Трубка в нос от гайморита
Главная →
Отоларингология
Дренажный метод лечения гайморита значительно расширяет терапевтические возможности при этом заболевании. Само по себе дренирование верхнечелюстной пазухи при ее воспалении — вмешательство сугубо патогенетическое, так как при этом достигается компенсация нарушенной воспалительным отеком слизистой оболочки функции естественного отверстия верхнечелюстной пазухи.
Восстановлению вентиляции верхнечелюстной пазухи при ее воспалении многие врачи придают первостепенное значение, считают, что дренирование верхнечелюстных пазух повышает факторы местной противомикробной защиты. Адекватное дренирование верхнечелюстной пазухи может привести к нормализации даже полипозно измененной слизистой оболочки, что подтверждается наблюдениями.
Сущность дренажного метода лечения гайморита сводится к тому, что в верхнечелюстную пазуху тем или другим способом вводят трубку, которую оставляют на длительное время. Через дренажную трубку производят промывание пазухи, введение антибиотиков и других лекарственных средств. Постоянное дренирование пазух при лечении затяжного острого и особенно хронического гайморита является весьма перспективным, так как экономит время врача и больного, позволяет многократно в течение дня промывать пазуху и вводить лекарства, исключает повторное применение анестезирующих растворов, обеспечивает постоянный отток из пазухи, ее аэрацию, снимает чувство страха у больного перед лечебной манипуляцией.
Для дренирования верхнечелюстных пазух в основном применяют полихлорвиниловые или полиэтиленовые трубки, которые вводят через просвет иглы Куликовского или вместе с иглой, насаживая трубку снаружи.
Наблюдения указывают на то, что тонкие полиэтиленовые трубки обладают существенными недостатками. Малый просвет (0,8-1 мм) и большая длина (15-20 см) трубки затрудняют отток из пазухи и ее аэрацию. Промывная жидкость при нагнетании через такую трубку поступает не струей, а по каплям, что не может обеспечить полноценного промывания. Введение трубок большего диаметра через специальные троакары или надеваемых на иглу Куликовского повышает травматичность процедуры. Длинные трубки, выступающие из полости носа, по эстетическим соображениям неприемлемы в амбулаторных условиях.
Применяется более простой набор инструментов, который состоит из дренажной иглы-канюли, проводника и деканюлятора. Дренажная игла-канюля изготавливается из иглы для взятия крови. Длина и диаметр иглы вполне соответствуют предназначенной цели. Четырехугольная часть канюли иглы удаляется, а на оставшемся металлическом буртике пропиливается шлиц, предназначенный для фиксации иглы-канюли на проводнике в нужной плоскости. Острый рабочий конец иглы изгибается под тупым углом. На буртик надевается кусочек мягкой резиновой трубки, что в значительной степени амортизирует давление металлического буртика на слизистую оболочку носа и исключает возможность образования пролежней. Проводник иглы-канюли представляет собой стержень из нержавеющей стали, на одном конце которого имеется ручка, а на другом — мандрен. Диаметр мандрена соответствует диаметру канала иглы-канюли. Ниже мандрена стержень уплощен двумя лысками на протяжении 1 мм. При введении мандрена в просвет иглы-канюли уплощенная лысками часть стержня заходит в шлиц буртика, фиксируя последнюю в нужном положении. Деканюлятор представляет собой двузубый крючок с зазором между зубьями, равным наружному диаметру иглы-канюли. Техника пункции ничем не отличается от пункции верхнечелюстной пазухи иглой Куликовского. Однако игла-канюля тоже может быть введена более или менее удачно. При удачном введении буртик канюли должен соприкасаться с передним краем нижней раковины. Если же буртик канюли остается в преддверии носа или давит своим краем на перегородку, то такое положение канюли следует считать неудачным. Некоторые больные после пункции отмечают неприятные ощущения, которые почти у всех исчезают на 2-3-й день, и дальнейшее ношение канюли не вызывает никаких субъективных расстройств.
Канюля находилась в пазухе от нескольких дней при остром гайморите до 2-3 месяцев — при хроническом, не вызывая раздражения слизистой оболочки.
В случае полной непроходимости верхнечелюстного отверстия при промывании в канюлю вводили иглу меньшего сечения, и тогда промывная жидкость вытекала через свободное пространство, остающееся между внутренней стенкой канюли и наружной стенкой иглы.
Согласно данным одной из российских клиник, дренажной иглой-канюлей у 782 больных дренировано 1000 верхнечелюстных пазух (у 218 одновременно были дренированы обе пазухи). Из указанного количества 127 пункций произведено в амбулаторных условиях. Кроме того, в поликлинике и в стационаре иглой-канюлей произведено 47 диагностических пункций. После дренирования пазуху промывали 1-2 раза в день теплым изотоническим раствором натрия хлорида с последующим введением мономицин-гидрокортизоновой смеси, 30% раствора альбуцида, 0,2% раствора этония, спиртового раствора хлорофиллипта, протеолитических ферментов. Местное лечение дополняли общим противовоспалительным и стимулирующим лечением. Следует отметить, что лучшие результаты наблюдались у тех больных, которым промывание проводили 2 раза в день. У 2 детей с субпериостальным абсцессом орбиты, у которых острый гнойный гайморит сочетался с этмоидитом, кроме дренирования верхнечелюстной пазухи, выполнены вскрытие клеток решетчатого лабиринта и абсцессотомия.
При оценке эффективности лечения учитывали субъективное состояние больного, количество и характер экссудата, емкость пазухи и степень проходимости ее естественного отверстия, данные повторных простых обзорных и контрастных рентгенограмм. У части больных (48 пазух) определялась интенсивная эмиграция лейкоцитов в динамике.
В результате проведенного по вышеописанной схеме лечения у 96% больных острым и подострым гайморитом наступило выздоровление.
В связи с тем что ношение дренажной иглы-канюли не доставляет никаких неудобств, многим больным хроническим гайморитом лечение начиналось в стационаре, а продолжалось амбулаторно без отрыва от работы. У некоторых больных такое лечение проводилось на протяжении 2-3 месяцев и дольше.
Применение иглы-канюли оказалось особенно целесообразным у детей, так как это избавляло их от тягостного эмоционального напряжения, связанного с повторными пункциями. Каких-либо осложнений, связанных с применением иглы-канюли, мы не наблюдали.
В заключение можно сказать, что постоянное лечение гайморита дренированием является более эффективным и щадящим методом по сравнению с повторными пункциями, Наиболее приемлем такой вариант дренирования, который при минимальной травме обеспечивает полноценную вентиляцию верхнечелюстной пазухи и может быть применен как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Предложенная игла-канюля вполне отвечает таким требованиям.
Наряду с местными мероприятиями при консервативном лечении гайморита широко используют средства общего воздействия на организм. В зависимости от показаний применяют антибактериальные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, фуразолидон), аутогемотерапию, ФиБС, алоэ, метилурацил, витамины, противогистамин-ные средства (димедрол, супрастин, диазолин, дипразин), салицилаты, анальгезирующие средства и др.
Источник
Техника промывания пазух носа при гайморите, фронтите, этмоидите, сфеноидите
Верхнечелюстную, лобную и клиновидную околоносовые пазухи, кроме ячеек решетчатого лабиринта можно промывать. Промывание околоносовых пазух выполняют с двоякой целью:
1. Диагностической, чтобы аспирировать содержащийся в пазухе секрет (в том числе для бактериологического и цитологического исследования) и отмыть ее от секрета, а также при необходимости рентгеноконтрастного исследования ввести в околоносовую пазуху контрастное вещество.
2. Лечебной, чтобы дренировать околоносовую пазуху и ввести в нее препарат, проявляющий активность при местном применении.
Промывание (лаваж) часто применяли для лечения эмпиемы верхнечелюстной пазухи в прошлом, в последние несколько десятилетий его выполняют редко. От дренирования лобной пазухи по методу Кюммеля-Бека в настоящее время практически отказались, эти методы вытеснила эндоскопическая эндоназальная микрохирургия. Тем не менее оториноларингологу следует знать о них во избежание осложнений воспалительной природы в тех случаях, когда современный подход к лечению патологии полости носа и околоносовых пазух оказывается неэффективным: ubipus, ibi evacua (где гной, там необходимо дренирование).
а) Промывание верхнечелюстной пазухи при гайморите. Обычно используют два доступа для промывания:
1. Через нижний носовой ход (острая пункция).
2. Через средний носовой ход (тупая пункция) после фенестрации во время функциональной эндоскопической операции.
Промывание через нижний носовой ход. После обезболивания нижнего носового хода раствором местного анестетика к латеральной стенке полости носа под нижней носовой раковиной подводят троакар Лихтвица. Канюлю проталкивают через латеральную стенку в этом месте, которое отличается незначительной толщиной, и используют для аспирации, промывания или введения препаратов.
Для консервативного лечения, особенно у детей, через проделанное отверстие можно ввести дренажную трубку.
Современная система для промывания околоносовых пазух
(«Atos Medical», Хёрби, Швеция; «Bess», Берлин, Германия).
Пазуху пунктируют через нижний носовой ход.
Дренажная система SinuTroc представляет собой оптимизированную систему для дренирования верхнечелюстной пазухи. При пункции верхнечелюстной пазухи троакаром через средний носовой ход пластиковую трубку диаметром 3 мм, снабженную пластиковой оболочкой длиной 1 см и толщиной 1,5 мм, вводят в верхнечелюстную пазуху. Троакар удаляют; два зубца удерживают трубку от выскальзывания через стенку верхнечелюстной пазухи. Для повторного промывания самоудерживающуюся трубку присоединяют к адаптерной трубке, имеющей длину 19 см и люэровский замок.
При достаточном опыте вероятность осложнений при тупой пункции незначительная. При острой пункции можно случайно проткнуть мягкие ткани щеки или попасть в крылонёбную ямку либо при неправильном направлении введения троакара проткнуть глазницу.
P.S. Никогда не следует нагнетать воздух при промывании околоносовой пазухи, так как это может стать причиной воздушной эмболии. Это осложнение проявляется коллапсом, потерей сознания, цианозом; возможны также гемиплегия, амавроз, внезапная смерть.
б) Промывание лобной пазухи при фронтите. Пункцию по методике Кюммеля-Бека можно выполнить под местной анестезией с помощью дрели и тонкого сверла как с диагностической, так и с лечебной целью, а также для длительного дренирования лобной пазухи в течение 1-2 нед. с ежедневным введением в пазуху лечебного раствора. Методика пункции показана на рисунке ниже.
Методика. Сначала выполняют рентгенографию пазухи в переднезадней и боковой проекциях. Если лобная пазуха слабо развита или имеет небольшой объем, то существует опасность повреждения лобной доли.
в) Промывание клиновидной пазухи при сфеноидите должен выполнять специалист с помощью специальной канюли.
г) Промывание при этмоидите. У решетчатого лабиринта нет какого-либо одного отверстия, поэтому его промывание невозможно. Тем не менее с помощью отсасывания можно удалить патологический секрет.
Трепанация лобной пазухи по Кюммелю-Беку:
а Доступ и положение сверла.
б Отверстие, просверленное в передней стенке лобной пазухи.
в В пазуху введены трубка-проводник и канюля для промывания.
г Трубка-проводник с канюлей для промывания и заглушка.
Видео промывания носа и его пазух Долфином и его аналогами в домашних условиях
Долфином промывание пазух осуществляется уже после произведенной пункции у ЛОР-врача.
Без данной пункции раствор для промывания не попадает в пазухи — чистит только нос.
— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»
Оглавление темы «Обследование носа и его пазух»:
- Участие носа в дыхании — согревание воздуха и воздушные потоки
- Защитная функция слизистой носа — иммунитет
- Рефлексы носа — рефлекторная зона слизистой
- Функция пазух носа и механизм их воспаления
- Что видит ЛОР при осмотре носа?
- Что видит ЛОР при эндоскопическом осмотре носа?
- Методы оценки носового дыхания
- Методика ольфактометрии и набор пахучих веществ для нее
- Методы диагностики болезней пазух носа
- Техника промывания пазух носа при гайморите, фронтите, этмоидите, сфеноидите
Источник
Нешуточные страсти, бушующие вокруг гайморита,— во многом плод эмоциональных отзывов людей, прошедших через прокол гайморовой пазухи. Эта процедура обросла мхом легенд и лишайником страхов. Мы попытаемся очистить ее облик от всего лишнего и описать без прикрас, когда и как делается прокол при гайморите, и так ли страшен он, как его малюют.
Что и зачем прокалывают при гайморите?
Патогенетический механизм гайморита базируется на постоянном инфекционном процессе в гайморовых пазухах, который принимает затяжное течение вследствие скопления в замкнутом пространстве гнойных выделений. Как только удается добиться адекватного дренажа, то есть обеспечить отток носового секрета из гайморовых пазух, эффективность противовоспалительной терапии достигает максимума, и больной выздоравливает.
Прокол гайморовой пазухи, который медики обычно называют пункцией, предназначен для механического дренажа пазухи носа. Иглу для пунктирования вводят под нижнюю носовую раковину, нащупывают место в медиальной стенке пазухи, которое имеет наименьшую толщину, и прокалывают костную ткань. Таким образом обеспечивается принудительный и неизбежный дренаж содержимого пазухи, после которого она промывается антисептиками. Это дополнительно увеличивает эффективность процедуры.
Показания к проколу
Несмотря на относительную простоту операции, большинство больных с ужасом воспринимают информацию врача о необходимости прокола пазух. Многие пациенты, услышав «приговор», начинают поиски других, не столь кровожадных врачей, которые согласятся продолжить консервативное лечение. На самом деле пункция, или прокол гайморовой пазухи — методика, принятая во всем мире.
Существуют ситуации, когда облегчить состояние больного можно только «насильственным» путем, обеспечив дренаж и промыв синус.
Прокол гайморовой пазухи показан при:
- отсутствии эффекта от полного курса консервативного лечения.
Если все усилия медикаментозной, физиотерапии и медицинских процедур типа «кукушки» не принесли желаемого результата по восстановлению оттока носового секрета, помочь больному может только прокол. Причем помочь очень быстро и без последствий, о которых трезвонят на интернет-форумах и в очередях к ЛОР-врачу; - тяжелом состоянии больного.
Под тяжелым состоянием врачи, как правило, понимают выраженные головные боли или боли в области гайморовых пазух, которые не купируются или не ослабевают в процессе лечения; - выявлении в процессе рентгенологического обследования или КТ уровня жидкости или скоплении крови в гайморовой пазухе;
- непроходимости соустья гайморовой пазухи.
В таких случаях отток обеспечить можно только механически, и прокол пазухи — процедура выбора.
Добавим, что при хроническом гайморите во время прокола предоставляется уникальная возможность забора материала для клинического анализа.
Соскоб со слизистой оболочки гайморовой пазухи, который в дальнейшем сеют на питательные среды для точной идентификации возбудителя, можно сделать только во время оперативного вмешательства. А при хроническом воспалительном процессе выявление бактерии-виновницы заболевания — первый шаг к успешной антибактериальной терапии.
Если у вас есть прямые показания к проколу гайморовой пазухи, гораздо эффективнее и полезнее смириться с необходимостью процедуры и приготовиться к ней морально. Тем более что, как известно, глаза у страха велики, и на практике пункция не несет в себе ни смертельной опасности, ни даже боли.
Как делают прокол при гайморите?
Мы не будем вводить читателей в заблуждение, убеждая, что делать прокол приятно. Конечно, пункция — методика не самая безобидная, поэтому и применяется она только в крайних случаях, когда другие виды помощи исчерпаны. Давайте рассмотрим прокол подробно и узнаем, больно ли делать прокол при гайморите и какие ощущения могут возникать во время операции.
Анестезия
Перед процедурой врач непременно проводит местную анестезию. В качестве анестетиков могут применяться тетракаин, лидокаин 4% и комбинация из анестетика и сосудосуживающего препарата, чаще всего адреналина. Тампон, смоченный лекарством, наматывают на тонкий шпатель и вводят глубоко в носовую полость.
Не следует переживать, что «анестезия не подействует». Такие байки больше годятся для кино среднего пошиба да героев бородатых анекдотов, а не для реальной жизни. Врач обязательно проверит, насколько эффективно обезболено «поле для деятельности» и при необходимости введет дополнительную дозировку анестетика.
Поэтому ответ на самый болезненный во всех смыслах вопрос, не дающий сна и отдыха человеку, который готовится к проколу гайморовой пазухи, прост и незатейлив. Болевого шока во время прокола не будет, как не будет боли вообще. Единственное неприятное ощущение, которого избежать невозможно,— это достаточно громкий хруст во время пунктирования костной ткани. Звук, оповещающий, собственно, о прокалывании кости, мы воспринимаем как достаточно громкий еще и потому, что слышим его «изнутри».
И, конечно, зрительный анализатор тоже не отключишь. Пациент наблюдает за процедурой и добровольно отдается на милость хирурга, позволяя ему вводить в носовую полость огромную иглу и проводить ею кровавые манипуляции. Справиться с эмоциями поможет экстракт валерианы или любые другие седативные средства, принятые за полчаса до прокола.
Пункция
После того как врач убедится в эффективности местной анестезии, он вводит в носовую пазуху иглу, носящую имя известного советского оториноларинголога Куликовского. Она представляет собой весьма устрашающее длинное трубчатое приспособление с толстыми стенками, изогнутое в дистальном отделе и снабженной канюлей. С ее помощью игла легко соединяется со шприцем.
Этой самой иглой Куликовского врач «нащупывает» операционную область — самую тонкую зону в стенке гайморовой пазухе — и легким движением руки прокалывает ее.
Промывание
Выполнив несколько верных и малозаметных для страдающего пациента движений, хирург убеждается, что игла расположена в просвете пазухи, после чего приступает к промыванию. С помощью шприца, подсоединенного к игле Куликовского, в гайморову пазуху подается раствор антисептика. Гной, разжиженный лекарством, наконец, покидает насиженное место. Пазуха промывается до тех пор, пока смывы не станут прозрачными, без примеси крови и гноя.
Кстати, пациент должен быть готов к тому, что в процессе промывания его глазам предстанет не самая приятная картина. В лоток, заботливо поддерживаемый рукой медсестры, будет стекать кровь из поврежденной пазухи и гнойные выделения. Утешением в таком случае может служить мысль, что уж лучше наблюдать эти субстанции в лотке под своим носом, чем носить в своей гайморовой пазухе.
После промывания варварская, по мнению тысяч больных, процедура прокола гайморовой пазухи, подходит к логическому завершению. Пациент отравляется восвояси, снабженный рецептом с дальнейшими назначениями.
Восстановление после прокола гайморовой пазухи
Костная ткань обладает огромными возможностями восстановления. Ее клетки — остеобласты — регулярно синтезируют костный матрикс, а при повреждении костей они активируются и работают еще эффективнее. Поэтому вскоре после прокола стенки гайморовой пазухи от дополнительного отверстия остаются лишь воспоминания.
Воспалительный процесс после пункции гайморовых пазух также невозможен: в ходе восстановительного курса обязательно назначаются антибиотики, препятствующие осложнениям. Более того, если при проколе был забран материал для культурального исследования, врачам предоставляется уникальная возможность назначить антибактериальный препарат, к которому чувствительны возбудители, а не попадать пальцем в небо.
Если же в посеве не было необходимости, и чувствительность к антибиотикам не определялась, препараты назначают эмпирически. Врачам не впервой лечить гайморит и его осложнения «на ощупь». Список бактерий, которые любят размножаться в гайморовых пазухах, давно известен, поэтому сложностей в подборе препаратов не возникает. Главный залог успеха — дисциплинированность пациента. Чрезвычайно важно скрупулезно выполнить все предназначения врача и пропить курс антибиотиков от начала до конца. Пропить и быть спокойным относительно осложнений после прокола.
Противопоказания
Существует несколько состояний, при которых прокол гайморовой пазухи категорически противопоказан, и лечить гайморит придется без него. Среди них:
- врожденные аномалии развития носовой полости и/или гайморовых пазух;
- острый инфекционный процесс;
- гипоплазия гайморовых пазух;
- тяжелые хронические заболевания, например, сахарный диабет в стадии декомпенсации, тяжелая гипертоническая болезнь и др.
Кроме того, пункцию гайморовых пазух не делают маленьким детям.
Можно ли вылечиться от гайморита без прокола?
Избежать пункции и вылечиться от гайморита консервативным путем, без прокола, можно и даже нужно. Для этого следует при первых признаках воспаления в гайморовых пазухах обратиться к врачу и начать лечение.
Своевременно начатая адекватная терапия приводит к положительному результату, то есть к выздоровлению, в 97% случаях острого гайморита, независимо от причин его развития.
Согласитесь, такая «говорящая» статистика — яркое свидетельство того, что успешное лечение гайморита — это не миф, а реальность.
Цифры показывают, что пункция гайморовых пазух во многих случаях — это результат выжидающей «страусиной» политики больного, предпочитающего медленную смерть посещению врача. Поменяйте свой политический курс, не ждите милостей от народной медицины и эффекта от советов сердобольных соседей, и прокол при гайморите обойдет вас стороной.
Слухи вокруг пункции гайморовой пазухи
А теперь пришла пора остановиться на слухах, вьющихся вокруг прокола гайморовой пазухи, и отличить правду от вымысла, рожденного страхом перед иглой Куликовского.
Слух №1. Если сделали прокол один раз, придется его повторять часто.
Похоже, этот слух распространился из-за того, что некоторые больные вынуждены периодически проводить пункцию гайморовых пазух. Однако такая тенденция вовсе не связана с «привыканием» к проколу. Разве может организм «привыкнуть» и адаптироваться к хирургическому вмешательству? Прокол при гайморите — это лишь «искусственное отверстие», которое позволяет избавиться от застоявшегося гнойного секрета. После зарастания костной ткани гайморова пазуха приобретает практически первоначальный вид.
Так сколько проколов делают при гайморите? Конечно, один. Повторение же пункции, как правило,— удел тех, у кого гайморит принимает тяжелую хроническую форму. И связано это чаще всего с существованием каких-либо факторов риска, затрудняющих лечение заболевания.
Слух №2. Прокол — тяжелейшая и опаснейшая процедура
Мы уже описали этапы пунктирования и попытались успокоить читателей и убедить их в том, что прокол — неприятная, но все же не чудовищная методика лечения гайморита.
Слух №3. Прокол опасен: после него вас могут ждать тяжелые осложнения
Зерно истины в этом слухе напрочь отсутствует. Прокол, выполненный хорошим специалистом, совершенно безопасен и не несет угрозы здоровью. Если же доверить пунктирование гайморовой пазухи студенту 3 курса медицинского ВУЗа, осложнения вполне реальны: рука дилетанта может направить иглу Куликовского мимо стенки верхнечелюстной пазухи. Тогда вместо прокола гайморовой пазухи проводится щечная или глазная пункция, что, разумеется, не входит в план операции. Однако, все эти ужасы вам не грозят, если за дело принимается хирург.
Слух №4. Прокол делают те врачи, которые не хотят или не умеют лечить гайморит другими способами
На самом деле прокол — это вынужденная необходимость. Существуют ситуации, когда без экстренного оперативного вмешательства и удаления гноя в течение нескольких часов могут развиться тяжелые осложнения, в том числе и угрожающие жизни. Поэтому иногда прокол — мера скорой помощи, которой просто нет альтернативы. И если уж жизнь, вернее, болезнь, преподнесла вам «сюрприз» в виде пункции гайморовой пазухи, выдавите из этого лимона лимонный сок, и впредь не запускайте свое здоровье.
Источник
