Тесты для определения бронхиальной астмы
Бронхиальная астма – диагноз клинический, то есть врач ставит его на основании прежде всего жалоб, истории заболевания и данных осмотра и внешнего исследования (пальпации, перкуссии, аускультации). Однако дополнительные методы исследования дают ценную, а в некоторых случаях определяющую диагностическую информацию, поэтому они широко применяются на практике.
Диагностика бронхиальной астмы с помощью дополнительных методов включает проведение лабораторных анализов и инструментальных исследований.
Лабораторные показатели при бронхиальной астме
Пациенту с астмой могут быть назначены следующие анализы:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- общий анализ мокроты;
- анализ крови для выявления общего IgE;
- кожные пробы;
- определение в крови аллергенспецифических IgE;
- пульсоксиметрия;
- анализ крови на газы и кислотность;
- определение оксида азота в выдыхаемом воздухе.
Разумеется, не все эти тесты выполняются у каждого больного. Некоторые из них рекомендуются лишь при тяжелом состоянии, другие – при выявлении значимого аллергена и так далее.
Общий анализ крови выполняется у всех пациентов. При бронхиальной астме, как и при любом другом аллергическом заболевании, в крови отмечается увеличение количества эозинофилов (EOS) более 5% от общего количества лейкоцитов. Эозинофилия в периферической крови может возникать не только при астме. Однако определение этого показателя в динамике (повторно) помогает оценить интенсивность аллергической реакции, определить начало обострения, эффективность лечения. В крови может определяться незначительный лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов, однако это необязательные признаки.
Биохимический анализ крови у больного с астмой часто никаких отклонений не выявляет. У некоторых пациентов отмечается увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, то есть неспецифических признаков воспаления.
Обязательно проводится анализ мокроты. В ней находят большое количество эозинофилов – клеток, участвующих в аллергической реакции. В норме их меньше 2% от всех обнаруженных клеток. Чувствительность этого признака высокая, то есть он обнаруживается у большинства больных с астмой, а специфичность средняя, то есть, помимо астмы, эозинофилы в мокроте встречаются и при других заболеваниях.
В мокроте нередко определяются спирали Куршмана – извитые трубочки, образующиеся из бронхиальной слизи при спазме бронхов. В них вкраплены кристаллы Шарко-Лейдена – образования, которые состоят из белка, образующегося при распаде эозинофилов. Таким образом, два этих признака говорят о снижении бронхиальной проходимости, вызванном аллергической реакцией, что часто и наблюдается при астме.
Кроме того, в мокроте оценивается наличие атипичных клеток, характерных для рака, и микобактерий туберкулеза.
Анализ крови на общий IgE показывает уровень в крови этого иммуноглобулина, который вырабатывается в ходе аллергической реакции. Он может быть повышен при многих аллергических заболеваниях, но и нормальное его количество не исключает бронхиальную астму и другие атопические процессы. Поэтому гораздо более информативным является определение в крови специфических IgE – антител к конкретным аллергенам.
Для анализа на специфические IgE используются так называемые панели – наборы аллергенов, с которыми реагирует кровь больного. Тот образец, в котором содержание иммуноглобулина будет выше нормы (у взрослых это 100 ед/мл), и покажет причинно-значимый аллерген. Используются панели шерсти и эпителия разных животных, бытовые, грибковые, пыльцевые аллергены, в некоторых случаях – аллергены лекарств и пищевые.
Для выявления аллергенов применяются и кожные пробы. Их можно проводить у детей любого возраста и у взрослых, они не менее информативны, чем определение IgE в крови. Кожные пробы хорошо себя зарекомендовали в диагностике профессиональной астмы. Однако при этом существует риск внезапной тяжелой аллергической реакции (анафилаксии). Результаты проб могут меняться под действием антигистаминных препаратов. Их нельзя проводить при кожной аллергии (атопическом дерматите, экземе).
Пульсоксиметрия – исследование, проводимое с помощью небольшого прибора – пульсоксиметра, который обычно надевается на палец пациента. Он определяет насыщение артериальной крови кислородом (SpO2). При снижении этого показателя менее 92% следует выполнить исследование газового состава и кислотности (рН) крови. Снижение уровня насыщения крови кислородом свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности и угрозе для жизни больного. Определяемое при исследовании газового состава снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислого газа свидетельствует о необходимости искусственной вентиляции легких.
Наконец, определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) у многих больных с астмой выявляет увеличение этого показателя выше нормы (25 ppb). Чем сильнее воспаление в дыхательных путях и больше доза аллергена, тем показатель выше. Однако такая же ситуация бывает и при других болезнях легких.
Таким образом, специальные лабораторные методы диагностики астмы – кожные пробы с аллергенами и определение в крови уровня специфических IgE.
Инструментальные методы исследования при астме
Методы функциональной диагностики бронхиальной астмы включают:
- исследование вентиляционной функции легких, то есть способности этого органа доставлять необходимое количество воздуха для газообмена;
- определение обратимости бронхиальной обструкции, то есть снижения проходимости бронхов;
- выявление гиперреактивности бронхов, то есть их склонности к спазму под действием вдыхаемых раздражителей.
Основной метод исследования при бронхиальной астме – спирометрия, или измерение дыхательных объемов и скоростей воздушных потоков. С него обычно начинается диагностический поиск еще до начала лечения больного.
Главный анализируемый показатель – ОФВ1, то есть объем форсированного выдоха за секунду. Проще говоря, это количество воздуха, которое человек способен быстро выдохнуть в течение 1 секунды. При спазме бронхов воздух выходит из дыхательных путей медленнее, чем у здорового человека, показатель ОФВ1 снижается.
Исследование функции внешнего дыхания
Если при первичной диагностике уровень ОФВ1 составляет 80% и больше от нормальных показателей, это говорит о легком течении астмы. Показатель, равный 60 – 80% от нормы, появляется при астме средней тяжести, менее 60% – при тяжелом течении. Все эти данные применимы только к ситуации первичной диагностики до начала терапии. В дальнейшем они отражают не тяжесть астмы, а уровень ее контроля. У людей с контролируемой астмой показатели спирометрии в пределах нормы.
Таким образом, нормальные показатели функции внешнего дыхания не исключают диагноз «бронхиальная астма». С другой стороны, снижение бронхиальной проходимости обнаруживается, например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Если обнаружено снижение бронхиальной проходимости, то важно выяснить, насколько оно обратимо. Временный характер бронхоспазма – важное отличие астмы от того же хронического бронхита и ХОБЛ.
Итак, при снижении ОФВ1 для выявления обратимости бронхиальной обструкции проводятся фармакологические тесты. Пациенту дают препарат посредством дозированного аэрозольного ингалятора, чаще всего 400 мкг сальбутамола, и через определенное время снова проводят спирометрию. Если показатель ОФВ1 увеличился после использования бронхолитика на 12% и больше (в абсолютных цифрах на 200 мл и больше), говорят о положительной пробе с бронходилататором. Это означает, что сальбутамол эффективно снимает спазм бронхов у данного пациента, то есть бронхиальная обструкция у него непостоянна. Если показатель ОФВ1 увеличивается менее чем на 12%, это признак необратимого сужения бронхиального просвета, а если он уменьшается, это говорит о парадоксальном спазме бронхов в ответ на использование ингалятора.
Прирост ОФВ1 после ингаляции сальбутамола на 400 мл и больше дает практически полную уверенность в диагнозе «бронхиальная астма». В сомнительных случаях может быть назначена пробная терапия ингаляционными глюкокортикоидами (беклометазон по 200 мкг 2 раза в день) в течение 2 месяцев или даже таблетками преднизолона (30 мг/сут) в течение 2 недель. Если показатели бронхиальной проходимости после этого улучшаются – это говорит в пользу диагноза «бронхиальная астма».
В некоторых случаях даже при нормальных показателях ОФВ1 применение сальбутамола сопровождается приростом его величины на 12% и больше. Это говорит о скрытой бронхиальной обструкции.
В других случаях нормальной величины ОФВ1 для подтверждения гиперреактивности бронхов применяют ингаляционную пробу с метахолином. Если она будет отрицательной, это может служить причиной для исключения диагноза астмы. Во время исследования пациент вдыхает возрастающие дозы вещества, и определяется минимальная концентрация, которая вызывает снижение ОФВ1 на 20%.
Применяются и другие пробы для выявления гиперреактивности бронхов, например, с маннитолом или физической нагрузкой. Падение ОФВ1 в результате использования этих проб на 15% и более с высокой степенью достоверности указывает на бронхиальную астму. Проба с физической нагрузкой (бег в течение 5 – 7 минут) широко применяется для диагностики астмы у детей. Применение ингаляционных провокационных проб у них ограничено.
Еще один важнейший метод инструментальной диагностики астмы и контроля за ее лечением – пикфлоуметрия. Пикфлоуметр должен быть у каждого пациента с этим заболеванием, ведь самоконтроль – основа эффективной терапии. С помощью этого небольшого аппарата определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ) – максимальную скорость, с которой пациент может выдохнуть воздух. Этот показатель, так же как и ОФВ1, прямо отражает бронхиальную проходимость.
Пикфлоуметр – необходимый аппарат для каждого больного
ПСВ можно определять у больных начиная с 5-летнего возраста. При определении ПСВ делается три попытки, записывается лучший показатель. Измеряют величину показателя утром и вечером каждого дня, а также оценивают его вариабельность – разницу между минимальным и максимальным значениями, полученными в течение дня, выраженную в процентах от максимальной величины за день и усредненную за 2 недели регулярных наблюдений. Для людей с бронхиальной астмой характерна повышенная вариабельность показателей ПСВ – более 20% при четырех измерениях в течение дня.
Показатель ПСВ используется преимущественно у людей с уже установленным диагнозом. Он помогает держать астму под контролем. В течение наблюдений определяют максимальный лучший показатель для данного больного. Если отмечается снижение до 50 – 75% от наилучшего результата – это говорит о развивающемся обострении и необходимости усилить интенсивность лечения. При снижении ПСВ до 33 – 50% от лучшего для пациента результата диагностируют тяжелое обострение, а при более значительном уменьшении показателя возникает угроза жизни больного.
Определяемый дважды в день показатель ПСВ нужно записывать в дневник, который приносят на каждый прием к врачу.
В некоторых случаях проводятся дополнительные инструментальные обследования. Рентгенография легких выполняется в таких ситуациях:
- наличие эмфиземы легких или пневмоторакса;
- вероятность воспаления легких;
- обострение, несущее угрозу жизни больного;
- неэффективность лечения;
- необходимость искусственной вентиляции легких;
- неясный диагноз.
У детей младше 5 лет используется компьютерная бронхофонография – метод исследования, основанный на оценке дыхательных шумов, и позволяющий выявить снижение бронхиальной проходимости.
При необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями выполняют бронхоскопию (осмотр бронхиального дерева с помощью эндоскопа при подозрении на рак бронхов, инородное тело дыхательных путей) и компьютерную томографию органов грудной клетки.
О том, как проводится исследование функции внешнего дыхания:
Источник
Существует несколько ключевых тестов, которые используются для диагностики астмы. Некоторые из них, например, тесты легочной функции, определяют работоспособность легких. Другие выявляют чувствительность организма к аллергенам (пыльце, определенным видам продуктов и т.д.) Анализ крови может дать общую картину состояния организма. Специфические тесты используются для определения уровня иммуноглобулина Е (IgE) – основного показателя аллергических реакций. (скрининг уровня общего IgE применяется при диагностике астмы для дифференциации аллергической астмы от неаллергической).
Все эти тесты помогают врачу определить, являются ли имеющиеся симптомы признаком астмы или какого-либо сопутствующего заболевания: аллергии, ГЭРБ или синусита. После установления точного диагноза пациенту назначаются препараты, которые помогут ему управлять симптомами астмы и предотвратить приступы.
Тесты легочной функции
Тесты легочной функции призваны оценить работоспособность легких. Два самых распространенных из них – это спирометрия и провокационная проба с метахолином.
Спирометрия – несложный тест для измерения объема легких и максимальной скорости выдоха. Он также часто применяется, чтобы определить степень проходимости дыхательных путей.
Провокационная проба с метахолином применяется, если спирометрия не может точно подтвердить наличие астмы. Какой из тестов выбрать в каждом конкретном случае решает врач.
Рентгенография грудной клетки
Хотя рентгенография грудной клетки и не является непосредственно тестом для диагностики астмы, его иногда используют для подтверждения того, что симптомы вызваны именно астмой, а не другим заболеванием. Рентгенограмма представляет собой изображение какого-либо органа отраженное на специальной пленке или флюоресцирующем экране, которое получается благодаря небольшой дозе облучения соответствующей части тела. Рентгенография применяется для диагностики широкого ряда заболеваний от бронхита до перелома. Врач может назначить эту процедуру для осмотра внутренностей грудной клетки, включая сердце, легкие и кости и затем по полученным результатам определить вызваны ли ваши симптомы астмой или нет.
Определение изжоги и ГЭРБ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ – еще одно заболевание, которое способно обострить симптомы астмы. Если врач предполагает наличие ГЭРБ, он назначает соответствующие тесты.
Аллергические пробы
Аллергические пробы необходимы для определения вида аллергенов, которые вызывают обострение астмы.
Обследование носовых пазух
Носовые полипы или синусит могут значительно утяжелить симптомы астмы и замедлить лечение. Синусит, которые еще называют инфекцией носовых пазух (синусов), – это воспаление и отек носовых пазух в результате инфекции. Когда они блокируются и наполняются жидкостью, бактерии начинают размножаться, распространяя инфекцию и вызывая воспалительные процессы. Врач может порекомендовать сделать компьютерную томографию синусов, чтобы определить состояние пазух. Если поставлен диагноз острый синусит, проводится лечение антибиотиками в течение 10-12 дней. Лечение синусита поможет предотвратить дальнейшее обострение астмы.
Диагностика степени тяжести астмы
Основываясь на симптомах астмы и на результатах тестов, врач ставит диагноз астма. Следующий этап – определение степени тяжести заболевания для того, чтобы выбрать эффективные методы лечения. Существует 4 степени тяжести астмы:
- Легкая интермиттирующая степень. Симптомы проявляются реже 2 раз в неделю, обострение происходят редко, приступы ночной астмы также редки. (На фоне соответствующих результатов тестов легочной функции).
- Легкая персистирующая степень . Симптомы проявляются более 2 раз в неделю, но менее одного раза в день и угнетают физическую активность больного. Приступы ночной астмы развиваются более 2 раз в месяц. (На фоне соответствующих результатов тестов легочной функции)
- Персистирующая степень средней тяжести. Симптомы обостряются практически ежедневно, приступы ночной астмы случаются более 1 раза в неделю, снижая физическую активность больного иногда на несколько дней. Пациенты со среднетяжелой степенью астмы нуждаются в ежедневном приеме потивоастматических препаратов быстрого действия. (На фоне соответствующих результатов тестов легочной функции)
- Персистирующая тяжелая степень. Продолжительность симптомов возрастает, астматически приступы обостряются постоянно, в любое время суток, физическая активность больного ограничена. (На фоне соответствующих результатов тестов легочной функции)
Источник
А. атропин
Б. сальбутамол
В. интал
Г. преднизолон
Д. мукалтин
9. К бронхообструктивному синдрому при хроническом бронхите относится все, кроме:
А. надсадного кашля
Б. сухих свистящих хрипов
В. одышки
Г. затруднения выделения мокроты
Д. спиралей Куршмана в мокроте
10. Механизм действия эуфиллина:
А. дилятация бронхов
Б. анижение секреции
В. противоаллергическое действие
Г. адреномиметическое действие
Д. антигистаминное действие
11. При хронических обструктивных заболеваниях легких возможны все осложнения, кроме:
А. Правожелудочковой недостаточности
Б. Эритроцитоза
В. Дыхательной недостаточности
Г. Левожелудочковой недостаточности
Д. Бронхогенного рака
12. У больного БА эмфизема легких. Какая основная жалоба будет при этом заболевании?
А. кашель без мокроты
Б. кашель с мокротой
В. удушье в виде приступа
Г. одышка
13. Для хр. обструктивного бронхита характерны следующие изменения при спирографии:
А. ЖЕЛ 5000 мл (100% должн.), ФЖЕЛ 3900мл (96% должн.), индекс Тиффно 78% (в Н до 70%)
Б. ЖЕЛ 5000 мл (98% должн.), ФЖЕЛ 2600мл (94% должн.), индекс Тиффно 52%
В. ЖЕЛ 4600 мл (87% должн.), ФЖЕЛ 4000мл (105% должн.), индекс Тиффно 87%
14. Для приступа бронхиальной астмы характерно все, кроме:
А. экспираторной одышки
Б. дискантовых сухих хрипов
В. мелкопузырчатые влажные хрипы
Г. кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой
15. Осложнениями БА при лечении глюкокортикоидами являются все, кроме:
А. Катаракта
Б. Рецидивы туберкулеза
В. Сахарный диабет
Г. Патологические переломы костей
Д. Синдром Иценко-Кушинга
Е. Артериальная гипертензия
Ж. Язвы слизистой желудка
16. Нехарактерный симптом для БА:
А. Коробочный звук
Б. Инспираторная одышка
В. Удлиненный выдох
Г. Сухие хрипы на выдохе
Д. Частый непродуктивный кашель.
17. Следующие утверждения справедливы для бронхиальной астмы, кроме одного:
А. приступ купируется ингаляцией сальбутамола
Б. в мокроте могут быть найдены кристаллы Шарко-Лейдена
В. наличие эмфиземы легких
Г. при затянувшемся приступе выслушиваются влажные хрипы
Д. болезнь развивается в любом возрасте
18. Из ингаляционных глюкокортикостероидов самая низкая биодоступность у:
А. пульмикорта
Б. бекотида
В. фликсотида
Г. ингакорта
19. Каков механизм действия сальбутамола (беротека)?
А. снижение тонуса вагуса
Б. стимуляция бета-рецепторов
В. блокада альфа-рецепторов
Г. блокада гистаминорецепторов
Д. непосредственное влияние на гладкую мускулатуру бронхов
20. У 60-летнего больного, страдающего хроническим обструктивным бронхитом, в последнее
время стали возникать пароксизмы мерцания предсердий, проходящие самостоятельно или под
влиянием сердечных гликозидов. Обсуждается вопрос о назначении антиаритмических препаратов
для предупреждения пароксизмов. Какой из препаратов нецелесообразен в данной ситуации?
А. кордарон
Б. коринфар
В. новокаинамид
Г. обзидан
Д. дигоксин
21. Для астматического состояния характерны все признаки, кроме:
А. нарушение сознания
Б. полипноэ
В. обильная мокрота
Г. уменьшение дыхательных шумов
Д. признаки острого легочного сердца
22. Какой фактор не участвует в механизме удушья при бронхиальной астме?
А. альвеолярный отек
Б. отек слизистой бронхов
В. бронхоспазм
Г. повышенная секреция слизи
Д. нарушение выделения мокроты
23. Компоненты бронхиальной обструкции следующие, кроме:
А. задержки мокроты
Б. ларингоспазма
В. воспаления бронхов
Г. бронхоспазма
Д. отека слизистой оболочки
24. Что является противопоказанием для назначения бета-адреноблокаторов?
А. синусовая тахикардия
Б. желудочковая тахикардия
В. пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
Г. обструктивный бронхит
Д. артериальная гипертензия
25. При приступе бронхиальной астмы эффективны все препараты, кроме:
А. интала
Б. сальбутамола
В. эуфиллина
Г. беротека
26. Какой показатель лучше всех показывает бронхиальную обструкцию при БА ?
А. диффузионная способность (по углекислому газу)
Б. остаточный объем
В. максимальная вентилляция легких (МВЛ)
Г. ФЖЕЛ1, ПОС
Д. жизненная емкость легких (ЖЕЛ)
27. К ß2 — адреномиметикам короткого действия относятся все, кроме:
А. сольбутамол
Б. фенотерол
В. вентолин
Г. фликсатид*
Д. астмопент
Е. бриканил
28. К противовоспалительным негормональным препаратам относятся все, кроме:
А. интал
Б. тайлед
В. ретафил
Г. дитек
29. К противовоспалительным ингаляционным кортикостероидам относят все, кроме:
А. фликсатид
Б. ингакорт
В. преднизолон
Г. будесонид
30. К ß2 — адреномиметикам короткого действия относятся все, кроме:
А. кленбутирол
Б. теопек
В. сальмотерол
Г. сальтокс
Д. вольмакс
31.К механизмам действия негормональных противовоспалительных средств для лечения БА
относятся все кроме:
А. снижают выделение медиатором воспаления ( цитокинов и тучных клеток );
Б. уменьшение чувствительности нервных окончаний бронхов;
В. производят дезагрегантный и антикоагуляционный эффекты
Г. тормозят активность эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов.
32. К причинам развития астматического статуса относят все, кроме:
А. массивный контакт с аллергенами;
Б. лекарственная аллергия и полипрагмазия (бета-блокаторы и др.);
В. прекращение приема ГКС;
Г. инфекция, стресс
Д. передозировка муколитиков.
33. К причинам развития хронического легочного сердца относят все, кроме:
А. заболевания бронхолегочного аппарата ( БА. бронхит, фиброзы, гранулематозы)
Б. пороки сердца
В. Заболевания с поражением сосудов легких ( васкулиты);
Г. торакодифрагмальные поражения ( кифоз, Бехтерева, плевральные шварты)
Д. ожирение ( синдром Пиквика).
34. В лечение астматического статуса используют все препараты, кроме:
А. ингибиторы АПФ;
Б. эуфиллин;
В. преднизолон;
Г. реополиглюкин
Д. бисольвон;
Е. оксигенотерапия
35. В лечении легочного сердца применяются все препараты, кроме:
А. ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов АТ II;
Б. бета-блокаторы;
В. бронхолитики;
Г. периферические вазодилятаторы и нитраты ( корватон);
Д. антагонисты кальция.
36. Какой препарат относят к 1 ступени лечения БА?
А. ß2 — адреномиметики короткого действия
Б. интал
В. ингаляционные кортикостероиды (ИКС)
Г. теофиллины.
37. Какие препараты относят к 2 ступени лечения и контроля БА?
А. ß2 — адреномиметики короткого действия, интал, теофиллины
Б. теофиллины, интал;
В. ИКС, пролонгированные теофиллины.
Г. ß2 — адреномиметики короткого действия, ИКС, интал.
38. Какие препараты относят к 3 ступени лечения и контроля БА?
А. ИКС, пролонгированные теофиллины, интал;
Б. ИКС, пролонгированные теофиллины, антихолинергические, ß2 — адреномиметики короткого
действия и пролонгированного.
В. ß2 — адреномиметики короткого действия, ИКС, интал, пероральные кортикостероиды
Г. ИКС, пролонгированные теофиллины, пероральные глюкокортикостероиды (ГКС)
39. Какие препараты относят к 4 ступени лечения и контроля БА?
А. ИКС и пролонгированные теофиллины
Б. пероральные ГКС
В. пероральные ß2 — адреномиметики или ß2 — адреномиметики пролонгированные;
Г. все перечисленное
Д. ингаляционные антихолинергические средства и ß2 — адреномиметики короткого действия.
40. К методам элиминационной терапии БА относятся все, кроме:
А. акупунктура;
Б. создание гипоаллергенности быта;
В. соблюдение гипоаллергенной диеты;
Д. сведение к минимуму лекарственной терапии.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ПО ТЕМЕ «БА, ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ»
| 1.В | 9.Д | 17.Г | 25.А | 33.Б |
| 2.А | 10.А | 18.В | 26.Г | 34.А |
| 3.А | 11.Г | 19.Б | 27.Г | 35.Б |
| 4.Г | 12.Г | 20.Г | 28.В | 36.А |
| 5.Д | 13.Б | 21.В | 29.В | 37.Г |
| 6.Г | 14.В | 22.А | 30.Б | 38.Б |
| 7.Г | 15.А | 23.Б | 31.В | 39.Г |
| 8.Г | 16.Б | 24.Г | 32.Д | 40.А |
Ф.И.О.________________________ 5 К. ГР______
ТЕСТ «БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА» ОТВЕТ
ЗАПОЛНЯТЬ ПУСТЫЕ КЛЕТОЧКИ
| 1. | 9. | 17. | 25. | 33. | |||||
| 2. | 10. | 18. | 26. | 34. | |||||
| 3. | 11. | 19. | 27. | 35. | |||||
| 4. | 12. | 20. | 28. | 36. | |||||
| 5. | 13. | 21. | 29. | 37. | |||||
| 6. | 14. | 22. | 30. | 38. | |||||
| 7. | 15. | 23. | 31. | 39. | |||||
| 8. | 16. | 24. | 32. | 40. |
Ф.И.О.________________________ 5 К. ГР______
Дата добавления: 2017-01-28; просмотров: 10631 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление
Источник
