Учебник бронхиальная астма у детей

Соседние файлы в предмете Педиатрия

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

1.

2. Бронхиальная астма у детей – заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивости и

Бронхиальная астма у детей – заболевание,
развивающееся на основе хронического
аллергического воспаления бронхов, их
гиперреактивости и характеризующееся
периодически возникающими приступами
затрудненного дыхания или удушья в
результате распространенной
бронхообструкции, обусловленной
бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи,
отеком стенки бронхов.

3.

4.

5.

6.

7.

8. Обструкция дыхательных путей бывает четырех форм: — острая бронхоконстрикция – вследствие спазма гладких мышц; — подострая – из-за отека с

Обструкция дыхательных путей бывает
четырех форм:
— острая бронхоконстрикция – вследствие
спазма гладких мышц;
— подострая – из-за отека слизистой
дыхательных путей;
— хроническая – образование вязкого
секрета, обтурирующего терминальный отдел
бронхов;
— склероз стенки бронхов.

9.

К сожалению…
БА – одно из самых распространенных хронических
заболеваний в мире, распространенность которого
растет, особенно у детей.
К счастью…
БА можно лечить и контролировать.
Почти все пациенты могут:
не иметь симптомов ни ночью, ни днем
предотвращать тяжелые приступы
минимально / или не использовать риливеры
(препараты, снимающие симптомы)
жить активной продуктивной жизнью
иметь нормальную/ или почти нормальную
функцию легких.

10. Факторы риска возникновения бронхиальной астмы Предрасполагают к развитию бронхиальной астмы:

Генетическая предрасположенность
Атопия
Гиперреактивность дыхательных путей
Пол

11. АТОПИЯ — способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на низкие дозы аллергенов окружающей среды.

Гиперреактивность бронхов — это такое
состояние ирритативных рецепторов
бронхов, когда они резко реагируют
бронхоспазмом на воздействие очень
низких концентраций ацетилхолина,
гистамина и др. медиаторов.

12. Причинные (сенсибилизирующие) факторы: бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи

домашней пыли
• грибковые аллергены;
• пыльцевые аллергены;
• пищевые аллергены;
• лекарственные средства;
• вирусы и вакцины;
• химические вещества
• курение

13. Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы – триггеры: ◊ аллергены; ◊ вирусные респираторные инфекции; ◊ физическая и психоэмоци

Факторы, вызывающие обострение
бронхиальной астмы – триггеры:
◊ аллергены;
◊ вирусные респираторные инфекции;
◊ физическая и психоэмоциональная
нагрузка;
◊ изменение метеоситуации;
◊ экологическое воздействие (ксенобиотики,
резкие запахи);
◊ непереносимые продукты, лекарства,
вакцины.

14.

15. Нейрогенная регуляция бронхиального тонуса

√ Возбуждающие – холинергическая, нехолинергическая,
α-адренергическая системы.
√ Ингибирующие – β-адренергическая и
неадренергическая системы.
• Нейропептиды сопровождают и усугубляют
аллергическое воспаление, инициирует которое
реагинзависимая реакция.
• Вазоинтестинальный пептид (VIP) – наиболее мощный
бронходилататор. Дисфункция в VIP-системе может
происходить в процессе воспаления дыхательных путей
при астме.

16. Эндокринная регуляция

Влияние эндокринной системы при астме
осуществляется через реализацию
антистрессового эффекта и адекватной защитной
реакции организма против антигена. Эти эффекты
достигаются через системы:
надпочечники
Гипоталамус
гипофиз
тимус
щитовидная железа

17.

Биологические маркеры бронхиальной
астмы
• морфологические и функциональные
изменения эозинофилов;
• уровень оксида азота (NO) в выдыхаемом
воздухе;
• высокий уровень IgE в сыворотке крови.

18. Первый этап – диагностика бронхиальной астмы Оценка данных анамнеза, клинических симптомов, аллергологического статуса. Диагноз «бронхи

Первый этап – диагностика бронхиальной
астмы
Оценка данных анамнеза, клинических
симптомов, аллергологического статуса.
Диагноз «бронхиальная астма» вероятен, если:
◊ указанные в алгоритме симптомы повторяются;
◊ имеют место у детей старше 3–х лет;
◊ чаще возникают в ночное время или рано утром;
◊ связаны с аллергеном или физической нагрузкой;
◊ отмечается сезонность проявления симптомов;
◊ выявляются случаи аллергических заболеваний в
семье.

19. Особенности анамнеза:

отягощенная наследственность по
аллергическим заболеваниям;
наличие сопутствующих аллергических
заболеваний (атопический дерматит, отек
Квинке, крапивница и т.д.);
связь симптомов бронхообструкции с
воздействием аллергенов;
улучшение состояния после применения
бронходилятаторов

20. Клинические признаки обструкции дыхательных путей: ▪ эпизодическая экспираторная одышка; и/или приступообразный кашель, чувство сдавлен

Клинические признаки обструкции
дыхательных путей:
▪ эпизодическая экспираторная одышка;
и/или приступообразный кашель, чувство
сдавления в груди;
▪ аускультативно: ослабленное дыхание с
обилием сухих и влажных хрипов.

21. Микроскопия мокроты больного с бронхиальной астмой

22. Рентгенография при БА

• Медиастинальная
эмфизема и
подкожная эмфизема

23. Оценка функции внешнего дыхания * Спирометрически; * Пневмотахометрически.

24. Спирография

25.

• Форсированная жизненная емкость
легких (ФЖЕЛ)– наименее чувствителен
при бронхиальной обструкции.
• Объем форсированного выдоха за первую
секунду (ОФВ1):
Норма – не менее 80% от должной
величины.
Умеренное снижение – 79 – 60% от
должной величины;
Значительное снижение – менее 60% от
должной величины.

26. Спирограмма

Здорового человека
Больного БА

27. Особенности функциональных показателей механики дыхания: ПФМ – снижение пиковой скорости выдоха (в N – не менее 80% от долженствующей по во

Особенности функциональных
показателей механики дыхания:
ПФМ – снижение пиковой скорости выдоха (в N – не менее
80% от долженствующей по возрасту), увеличение суточных
колебаний пиковой скорости выдоха (в N не более 20%).
Дневник пациента

28.

График пукфлоуметрии
Пикфлоуметрия

29. Пробы с бронходилататорами

Улучшение функциональных
показателей дыхания (более 15%)
после ингаляции β2-агонистов скрытый бронхоспазм, не
проявляющийся клинически.

30. Бронхоконстрикторные тесты

• Физическая нагрузка – 6-10 мин на
велоэргометре или бега на тредмиле
(снижение >15% ОФВ1 или показателя ПФМ
через 5-10 мин).
• Ингаляционные провокационные пробы с
неспецифическими агентами (гистамин,
метахолин).

31.

Оценка
аллергологического
статуса
кожные
скарификационные
пробы (в периоде
клинической ремиссии).
Радиоиммунные,
иммуноферментные
методы позволяют
выявить специфические
IgE и IgG.

32.

Периоды БА:
Предприступный
Обострения (астматический приступ,
астматический статус)
Ремиссия
–Полная, неполная
–Фармакологическая

33. Основные показатели тяжести БА

• Характеристика дневных и ночных
симптомов
• Переносимость физических нагрузок
• Частота применения β2-агонистов
короткого действия
• Значение пиковой скорости выдоха (ПСВ)
или объема форсированного выдоха в 1-ю
секунду (ОФВ1)
• Суточные колебания (вариабельность) ПСВ

34. На основании данных показателей выделяют 4 степени тяжести БА:

Легкая интермитиррующая
Легкая персистирующая
Среднетяжелая персистирующая
Тяжелая персистирующая

35.

36. Клинические параметры, характеризующие тяжесть обострения БА

Частота дыхания
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
Интенсивность свистящего дыхания
Вздутие грудной клетки
Характер и проведение дыхания в легких (при аускультации)
Частота сердечных сокращений
Вынужденное положение
Изменение поведения
Степень ограничения физической активности
Объем терапии, используемой для купирования обострения

37. Выделяют 4 степени тяжести обострения БА:

Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
Крайней тяжести (астматический
статус)

38.

39.

Интермиттирующая БА
Симптомы возникают реже 1 раза в
неделю.
Короткие обострения.
Ночные симптомы возникают не чаще 2
раз в месяц.
ОФВ или ПСВ ≥ 80% от должных величин.
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ,
< 20%.

40.

Лёгкая персистирующая БА (II)
Симптомы возникают чаще 1 раза в
неделю, но реже 1 раза в день.
Обострения могут влиять на физическую
активность, сон.
Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в
месяц.
ОФВ или ПСВ < 80% от должных величин.
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ
— 20—30%.

41.

Персистирующая БА средней тяжести (III)
Симптомы возникают ежедневно.
Обострения могут влиять на физическую
активность и сон.
Ночные симптомы возникают чаще 1 раза в
неделю.
Ежедневный приём ингаляционных β2агонистов короткого действия.
ОФВ или ПСВ от 60 до 80% от должных
величин.
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1
> 30%.

42.

Тяжёлая персистирующая БА (IV)
Симптомы возникают ежедневно.
Частые обострения.
Частые ночные симптомы
Ограничение физической активности
ОФВ или ПСВ <60% от должных величин.
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ
30%.

43. Астматическое состояние

• Быстрое нарастание бронхиальной
обструкции.
• Отсутствие эффекта от введения
симпатомиметиков.
• Нарастание дыхательной
недостаточности

44. стадии астматического состояния:

• I стадия – приступ бронхиальной астмы с полным
отсутствие эффекта от применения
симпатомиметиков.
• II стадия – нарастающая дыхательная
недостаточность, появление зон «немого
легкого»; уменьшение количества сухих хрипов,
что связано с бронхиальной обструкцией.
• III стадия – гиперкапническая кома или
гипоксемическая кома – напряжение СО2
возрастает до 80 –90 мм рт.ст., а напряжение
кислорода резко падает до 40 – 50 мм рт.ст.
Больной теряет сознание, дыхание глубокое, с
удлиненным выдохом.

45. Показания к госпитализации

Тяжелое обострение
• Затрудненное дыхание в покое, вынужденное
положение, речь словами (отказ от еды у младенцев),
возбуждение, сонливость или спутанное сознание,
брадикардия или одышка
• Наличие громких свистящих хрипов
• ЧСС более 120 в мин (у детей грудного возраста более
160 в мин)
Отсутствие быстрой и сохраняющейся на протяжении
не менее 3 ч явной реакции на бронхолитик.
Отсутствие улучшения после начала лечения ГК в
течение 2-6 ч.
Дальнейшее ухудшение состояния.
Социальное неблагополучие.

46.

Базисная терапия бронхиальной
астмы – противовоспалительная
терапия.
При обострении бронхиальной астмы
подключаются
бронхоспазмолитические средства.

47. Средства использующиеся для купирования приступов (симптоматические):

β2-адреномиметики короткого действия
антихолиненергические средства
(холинолитики)
теофиллины короткого действия
(метилксантины)

48. Механизм действия β2-адреномиметиков

Стимуляция адренергических β2 рецепторов
АТФ
Эпителиальная
клетка легкого
Продукция
сурфактанта
Уменьшение
вязкости секрета
цАМФ
Мышечная клетка
бронхов
Са++
внутриклеточный
Снятие спазма
мышц бронхов

49. Основные препараты группы β2-агонистов

Основные препараты группы β2агонистов
Международное
название
Торговое
название
Суточная доза, мкг
β2-агонисты короткого действия
Сальбутамол
Тербуталин
Фенотерол
Вентолин,
Сальбутамол
Бриканил
Беротек
400
1000
400
β2-агонисты длительного действия
Сальметерол
Формотерол
Серевент
Форадил
100
24

50. Средства, обеспечивающие длительный контроль астмы (профилактические):

ингаляционные и системные ГКС
кромогликат и недокромил натрия
β2-адреномиметики длительного
действия
теофиллины длительного действия
антагонисты лейкотриенов

51. противовоспалительные средства (мембраностабилизаторы)

Используется ингаляционный метод введения.
• Кромогликат натрия (интал, кромолиннатрий). курс не менее 1,5 — 2 месяцев по 1 — 2
ингаляции 3 — 4 раза в день.
• Недокромил натрия (тайлед). Более активный,
чем интал.
Препараты этой группы эффективны у детей с
легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой,
особенно на начальных этапах заболевания.

52.

53.

Глюкокортикостероиды
Фосфолипиды
Фосфолипаза
А2
Арахидоновая кта
Циклооксигеназа
1, 2
Простациклины
Простагландины
Тромбоксаны
Липоксигеназ
а
Лейкотриены
ВОСПАЛЕНИЕ

54.

Ингибиторы лейкотриенов
Фосфолипиды
Фосфолипаза
А2
Арахидоновая кта
Липоксигеназ
а
Циклооксигеназа
1, 2
Простациклины
Простагландины
Тромбоксаны
Лейкотриены
ВОСПАЛЕНИЕ

55.

НПВП
Фосфолипиды
Фосфолипаза
А2
Арахидоновая кта
Циклооксигеназа
1, 2
Липоксигеназа
Простациклины
Простагландины
Тромбоксаны
Лейкотриены
ВОСПАЛЕНИЕ

56. Ингаляционные кортикостероиды

Современные ингаляционные стероиды –
бекламетазон, будезонид, флунисолид,
флутиказон
Применение ИГК в дозе 100-200 мкг/сут не
оказывает статистически и клинически значимых
побочных эффектов.

57. Комбинированные препараты

Комбинация длительно действующего β2адреномиметика и ИГК в низкой дозе более
эффективна, чем увеличение дозы
последнего.
Сальметерол + флуказон,
будеоснид + формотерол

58. Способы ингаляционного введения лекарственных препаратов

59. Другая медикаментозная терапия

Антилейкотриеновые препараты (назначаются при легкой и
среднетяжелой астме):
• Ингибиторы синтеза – зилетон
• Блокаторы рецепторов к лейкотриенам – зафирлукаст, монтелукаст.
Кетотифен (задитен) – тормозит синтез и экскрецию
медиаторов воспаления, снижает гиперреактивность бронхов.
Иммуномодуляторы бактериального происхождения –
бронхомунал, рибомунил (способствуют урежению обострения
астмы).
Муколитики: бромгексин, амброксол, ацетилцистеин.
Фитопрепараты не должны использоваться даже при наличии
косвенных признаков поллиноза.
Антигистаминные препараты II поколения (кларитин) при
ежедневном приеме до 3 и более месяцев при нетяжелых формах.

60. Лечебная тактика при легкой интермитирующей БА (I)

Базисная терапия не назначается
Во время приступа – ингаляционные β2 –
агонисты или М-холинолитики короткого
действия по 1-2 дозы или перорально
теофиллин короткого действия

61. Лечебная тактика при легкой степени БА (II)

Противовоспалительная – интал
(инталоподобные препараты) не менее 3
месяцев;
Бронхорасширяющая – β2-агонисты
короткого действия

62. Лечебная тактика при среднетяжелой степени БА (III)

Ежедневное использование
ингаляционных кортикостероидов
Ежедневные ингаляции β2-агонистов
пролонгированного действия
При тяжелых обострениях назначают
системные кортикостероиды.

63. Лечебная тактика при тяжелой степени БА (IV)

Ежедневный прием прием
противовоспалительных препаратов (ИГКС)
Ежедневный прием симпатомиметиков
пролонгированного действия.
Частый прием или увеличение дозы
системных кортикостероидов.
Ремиссия неполная, фармакологическая.

64. Ступень вверх

Контроль неудовлетворительный в течение 2
недель
Эпизоды кашля свистящего/затрудненного
дыхания — более 3 раз в неделю
Симптомы появляются ночью или в ранние
утренние часы
Увеличивается потребность в использовании
препаратов для облегчения симптомов
Увеличивается разброс показателей ПСВ

65. Ступень вниз

Контроль астмы сохраняется более 3 мес
Уменьшать терапию ступенчато, понижая или
отменяя последнюю дозу
Динамическое наблюдение за показателями
ФВД

66.

Средства неотложной терапии
Дозировка
Препарат
β2-адреномиметики
Сальбутамол (ДАИ)
По 1-2 ингаляции до 4 раз в день
Сальбутамол (Небулайзер)
2,5 мг/2,5 мл
Фенотерол (ДАИ)
По 1-2 ингаляции до 4 раз в день
Фенотерол (Небулайзер)
1 мг/1мл
Антихолинергические препараты
Ипратропия бромид (ДАИ)
По 2-3 ингаляции до 4 раз в день
Ипратропия бромид (Небулайзер)
250 мкг/1 мл
Комбинированные препараты
Фенотерол+ ипратропия бромид
(ДАИ)
По 2 ингаляции до 4 раз в день
Фенотерол+ ипратропия
бромид(Небулайзер)
1-2 мл
Теофиллины короткого действия
Аминофиллин
У детей старше 3 лет по 12-24 мг/кг/сут

67.

Первичная профилактика БА
• Следует поощрять грудное
вскармливание
• Курящих родителей детей необходимо
предупредить о побочных
воздействиях курения на ребёнка.

68. Первичная профилактика БА

Вторичная профилактика БА
• Превентивная терапия цетиризином в
дозе 0,25 мг/кг/сут в течение 18 мес детям
из группы высокого риска (с отягощённым
аллергоанамнезом и кожными
проявлениями аллергии, с бытовой или
пыльцевой сенсибилизацией
• Специфическая иммунотерапии в группах
риска.

69. Вторичная профилактика БА

Третичная профилактика направлена на
уменьшение воздействия провоцирующих
факторов для улучшения контроля БА и
уменьшения потребности в лекарственной
терапии.