Тиотропия бромид при бронхиальной астме
Бронхиальная астма представляет собой хроническое заболевание лёгких, которое сопровождается повышенной реактогенностью бронхиального дерева в виде одышки, чувства сдавления за грудиной, нехватки воздуха, кашля. Все эти симптомы в основном возникают в ночное или предутреннее время и являются результатом обструктивных изменений в бронхах, которые могут купировать без последствий или под воздействием лекарственных препаратов, или же спонтанно.
Препараты холиноблокирующего действия
Данные лекарственные вещества используются в медицине уже очень длительное время. При этом применение их в лечении обструкции дыхательных путей успешно и эффективно. Многие специалисты относятся к холиноблокаторам, как к препаратам выбора при бронхобструктивном синдроме и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ). Несмотря на такое к ним отношение популярность данных лекарств при бронхиальной астме достаточно низка. Это связано с тем, что ингаляционные бета-адреномиметики, или бета-агонисты (сальбутамол, например) оказывают более быстрое действие. Также холиноблокаторы оказывают меньшее воздействие на восстановление функции лёгких по сравнению с бета-агонистами.
Именно поэтому последние в сочетании с ингаляционными кортикостероидными гормонами являются первыми лекарственными средствами в купировании приступов удушья при бронхиальной астме.
Подводные камни терапии
Несмотря на то, что комбинированные препараты, глюкокортикоиды и бета-агонисты, эффективны, но иногда астму не всегда получается с их помощью контролировать.
Такие пациенты не останутся без лечения. Им чаще всего назначают лейкотриеновые антагонисты в сочетании с глюкокортикоидами, однако данный вид лечения тяжёл и в его ходе возникает большое число побочных реакций препаратов. При этом достаточно дорогое лечение анти- IgE средствами и не позволяет добиться положительного эффекта в большинстве случаев.
На сегодняшний момент антихолинергических препаратов нет в рекомендациях по лечению бронхиальной астмы, несмотря на то, что они появились уже 10 лет назад.
Исследования эффективности холиноблокаторов
Группа учёных решила исследовать эффективность применения холиноблокаторов у пациентов с бронхиальной астмой. В исследовании участвовал лекарственный препарат под названием тиотропия бромид. Учёные решили показать, что тиотропия бромид в сочетании с другими лекарственными веществами, применяющимися при данной болезни, может привести к удлинению эффекта бронходилятации и значительно облегчить состояние пациентов. Это свойство тиотропия бромида было доказано.
Другое исследование дополнило выше описанное. Peters с коллегами установили, что препарат в комбинации с ингаляционными кортикостероидами может быть более эффективным даже, чем назначение сальметерола или же увеличение ингаляционных кортикостероидов в два раза.
Эти результаты подтвердили выводы небольшого исследования с использованием у пациентов высоких доз кортикостероидов, что добавление небольшого количества тиотропия бромида значительно улучшило состояние пациентов в течение двух месяцев. Это выражалось в улучшении показателей форсированного объёма выдоха за 1 секунду, а также в снижении частот использования препаратов неотложной помощи при появлении приступа удушья.
Ограничения в полученных данных
Всю полученную информацию можно расценивать, как хорошее подспорье в лечении пациентов с бронхиальной астмой, однако всё имеет свои ограничения:
- Подавляющее большинство больных людей неправильно проходят терапию и постоянно нарушают режим приёма лекарств; В первом описанном исследовании контролю за лечением уделялось много внимания и времени. Но терапию, которую получали пациенты до исследования нельзя назвать добросовестной и правильной. Поэтому при такой «недолеченности» пациентов можно воспользоваться и услугами тиотропия бромида;
- Нельзя применять полученные результаты ко всем больным, страдающим бронхиальной астмой, поскольку в исследовании принимали участие только те пациенты, которые имели постоянные персистирующие нарушения поступления кислорода в организм.
Воздействие тиотропия бромида на организм
Основным воздействием препарата на организм считается подавление активности клеток гладкомышечной ткани, а также секреции слизи. Конечно, тиотропия бромид ещё воздействует и на процессы воспаления в организме, на улучшение структуры дыхательных путей.
Преимуществом тиотропия бромида считается его малодисперсность, то есть при распылении он разбивается на более мелкие частицы, чем, к примеру, ингаляционные глюкокортикоиды, которые в большинстве своём выпускаются в виде аэрозолей и ингаляторов порошкового типа с крупным размером частиц. При распылении тиотропия бромида через ингалятор Респимат образуется мягкий аэрозоль, проникающий в более глубокие отделы дыхательной системы.
Препарат расширяет мелкие бронхи, за счёт чего происходит увеличение объёма воздуха в лёгких, а это приводит к уменьшению воздушной ловушки. Устранение воздушной ловушки считается основным критерием эффективности лечения пациентов с тяжёлыми формами бронхиальной астмы.
Не только сам препарат может повышать эффективность лечебного воздействия, но и собственно ингалятор Респимат, а это может привести к избыточному накоплению тиотропия бромида в крови и вызвать нарушение сердечной деятельности вплоть до летального исхода.
Из исследований препарата пациенты с сердечно-сосудистой патологией исключались. В связи с такой ситуацией перед назначением лекарственного препарата стоит тщательно выяснить анамнез жизни и настоящего заболевания пациента, дабы исключить наличие хронической болезни сердца или сосудов.
Особенности применения ингалятора Респимат
Особое внимание необходимо уделить пациентам, которым назначается препарат с использованием ингалятора Респимат. Например, пациенты с нарушением работы кардиоваскулярной системы, а также пациенты с частыми приступами бронхиальной астмы, использующие пероральные кортикостероиды, должны быть освобождены от использования тиотропия бромида через данный ингалятор.
Исследования, описанные выше, являются только промежуточными и, несомненно, необходимыми мероприятиями по исследованию препарата и выяснению его безопасности и безопасности всех холиноблокаторов при лечении бронхиальной астмы.
- Автор: Анастасия
- Распечатать
Шел последний год учебы в школе, а я до сих пор не могла определиться с будущей специализацией. Мне безумно нравилась профессия врача. Бабушка — тоже медик, считала, что из меня получился бы хороший доктор скорой помощи.
Оцените статью:
Источник
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma. UPDATED 2012. www.ginaasthma.org
2. National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report III. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. www.nhlbi.nih.gov
3. Matsumura Y. Inflammation induces glucucurticoid resistance in patients with bronchial asthma. AntiInflammatory AntiAllergy Agents Med. Chem. 2009; 8 (4): 377–386.
4. Ahmad Z., Singh S.K. Relative and additional bronchodilator response of salbutamol and ipratropium in smoker and nonsmoker asthmatics. J. Asthma. 2010; 47 (3): 340–343.
5. Tashkin D.P., Celli B., Senn S. et al. A 4year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2008; 359 (15): 1543–1544.
6. Vogelmeier C., Hederer B., Glaab T. et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N. Engl. J. Med. 2011; 364: 1093–1103.
7. Bateman E.D., Rennard S., Barnes P.J. et al. Alternative mechanisms of tiotropium. Pulm. Pharmacol. Ther. 2009; 22 (6): 533–542.
8. Gosens R., Bos I.S., Zaagsma J. et al. Protective effects of tiotropium bromidein the progression of airway smooth muscle remodeling. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 171: 1096–1102.
9. Kang J.Y., Rhee C.K., Kim J.S. et al. Effect of tiotropium bromide on airway remodeling in a chronic asthma model. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2012; 109: 29–35.
10. Pera T., Ziudhof A., Valadas J. et al. Tiotropium inhibits pulmonary inflammation and remodeling in a guinea pigmodel. Eur. Respir. J. 2011; 38: 789–796.
11. Черняк Б.А., Трофименко И.Н. Влияние терапии тиотропием на бронхиальную гиперреактивность и клиникофункциональные показатели у больных хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология. 2012; 2: 46–51. / Chernyak B.A., Trofimenko I.N. Effects of tiotropium bromide on bronchial hyperreactivity and clinical and functional parameters of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Pul’monologiya. 2012; 2: 46–51 (in Russian).
12. Fardon T., Haggart K., Lee D.K. et al. A proof of concept study to evaluate stepping down the dose of fluticasone in combination with salmeterol and tiotropium in severe per sistent asthma. Respir. Med. 2007; 101 (6): 1218–1228.
13. Peters S.P., Kunselman S.J., Icitovic N. et al. Tiotropium bromide stepup therapy for adults with uncontrolled asthma. N. Engl. J.Med. 2010; 363 (18): 1715–1726.
14. Kerstjens H.A.M., Disse B., Shroder’Babo W. et al. Tiotropium improves lumg function in patients with uncontrolled asthma: a randomized controlled trial. J. Allergy Clin. Immunol. 2011; 128 (2): 308–314.
15. Kerstjens H.A.M., Engle M., Dahl R. Tiotropium in asthma poorly controlled with standard combination therapy. N. Engl. J. Med. 2012; 367: 1257–1259.
16. Kerstjens H.A.M., Dahl R., Paggiaro P.L. et al. Tiotropium provides sustained bronchodilation in asthmatics with persistent airflow obstruction uncontrolled despite treatment in accordance with guidelines. Eur. Respir. J. 2012; 40 (Suppl. 56): 313.
17. Kerstjens H.A.M., Dahl R., Beck E. et al. Tiotropium reduces exacerbation in asthmatic patient with persistent airflow obstruction uncontrolled despite treatment in accordance with guidelines. Eur. Respir. J. 2012; 40 (Suppl. 56): 313.
18. Kerstjens H.A.M., Engel M., Moroni’Zentgraf P. et al. Tiotropium added to inhaled corticosteriods and longact ing b2agonists reduces episodes of asthma worsening, irrespective of selected patient baseline characteristic. Allergy. 2013; 68 (Suppl. 97): 41–42.
19. Dahl R., Paggiaro P., Egel M. Oncedaily tiotropium improves lung function and reduces asthma exacerbation /worsening in patients with symptomatic asthma, regardless of allergic status. Allergy. 2013; 68 (Suppl. 97): 40–41.
20. Ullah M.U., Khan M.B., Liaqat J. et al. Role of tiotropium as step up therapy for asthma. J. Rawalpindi Med.l College. 2013; 17 (2): 169–171.
21. Wechsler M.E., Lehman E., Lazarus S.C. et al. National Heart, Lung and Blood Institute’s Asthma Clinical Research Network. Betaadrenergic receptor polymorphisms and response to salmeterol. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 173 (5): 512–526.
22. Park H.W., Yang M.S., Park C.S. et al. Additive role of tiotropium in severe asthmatics and Arg16Glu in ADRB2 as a potential marker to predict response. Allergy. 2009; 64 (5): 778–783.
23. Bateman E.D., Kornmann O., Schmidt P. et al. Tiotropium is noninferior to salmeterol in maintaining improved lung function in B16 Arg/Arg patients with asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 2011; 128 (2): 315–322.
24. Magnussen H., Bugnas B., van Noord J. et al. Improvements with tiotropium in COPD patients with contomitant asthma. Respir. Med. 2008; 102 (1): 50–56.
25. Рубаник Т.В., Привалова Е.В., Сергеева Г.Р. и др. Опыт применеия тиотропия в лечении больных бронхиальной астмой и ХОБЛ. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2009; 1: 26–30. / Rubanik T.V., Privalova E.V., Sergeeva G.R. et al. An experience of treatment with tiotropium bromide of patients with bronchial asthma and COPD. Atmosfera. Pul’monologiya i allergologiya. 2009; 1: 26–30 (in Russian).
26. Fahy J.V. Eosinophilic and neutrofilic inflammation in asthma: insights from clinical studies. Proc. Am. Thorac. Soc. 2009; 6 (3): 256–259.
27. Iwamoto H., Yokoyama A., Shiota N. et al. Tiotropium bromide is effective for severe asthma with noneosinophilic phenotype. Eur. Respir. J. 2008; 31 (6): 1379–1380.
28. Beeh K.M., Ablinger O., Moroni’Zentgraf P. et al. Oncedaily addon tiotropium: a dosefinding trial in adult patients with moderate persistent asthma. Allergy. 2013; 68 (Suppl. 97): 376–377.
Источник
Назначают по 1 капс./сут в одно и то же время в виде ингаляций с помощью ингалятора HandiHaler®.
Препарат не следует глотать. Спириву не следует применять чаще чем 1 раз/сут. Капсулы Спиривы должны применяться только с ингалятором HandiHaler®.
Пациентам пожилого возраста следует принимать препарат в рекомендуемых дозах.
При нарушениях функции почек пациенты могут применять препарат Спирива® в рекомендуемых дозах. Однако необходимо тщательное наблюдение за пациентами с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью, получающими препарат Спирива® (как и в случае с другими препаратами, экскретирующимися в основном почками).
Пациенты с печеночной недостаточностью могут принимать препарат в рекомендуемых дозах.
Способ применения ингалятора HandiHaler®
Ингалятор HandiHaler® разработан специально для применения Спиривы и не предназначен для приема других препаратов. Пациент может использовать свой HandiHaler® в течение одного года.
Ингалятор включает: пылезащитный колпачок, мундштук, основание, прокалывающую кнопку, центральную камеру.
Использование ингалятора HandiHaler®:
1. Открыть пылезащитный колпачок, нажав на прокалывающую кнопку полностью и затем отпустив.
2. Полностью открыть пылезащитный колпачок, подняв его вверх; затем открыть мундштук, подняв его вверх.
3. Непосредственно перед использованием достать капсулу Спиривы из блистера и положить ее в центральную камеру (не имеет значения, какой стороной капсула помещается в камеру).
4. Плотно закрыть мундштук до момента щелчка, пылезащитный колпачок оставить открытым.
5. Держа HandiHaler® мундштуком вверх, нажать прокалывающую кнопку один раз до конца и затем отпустить; таким образом, образуется отверстие, через которое препарат высвобождается из капсулы во время вдоха.
6. Полностью выдохнуть; никогда не выдыхать в мундштук.
7. Взять HandiHaler® в рот и плотно сжать губы вокруг мундштука; держа голову прямо, следует вдыхать медленно и глубоко, но в то же время с достаточной силой, чтобы услышать или почувствовать вибрацию капсулы; делать вдох до полного заполнения легких; затем задержать дыхание как можно дольше и вынуть HandiHaler® изо рта; продолжать дышать спокойно; повторить процедуры 6 и 7 для полного опустошения капсулы.
8. Далее следует снова открыть мундштук, достать и выбросить использованную капсулу. Закрыть мундштук и пылезащитный колпачок.
Чистка ингалятора HandiHaler®
Чистку HandiHaler® следует проводить 1 раз в месяц. Для этого необходимо открыть мундштук и пылезащитный колпачок, затем открыть основание прибора, подняв прокалывающую кнопку. Тщательно промыть ингалятор в теплой воде до полного удаления порошка. HandiHaler® следует протереть бумажным полотенцем и с открытым мундштуком, основанием и пылезащитным колпачком оставить сохнуть на воздухе в течение 24 ч. После чистки указанным образом прибор готов к последующему использованию. В случае необходимости наружная поверхность мундштука может быть очищена с помощью влажной, но не мокрой ткани.
Вскрытие блистера
Отделить полоску блистера вдоль перфорированной линии. Вскрыть полоску блистера непосредственно перед использованием так, чтобы одна капсула была полностью видна. В капсуле содержится небольшое количество порошка, поэтому она заполнена не полностью.
В случае, если капсула случайно была вскрыта и подверглась воздействию воздуха, использовать ее не следует. Ни в приборе, ни в блистере капсулы не должны подвергаться воздействию высоких температур, воздействию солнечных лучей.
Источник
БЮЛЛЕТЕНЬ ВСНЦ СО РАМН, №4(42), 2005
Лазуткина ЕЛ.. Барсукова Л.М., Трусова Л.А., Долгая Н.Г.. Сивякова О.Н. ЭФФЕКТИВНОСТЬ УРСОДЕЗОКСИХОЛЕВОЙ КИСЛОТЫ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ ВИРУСНОЙ И ТОКСИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
Амурская государственная медицинская академия, Благовещенск;
Амурская областная клиническая больница, Благовещенск
печени обнаруживались в биоптате «песочные» ядра и «матово-стекловидные» гепатоциты, признаки холестаза были более характерны для больных 2-й группы с ХВГ С. При обследовании пациентов 3-й группы выявлялись морфологические критерии алкогольного гепатита: крупнокапельная жировая дистрофия ге-патоцитов, нейтрофильная реакция вокруг гепатоцитов, тельца Мэллори, перицеллюлярный фиброз.
На фоне лечения отмечено быстрое регрессирование клинических симптомов гепатита, достоверное снижение билирубина, аминотрансфераз, ?-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, что позволило сократить сроки лечения с 17,8 кой-ко-дней в 2002 г. до 15,3 в 2004 г. В большей степени вышеуказанные показатели снизились во 2-й группе больных, по сравнению с 1-й. Побочных эффектов при лечении урсосаном зарегистрировано не было. Среди больных, получавших противовирусную терапию в комплексе с урсосаном побочного действия этиотропной терапии не выявлялось.
Выводы: 1. Препарат урсосан является эффективным и безопасным средством для лечения гепатита как алкогольного ге-неза, так и вирусного, особенно с выраженными проявлениями холестаза.
2. Применение урсосана в комплексном лечении стационарных больных с ХГ вирусной и алкогольной этиологии позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и улучшить прогноз.
Цель: изучение клинической эффективности препарата урсодезоксихолевой кислоты — урсосана (производства фармацевтической компании «Pro.Med.CS Praha a.s.»’, Чехия) у больных хроническими гепатитами вирусной и токсической этиологии.
Методы: обследовано 43 пациента с хроническими гепатитами (ХГ) в возрасте от 24 до 60 лет, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении Амурской областной клинической больницы 2003-2004 гг. Средний возраст больных составил 44,2 года. Под наблюдением находилось 31 мужчина и 12 женщин. В 1-ю группу (п —16) вошли пациенты с хроническим вирусным гепатитом (ХВГ) В, во 2-ю — больные с ХВГ С (п = 13), в. 3-ю — больные с ХГ токсической (алкогольной) этиологии {п= 14).
Всем больным проводилось клиническое, биохимическое, иммунологическое, вирусологическое (у 29 пациентов подтверждена вирусная этиология гепатита), ультразвуковое исследования. В 100% случаев выполнялась пункционная биопсия печени. Диагноз алкогольного гепатита был подтвержден консультацией нарколога, критериями алкогольной з.ависимости.
Всем больным, помимо базисной терапии, противовирусной (по показаниям, в случаях вирусной этиологии) назначался препарат урсосан в суточной дозе 500-700 мг (15 мг/кг/сут.).
Результаты: в клинической картине пациентов преобладали болевой (87,2%), астенический (45,3%), холестатический (37,8%) и диспепсический (24,6%) синдромы. При обследовании пациентов 1-й и 2-й групп до лечения методом пункционной биопсии
Лазуткин Е.Л., Ландышев Ю.С., Чапленко Т.Н., Демура О.В., Базилевич А.Ю.
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТИОТРОПИЯ БРОМИДА ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ В СОЧЕТАНИИ С ХОБЛ
Цель: изучение клинической эффективности тиотропия бромида у больных бронхиальной астмой (БА) в сочетании с ХОБЛ.
Методы: обследовано 39 больных БА в сочетании с ХОБЛ в возрасте от 41 до 62 лет (средний возраст составил 50±0,2 лет). 1-ю группу составили пациенты со средне-тяжелым течением БА и ХОБЛ (п= 19), 2-ю — с тяжелым течением БА и ХОБЛ (п = 20). В первой группе назначались ингаляционные глюкокортикостеро-иды (ИГКС) в суточной дозе 800-1000 мкг, во 2-ой: ИГКС — 1000 мкг в сутки в сочетании с системными глюкокортикостероидамй (ГКС) в дозе 25±2,5 мг/сут. Все больные получали тиотропия бромид («Спирива», производства «ВоеЬгтдег 1пдеШаш1», Австрия) в суточной дозе 18 мкг.
Контрольную группу (п= 12) составили пациенты, получавшие в качестве бронхолитической терапии беротек 200 мкг 4 раза в сутки. Среди них было 5 больных БА со средней степенью тяжести, 7-тяжелым течением БА и ХОБЛ.
Изучение эффективности тиотропия бромида в сочетании с ГКС проводилось на основе анализа параметров функции внеш-. него дыхания (ФВД) до и через 6, 12, 18, 24 часа после приема лекарства. Помимо этого оценивали динамику клинической кар-
Амурская государственная медицинская академия Благовещенск Амурская областная клиническая больница, Благовещенск
тины заболевания, показателей газового состава крови, бронхоскопии.
Результаты: положительная динамика основных клинических симптомов была достигнута во всех исследуемых группах. Наибольший прирост показателей ФВД наблюдался в дневные часы (12.00-20.00) во всех группах. Ухудшение показателей ФВД отмечалось в ночное время (00.00-8.00 часов).
На фоне лечения уменьшилась амплитуда колебаний показателей спирографии, что свидетельствовало об эффективности терапии. Максимальный прирост показателей бронхиальной обструкции наблюдался у больных 2-ой группы, который наступал на двое суток раньше, чем у больных 1-ой и контрольной групп.
Выводы: Применение тиотропия бромида у больных БА в сочетании с ХОБЛ приводит к большему бронхорасширяющему эффекту по сравнению с ?2 —агонистами. Тиотропия бромид демонстрирует наиболее высокую клиническую эффективность у больных со средне-тяжелым течением БА и ХОБЛ. Данные результаты наряду с безопасностью и удобством применения делают тиотропий ведущим препаратом для лечения БА в сочетании с ХОБЛ при всех степенях тяжести этих заболеваний.
Леншин A.B.
ЭТАПНАЯ ДИАГНОСТИКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ДИСПЛАЗИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН, Благовещенск
Цель: проведенное исследование посвящено актуальной проблеме пульмонологии — разработке системы этапной диагностики болезней органов дыхания и, в частности дисплазий легких, от скрининга при массовых профилактических осмотрах населения, до уточняющей диагностики на основе использования компьютерной томографии (КТ).
Методы: в качестве основной идеи построения такой системы предложено выявление-локальных нарушений легочной вентиляции, которое может служить универсальным маркером начальных структурных изменений при самых разнообразных поражениях бронхолегочного аппарата и, в первую очередь, врожденных дисплазий, являющихся, в свою очередь благоприятной средой возникновения воспалительных и опухолевых заболеваний. Разработан универсальный метод флюорорентгеноденси-тометрии, обеспечивающий надежное скрининговое выявление нарушений регионарной вентиляции легких, а также аппаратно-технические средства для его реализации. Разработан, апро-
бирован и внедрен в клиническую практику компьютеризированный прибор «Денсиграф-2» для многозональных рентгено-денситометрических (РДМ) исследований вентиляционной функции легких.
. Результаты: проанализированы результаты обследований 1886 пациентов с различными патологическими процессами в легких. Чувствительность метода составила 91,06%, специфичность — 84,48%, точность — 97,59%, позитивный предположительный индекс — 97,33%, негативный предположительный индекс — 58,97%. Проанализированы результаты обследований группы пациентов с так называемыми локальными патологическими процессами в легких: 164 больных с деструктивными формами туберкулеза легких (ДТЛ) и 85 пациентов с затяжными пневмониями (ЗП). Установлено, что у 79% больных в качестве одного из критериев, определяющего развитие ДТЛ и ЗП, является сопутствующая врожденная дисплазия легочном ткани. Определены РДМ-константы для ДТЛ н ЗП (%Д) в зоне поражения, пора-
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Человек и лекарство
11 Заказ 6663
81
Источник
