нагрузка (выполнение БПТ с физической нагрузкой непосредственно перед ме-тахолиновым тестом может повлиять на его интерпретацию).

Осложнения метахолинового теста включают: выраженную бронхо-констрикцию, гиперинфляцию, кашель; осложнения, связанные с форсированным дыхательным маневром (легкое головокружение, боль или чувство стеснения в груди); возможные симптомы индивидуальной непереносимости метахолина.

Методика проведения БПТ с метахолином

Для БПТ метахолин в порошкообразном виде растворяют в стерильном 0,9% растворе хлорида натрия с добавлением консерванта (например, 0,4% фенола) или без него. Для ингаляции используют растворы метахолина в удваивающихся концентрациях. Так, Американское торакальное общество рекомендует для БПТ с метахолином следующий дозовый режим: физиологический раствор, раствор метахолина 0,03; 0,06; 0,125; 0,25; 0,5; 1,0; 2,0; 4,0; 8,0 и 16,0 мг/мл. Высокие концентрации раствора метахолина (более 1,25 мг/мл) достаточно стабильны по крайней мере в течение 4 мес при температуре 4°С.

Наиболее распространены два метода ингаляции провокационного агента при БПТ: ингаляция аэрозоля при спокойном дыхании в течение 2 мин и метод с выполнением 5 глубоких вдохов. Эти два метода близки по получаемым результатам и воспроизводимости.

Качество кривой поток-объем должно определяться после каждого маневра. Измерение ОФВ1 должно быть проведено в течение 30-90 с после окончания ингаляции каждой дозы ме-тахолина, а интервал между дозами должен быть стандартизирован (5 мин для получения кумулятивного эффекта).

Для оценки результатов теста БПТ используют кривые доза-ответ, отражающие зависимость показателей функции внешнего дыхания (ФВД) от дозы или концентрации провокационного вещества. В настоящее время наиболее принято проводить оценку БПТ по динамике ОФВ1. Тест считается положительным при снижении ОФВ1 на 20% и более от исходного уровня (за исходное значение принимается показатель, измеренный после ингаляции физиологического раствора).

Процент изменения ОФВ1 (АОФВ1) высчитывается по формуле ОФВ1И- ОФВш АОФВ1=—Офв»^ х 100°%

где ОФВ1И — ОФВ1 исходно, ОФВ1М -ОФВ1 после метахолина.

Есть несколько способов выражения результатов метахолинового теста. Провокационная доза метахолина может быть выражена в кумулятивных (например, в микромолях) или в некумулятивных (мг/мл) единицах. Для определения степени гиперчувствительности используется провокационная концентрация метахолина, которая вызвала падение ОФВ1 на 20% (ПК20 ОФВ1):

ПК20ОФВ1 Степень

(мг/мл) гиперчувствительности

0,03-0,124 тяжелая

0,125-1,99 средняя

2,00-7,99 легкая

>8,00 норма

В случае положительного ответа на провокацию (снижение ОФВ1 от исходного уровня >20%) необходимо назначить бронходилататор с повторным проведением спирометрии, чтобы убедиться, что показатели ФВД вернулись к исходному уровню (или по крайней мере составляют 85% от исходного).

При необходимости БПТ с метахо-лином можно повторить, но не ранее чем через 24 ч.

Ограничения метода

У некоторых пациентов спирометрия может быть недостаточно чувствительной и специфичной для определения ответа, и в таких случаях необходимо применять метод измерения бронхиального сопротивления или специфической проводимости.

Глубокий вдох при выполнении спирометрии различным образом влияет на тонус бронхов и может вызвать как бронхоконстрикцию, так и бронходилатацию.

Недостаточные усилия пациента во время дыхательного маневра могут привести к ложноположительным результатам и сделать интерпретацию теста затруднительной, а подчас и невозможной.

Интерпретация результатов

Для большинства больных БА характерно снижение ОФВ1 на >20%

> 3*2004

www.atmosphere-ph.ru

Степень тяжести БГР

Поток, л/с

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Концентрация метахолина, мг/мл

3,5 мг/мл

Тяжелая Средняя Легкая ПК20 ОФВ1, мг/мл Норма

Исходно

Объем, л БПТ с метахолином (пример).

кого раствора падение ОФВ1 < 10%, по-

при ингаляции метахолина в дозе <8 мг/мл. Чувствительность положительного результата метахолинового теста для подтверждения диагноза БА составляет примерно 85%, однако положительные результаты могут встречаться у больных с аллергическим ринитом, фиброзирующим альвеоли-том, ХОБЛ, застойной сердечной недостаточностью. Трудности при интерпретации результатов БПТ возникают в случаях положительного теста у пациентов без симптомов БА и, наоборот, у пациентов с отрицательным тестом при наличии клинических симптомов БА.

Эпидемиологические исследования показали, что в популяции примерно 1-7% людей имеют БГР при отсутствии каких-либо симптомов. Этих пациентов можно рассматривать как здоровых лиц, имеющих пограничные показатели, или же как астматиков, у которых клинических симптомов БА в период проведения БПТ нет (“лабораторная астма”), но в дальнейшем они могут появиться.

Здоровые люди могут демонстрировать преходящую БГР в течение нескольких месяцев после респираторной вирусной инфекции. Этот феномен называется поствирусной бронхиальной гиперреактивностью.

Могут встречаться различные клинические ситуации, когда у пациентов предполагается БА, но получен отрицательный результат метахолинового теста:

• обструкция дыхательных путей опухолью, полипом или инородным телом может симулировать симптомы БА;

• БГР может быть подавлена, если пациент использовал противовоспалительные препараты перед БПТ;

• некоторые пациенты с профессиональной БА могут отвечать бронхоспазмом только на ингаляцию специфического агента.

Многие пациенты с ХОБЛ имеют повышенную бронхиальную реактивность. Результаты метахолинового теста у них обычно занимают промежуточное положение между здоровыми лицами и больными БА.

Окончательное клиническое заключение о результатах БПТ должно включать:

• ПК2оОФВ,;

• комментарии по поводу качества выполнения спирометрии и других измерений;

• комментарии по поводу медикаментов и других факторов, которые могли повлиять на интерпретацию теста;

• клинические симптомы, наблюдавшиеся во время теста и после финальной дозы провоцирующего агента;

• указание дозы бронходилататора, назначенной в конце теста, и коэффициента бронходилатации.

Клинический пример

Молодой человек 18 лет в анамнезе имеет приступы затрудненного дыхания при физической нагрузке. Направлен для проведения метахолинового БПТ с целью выявления БА. Показатели ФВД исходно и после ингаляции метахолина отображены на рисунке.

Исходные показатели ФВД в пределах нормы (ОФВ1 > 80% от должных значений), после ингаляции физиологичес-

этому начальная концентрация метахолина составила 0,5 мг/мл. При ингаляции метахолина в концентрации 4 мг/мл ОФВ1 снизился на 23%. Тест расценен как положительный. ПК20 ОФВ1 составила 3,4B мг/мл, что соответствует легкой степени гиперчувствительности. По окончании теста больному назначена ингаляция 400 мкг сальбутамола. Через 20 мин коэффициент бронходилатации составил 25%.

Рекомендуемая литература

American Association for Respiratory

Care // Respir. Care. 1996. V 41. № 7.

P. 629.

Crapo R.O. et al. // Amer. J. Respir. Crit.

Care Med. 2000. V. 161. P 309.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Jensen E.J. et al. // Eur. Respir. J. 199B.

V. 11. № 3. P 670.

Martin R.J. et al. // Chest. 1997. V 112.

P S3.

Sterk PJ. et al. // Eur. Respir. J. 1993.

V. 16. Suppl. P S3. S

At* j Пульмонология и аллергология 37

www. atmosphere-ph. ru