Уровень контроля бронхиальной астмы
В современной медицине классификация все больше становится прикладным инструментом, позволяющим достичь главной цели – избавить пациента от болезни или как можно сильнее уменьшить ее проявления с помощью лечения. Таким образом, деление заболевания на варианты, формы, степени во многом становится условным. В ходе лечения нередко один вариант заболевания сменяется другим, отличие которого заключается прежде всего в ином лечении.
Бронхиальная астма не стала исключением. Если в прежние годы врачи выделяли степени тяжести болезни, то в последней редакции всех отечественных и зарубежных руководств внимание переместилось на степень контроля заболевания, то есть на интенсивность и эффект лечения.
Классификация по степени тяжести сохраняет свое значение при первом визите пациента к врачу, когда он еще не получает никакого лечения, особенно ингаляционных глюкокортикоидов и других средств базисной терапии.
Степени тяжести
Спазм бронхов при астме
Классификация по степени тяжести определяет, насколько поражено бронхиальное дерево. Она помогает определить, какие препараты следует назначить и в какой дозировке, чтобы в дальнейшем добиться устранения симптомов болезни. Это деление проводится исключительно до начала лечения.
Тяжесть течения оценивается по наличию клинических проявлений в сочетании с показателями функции внешнего дыхания (ФВД), прежде всего объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ).
- Интермиттирующее течение, или I ступень, характеризуется нечастыми признаками (кашель, одышка), беспокоящими больного реже 1 раза в 7 дней и до 2 раз в месяц ночью; данные ФВД близки к нормальным.
- Астма легкой степени, или II ступени, сопровождается более частым появлением клинических признаков: днем чаще раза в 7 дней, но не ежедневно, ночью – чаще 2 раз в месяц. При обострении болезни может быть нарушен сон и снижена активность больного. Данные ФВД при этом остаются близкими к нормальным.
- Средняя степень (III ступень) сопровождается ежедневными проявлениями, ночью симптомы возникают раз в 7 дней и чаще. Пациент вынужден ежедневно пользоваться препаратами «скорой помощи» (сальбутамол) для устранения кашля или удушья. Функция внешнего дыхания ухудшается.
- Тяжелое течение (IV ступень) сопровождается ежедневными приступами и частыми симптомами в ночные часы. Заболевание протекает с частыми обострениями, во время которых ограничивается физическая активность пациента. Показатели ФВД меньше 60% от должных величин.
Если клиническая картина и данные спирометрии не совпадают, степень тяжести устанавливают согласно более тяжелым признакам.
Тяжесть заболевания можно охарактеризовать и у больных, уже получающих лечение. В этом случае легким считается течение болезни, которое можно контролировать с помощью небольшого количества лекарств и низких дозировок. Тяжелая астма в этом случае – состояние, требующее назначения комплексной терапии в больших дозах. Плюсом этой классификации является учет получаемой больным терапии, дающей представление об истинной тяжести болезни.
Таким образом, у больного с исходной IV степенью тяжести болезни на фоне лечения мы можем добиться такого контроля над астмой, что у него вообще не будет приступов ночью, а днем он лишь иногда будет пользоваться, например, сальбутамолом. Однако получится это у врача только при назначении соответствующей комбинированной базисной терапии, что соответствует астме тяжелого течения.
Уровни контроля заболевания
Задача врача при бронхиальной астме у пациента – добиться контроля заболевания, то есть предотвращения ее проявлений. Полное излечение при этом заболевании считается невозможным. Оценив на первом приеме тяжесть состояния пациента, врач назначает ему лекарственную терапию. В процессе дальнейшего наблюдения он оценивает уже не степень тяжести, а уровень контроля над заболеванием, при необходимости изменяя лечение.
Для оценки уровня контроля используются разнообразные опросники. Их можно применять начиная с возраста пациента 4 года. Для взрослых наиболее распространен «Тест контроля над астмой». Если при ответе на все вопросы сумма составила 25 баллов – контроль хороший;20 – 24 балла – недостаточный; менее 20 баллов – результат плохой, нужно срочно обратиться к врачу. Для детей создан детский вариант теста: если ребенок набрал 19 баллов и меньше – это говорит о плохом контроле над заболеванием.
На необходимость усиления терапии указывает частое использование средств «скорой помощи» (например, сальбутамола). При этом следует увеличить объем терапии до достижения контроля над признаками болезни. Если состояние полного контроля сохраняется более 3 месяцев, можно попробовать уменьшить интенсивность лечения до минимальных поддерживающих доз.
Различают три уровня контроля над болезнью:
- контролируемая астма;
- частично контролируемая;
- неконтролируемая.
При полностью контролируемой патологии в течение как минимум месяца:
- регистрируется меньше двух эпизодов ухудшения в неделю;
- ночные пробуждения из-за симптомов болезни отсутствуют;
- физическая активность не ограничена;
- необходимость пользоваться препаратами «скорой помощи» отсутствует или есть, но не чаще двух раз в неделю;
- ФВД в пределах нормы (для детей старше 5 лет).
При частично контролируемом течении болезни хотя бы один из перечисленных показателей наблюдается чаще или выражен сильнее. Показатели ФВД меньше 80% от нормы или наилучшего известного для данного пациента показателя.
При неконтролируемой патологии могут наблюдаться три и более из следующих признаков:
- более двух эпизодов ухудшения самочувствия в неделю;
- любые ночные симптомы;
- любое ограничение активности;
- потребность в препаратах «скорой помощи» чаще 2 раз в неделю;
- ФВД менее 80% от нормы.
Кроме того, учитывается риск осложнений. Он увеличивается при плохом контроле, частые обострения, госпитализация в отделение интенсивной терапии по поводу этой патологии, низкий показатель ОФВ1, курение, необходимость приема лекарств в большой дозировке.
Под обострением понимается 7 и более дней неконтролируемого течения болезни.
О тяжелой и неконтролируемой астме
Некоторые пациенты считают, что частые приступы удушья, ежедневная потребность в ингаляциях сальбутамола, одышка – признаки тяжелого течения патологии. Однако такое мнение не совсем верно. Это признаки неконтролируемого течения заболевания, которое может быть как при тяжелой, так и при легкой астме.
С чем может быть связана невозможность полного контроля над болезнью? Прежде всего, необходимо узнать, насколько пациент выполняет требования по элиминации аллергенов, правильно ли он проводит ингаляции, выполняет ли все назначения врача. Затем нужно устранить провоцирующие факторы – гастроэзофагеально-рефлюксную болезнь, синуситы, хронический ринит. Примерно у четверти больных безуспешность терапии связана с неправильно поставленным диагнозом, когда за астму принимается другое заболевание. Если же все эти факторы устранены, нужно усилить терапию.
Однако у части пациентов, несмотря на интенсивное лечение, добиться полной ремиссии не удается. Чаще всего это связано с генетическими и анатомическими особенностями – изменчивостью рецепторов к интерлейкинам, смешанным типом воспаления, наличием внутриклеточных возбудителей, более толстой стенкой бронхов и другими особенностями. Изучение таких вариантов продолжается, оно позволит в будущем создать новые препараты для помощи людям с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой.
Источник
В последнее время разработаны эффективные схемы не только лечения, но и контроля бронхиальной астмы. Контролировать астму можно с помощью адекватной программы терапии. По сравнению с классификацией астмы по степени тяжести заболевания, оценка степени контроля астмы служит для долгосрочного контроля развития заболевания, а также является основанием для выбора соответствующей терапии. Такой контроль астмы основывается на параметрах, которые легко определить клиническим путём.
Цели терапевтического лечения при управлении процессом лечения астмы:
1. Предотвратить возникновение:
- проявлений острых и хронических заболеваний (например: клинические симптомы, астматические приступы),
- ограничений физического, психического и духовного развития пациентов, вызванного заболеванием,
- ограничений физической и социальной активности в повседневной жизни, вызванных заболеванием,
- осложнений и последствий заболеваний,
- нежелательных последствий терапии
2. Нормализация или максимальное восстановление легочной функции, или уменьшение бронхиальной гиперреактивности
3. Улучшение качества жизни пациентов, страдающих астмой.
4. Уменьшение количества летальных исходов вследствие астмы.
Степени контроля астмы
Всего определено три степени контроля астмы:
1. Контролируемая астма.
Контролируемая астма – это тот уровень контроля, когда симптомы астмы на фоне лечения полностью отсутствуют. Показатели исследований (спирометрии и др) в норме. Если у пациента контролируемая астма, то объем препаратов, применяемых пациентом, снижается.
2. Частично контролируемая астма.
На фоне лечения астмы возможно проявление некоторых симптомов болезни, пусть и не ярко выраженных. В этом случае необходимо пересмотреть лечебную тактику для достижения «контролируемой астмы»
3. Не контролируемая астма.
Несмотря на предпринимаемое лечение астмы, пациент жалуется на выраженную симптоматику болезни. Неконтролируемая астма всегда предполагает коррекцию лечения.
Степень контроля астмы проводится через равномерные промежутки времени для того, чтобы определить результат проведения терапии, или же произвести коррекцию мероприятий (увеличить/ уменьшить).
Градация осуществляется по высшей степени отсутствия контроля. Данные применимы к любой неделе в течение последних четырёх недель, причем симптомы оцениваются, как днем, так и ночью.
Степень контроля астмы в таблице.
Критерий | Контролированная астма (соответствуют все критерии) | Частично контролируемая астма (соответствуют 1-2 критерия в течение недели) | Неконтролируемая астма |
Ежедневные симптомы | отсутствуют (≤ 2х в неделю) | > 2х в неделю | |
Ограничение активности в повседневной жизни | отсутствуют | какие-либо | |
Ночные симптомы/симптом Взрослые | отсутствуют/ отсутствуют | какой-либо какие-либо | 3 или более критериев «частично» контролируемой астмы в течение недели |
Применение необходимых медикаментов/ помощь в экстренных случаях | отсутствует ( ≤) 2х в неделю/ отсутствует | >2х в неделю | |
Легочная функция ПОС или ОВФ1 | в норме | < 80% нормы (ОВФ1) или ЛИП | |
Обострение*/** | отсутствуют | одно или несколько в год | одно в неделю |
*Любое обострение в течение недели согласно определению соответствует степени «неконтролируемая астма»
** Обострение, период в увеличением частоты случаев одышки, кашля, свистящих звуков и/или сдавленности в груди, которые сопровождаются снижением показателей ПОС и ОВФ1.
Градация астмы на уровни контроля направлена на оптимизацию процесса лечения и предотвращения побочных явлений.
Вопросы пациенту для оценки контроля астмы.
- Были ли на протяжении последнего месяца кашель, удушье во время сна?
- Были ли проявления астмы в течение дня (одышка, кашель, удушье, тяжесть в груди)?
- Мешает ли астма Вашей повседневной деятельности на работе, в учебе и в быту?
Если, благодаря правильно назначенному лечению, астма выходит на «контролируемый уровень», пациент может жить комфортно. Он будет спать спокойно, заниматься спортом, полноценно работать. Женщины могут рожать здоровых детей, мужчины не бояться близких отношений и физической нагрузки. То есть образ жизни пациента с астмой не будет отличаться от жизни здорового человека, и симптомы астмы не будут беспокоить.
Источник
Бронхиальная астма относится к наиболее распространенным заболеваниям дыхательных путей, существенно снижающим качество жизни больных. Растущая заболеваемость, тяжелое течение, и связанный с этими обстоятельствами значительный социально-экономический ущерб заставляет искать новые подходы к совершенствованию методов диагностики и терапии этого заболевания.
С 1995 года под эгидой ВОЗ ведется работа по созданию и совершенствованию руководства по диагностике и лечению бронхиальной астмы (GINA — глобальная инициатива при астме). За 13 лет работы вышло 3 издания этого документа, последний из них — версия 2006 года.
Что же принципиально нового в этом документе, на что следует обратить внимание врачам первичного звена?
1. Подтверждено, что в основе заболевания лежит воспаление дыхательных путей. И если в случае аллергической бронхиальной астмы с причиной воспаления все ясно — ингаляционные аллергены (клещи домашней пыли и пыльца, споры плесневых грибов и эпидермис, а также другие аллергенные компоненты, выделяемые домашними животными), то при неаллергической бронхиальной астме причина развития преимущественно эозинофильного воспаления бронхов пока не выявлена. Из представлений о воспалительной природе заболевания следует важнейший практический вывод — основой лечения бронхиальной астмы являются мероприятия, направленные на уменьшение воспаления бронхов, сводящиеся к уменьшению воздействия факторов, вызывающих и усиливающих воспаление, а также противовоспалительной терапии.
2. Предложен новый подход к классификации бронхиальной астмы.
До настоящего времени в классификации бронхиальной астмы использовалось 2 подхода: этиологический, и характеризующий тяжесть течения.
Этиологическая классификация(согласно МКБ10) определяет, участвуют или не участвуют в развитии заболевания аллергические механизмы. И если врач-аллерголог после обследования больного доказал, что именно аллергия к домашней пыли или другим ингаляционным аллергенам является причиной приступов удушья, то ставится диагноз «Аллергическая (или как синоним этого определения атопическая) бронхиальная астма». Постановка этиологического диагноза принципиально важна, так как выставленный диагноз аллергической бронхиальной астмы определяет стратегию лечения. Если причиной астмы является аллерген, то основным противовоспалительным мероприятием у этих пациентов будет полное устранение или максимальное ограничение контакта с ним. Невозможно добиться хорошего результата даже с помощью самых современных препаратов, если у больного с аллергией на кошачью шерсть (а точнее компоненты слюны) животное продолжает оставаться в квартире. Если у вашего больного причиной бронхиальной астмой является аллергия к пыльце луговых трав, то вы обязательно порекомендуете ему начать прием противовоспалительных препаратов не в первой декаде июня, когда пыльца уже появится в воздухе, а за 2-3 недели до этого — и таким образом предупредите обычное для него в это время года сезонное обострение заболевания.
А в идеальной ситуации больным с аллергической бронхиальной астмой аллерголог может провести специфическую иммунотерапию — и добиться полного излечения заболевания .
Классификация по степени тяжести. Оценивает тяжесть течения заболевания. Имеет определяющее значение при выборе препаратов и их дозировок для достижения контроля заболевания.
Таблица 1.
Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести
Дневные симптомы | Ночные симптомы | ПСВ или ОФВ1 Вариабельность ПСВ | |
| Ступень I Интермиттирующая | < 1 в неделю Нет симптомов и нормальная ПСВ вне обострения | £ 2 в месяц | ³ 80% <20% |
| Ступень II Легкая персистирующая | >1 в неделю, но < 1 в день Обострения могут нарушать активность | > 2 в месяц | ³ 80% 20-30% |
| Ступень III Средней тяжести персистирующая | Ежедневно Обострения нарушают активность | > 1 в неделю | 60-80% >30% |
| Ступень IV Тяжелая персистирующая | Постоянные Ограничение физической активности | Частые | £60% >30% |
Тяжесть течения оценивают с учетом 3 показателей: клинической картины, показателей проходимости бронхов (таблица 1), и (!) объема получаемой больным фармакотерапии. Поставить степень тяжести по первым 2 параметрам с использованием таблицы несложно — а в тех случаях, когда один из показателей (скажем, клиническая картина) соответствует средней степени тяжести, в показатели ФВД — тяжелой (или наоборот) GINA дает четкие рекомендации — при несовпадении этих показателей ставят степень тяжести по более тяжелому показателю.
Однако, кроме клинических показателей и данных ФВД, важное значение при постановке степени тяжести имеет и получаемая больным терапия. Если больной бронхиальной астмой среднетяжелого (или даже тяжелого) течения получает адекватную терапию, то и показатели ФВД, и клинические параметры у него будут в пределах нормы — собственно говоря, мы к этому и стремимся, назначая ему лечение. То есть и у больного с тяжелым течением заболевания ОФВ1 может быть на уровне 100%, и ночные приступы его не беспокоят, и сальбутамолом он пользуется раз или 2 в неделю — но это при том, что он получает ежедневно комбинированный препарат ингаляционного кортикостероида и длительно действующего бета-2-агониста в суточной дозе ИГКС 1000 мкг — что соответствует терапии астмы тяжелого течения.
Новый подход к классификации, предложенный в том числе в издании GINA 2006 года — классификация по уровню контроля заболевания, поскольку основной целью лечения бронхиальной астмы ставится задача достижение контроля заболевания.
По этой классификации выделяют 3 уровня контроля: хорошо контролируемое, частично контролируемое, и неконтролируемое течение бронхиальной астмы (Табл. 2)
Таблица 2.
Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля
| Характеристика | Хорошо контролируемая БА | Частично контролируемая БА | Неконтролируе-мая БА |
| Дневные симптомы | Нет (2 и менее за 1 нед.) | Чаще, чем 2 раза в нед. | Три или более признака частично контролируемой БА еженедельно |
| Ограничение активности | Нет | Незначительное | |
| Ночные симптомы/ пробуждения | Нет | Незначительное | |
| Потребности в ситуационных препаратах | Нет (2 и менее за 1 нед.) | Чаще, чем 2 раза в нед. | |
| Функция дыхания (ПСВ или ОФВ1) | Нормальные | < 80% от долж. или лучщего, если известно | |
| Обострения | Нет | Одно или более в год | Еженедельно |
И если на первом визите пациента врач оценивает тяжесть течения бронхиальной астмы, и назначает ему соответствующую степени тяжести терапию (табл. 3), то на последующих визитах оценивается уже то, насколько с помощью назначенной терапии удалось достигнуть контроля бронхиальной астмы терапия.
Уровень контроля бронхиальной астмы можно оценить и с помощью специальных опросников — например, использую ACT (AsthmaControl Test). Русифицированный вариант этого опросника рекомендован к применению в России Российским Респираторным Обществом.
С учетом достижения контроля проводится и коррекция терапии. Если течении бронхиальной астмы не контролируется, то, во-первых, необходимо разобраться в причинах. Среди них следует прежде всего обратить внимание на полноценность выполнения рекомендаций по контролю окружающей среды: устранение контакта с аллергенами при аллергической астме, уменьшение воздействия триггеров (провокаторов обострения) заболевания. Таковыми могут быть и некоторые сопутствующие заболевания (ГЭРБ, синуситы), хроническое рецидивирующее течение которых усугубляет тяжесть бронхиальной астмы, а адекватное лечение приводит к улучшению контроля бронхиальной астмы. Необходимо еще раз внимательно отнестись к диагнозу — не исключено, что безуспешность терапии объясняется тем, что пациент страдает не бронхиальной астмой, а другим заболеванием со схожими симптомами — ХОБЛ, дисфункция голосовых связок. И наконец следующим шагом в достижении контроля является повышение терапии на уровень вверх (Рис. 1 ).
Таблица 3.
Ступени лечения бронхиальной астмы
Рис.1.Ведение на основе уровня контроля БА (взрослые и дети старше 5 лет)
Как же формулировать диагноз с учетом новой классификации?
Пример:
Аллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое контролируемое течение. Аллергия к клещу домашней пыли.
Или — Неаллергическая бронхиальная астма, тяжелое неконтролируемое течение.
Новый подход к классификации бронхиальной астмы позволяет учитывать не только тяжесть течения, но и, что важно как для больного, так и для врача — уровень контроля заболевания. Основываясь именно на уровне контроля принимается решение — усилить терапию (если астма плохо контролируется), или, наоборот, при хорошем контроле через 3-4 месяца можно приступить к снижению дозировок противовоспалительных препаратов.
Таким образом, новая классификация способствует достижению главной цели лечения — достижению контроля над астмой.
Р. С. Фассахов
Казанская государственная медицинская академия
Фассахов Рустем Салахович — доктор мед.наук, профессор,
зав кафедрой аллергологии КГМА, главный аллерголог МЗ РТ
Источник
