В ржд с бронхиальной астмой
Бронхиальная астма — это заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом, или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающимися обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелёгочных признаков аллергии, эозинофилии крови и (или) мокроты.
Беспокоит астма?
Получить консультацию, а также записаться на прием Вы можете по тел.:
+7 (499) 266-98-98
Основные проявления бронхиальной астмы
Основным проявлением бронхиальной астмы являются более или менее приступообразные нарушения бронхиальной проводимости, которые выражаются в виде сухого кашля, свистящих хрипов, приступов удушья. Причем в классическом проявлении труднее выдохнуть.
Бронхиальная астма тесно связана с аллергией и нарушением регуляции иммунного ответа. В основе астмы лежит воспаление слизистой оболочки бронхов, и это воспаление носит аллергический характер. Аллергическое воспаление развивается в результате контакта с аллергенами, в том числе с теми, что присутствуют в воздухе.
Даже в период отсутствия каких-либо симптомов, когда нет затруднения дыхания или кашля, в бронхах обнаруживают признаки аллергического воспаления. Именно поэтому о бронхиальной астме говорят как о хроническом заболевании, а основное лечение, в свою очередь, должно быть направлено на борьбу с этим воспалением, т.е. являться противовоспалительным.
Хроническое воспаление слизистой оболочки бронхов ведет к бронхиальной гиперреактивности — гиперчувствительности бронхов на минимальные раздражающие факторы. Воздействие, даже минимальное, какого-либо раздражителя (вирусная инфекция, холодный воздух, физическая нагрузка, запах духов, смех и т.д.) может вызвать обострение бронхиальной астмы.
Характерные симптомы обострения бронхиальной астмы:
- приступы удушья с чувством «нехватки воздуха» (часто наблюдаются в ночное время, что вызывает раннее пробуждение);
- свистящее дыхание, иногда слышимое на расстоянии;
- сухой (непродуктивный) кашель;
- одышка различной интенсивности.
Лечение бронхиальной астмы
Лечение зависит от периода болезни. Во время приступа необходимо максимально быстро его купировать с помощью бронхолитических средств, относящихся к различным группам. Наиболее часто используются стимуляторы адренергических рецепторов селективного (беротек, сальбутамол) действия; а также метилксантины: эуфиллин, теофиллин. Одновременно назначаются муколитические средства, массаж, дыхательная гимнастика. При активной инфекции подбираются антибиотики, при выраженном бронхообструктивном синдроме проводятся курсы системных глюкокортикостероидов.
В межприступном периоде бронхиальной астмы, вызванной аллергией к домашней пыли и пыльце растений, в условиях аллергологического кабинета проводится специфическая иммунотерапия (гипосенсибилизация), которая дает эффект в 75-80 % случаев, До начала ее необходимо санировать хронические очаги инфекции (прежде всего в носоглотке) занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, режим дня с максимальным пребыванием на свежем воздухе.
Пациенту должны быть созданы условия гипоаллергенного быта, активного физического режима, щадящее питание с исключением аллергенных продуктов, максимальное ограничение вредных неспецифических раздражителей внешней среды (курение, резкие запахи) и отрицательных эмоциональных воздействий.
Профилактическими препаратами длительного назначения являются ингаляционные кортикостероиды, реже кромоны.
Источник
Сахарова Т.А.
В наше время проблема аллергических заболеваний становится все более актуальной. Ежегодно отмечается увеличение количества пациентов, обращающихся в аллергологический кабинет, с различными аллергическими проявлениями. Наиболее распространенными аллергическими проявлениями являются: аллергический ринит, аллергический конъюктивит, аллергическая бронхиальная астма.
В лечении респираторных аллергических заболеваний чаще всего используются три группы препаратов:
- антигистаминные препараты (блокаторы рецепторов гистамина);
- кромоны;
- кортикостероидные гормоны.
Антигистаминные препараты используют в различных лекарственных формах: в таблетках и сиропе (зиртек, кестин, кларитин и др.), спреях для носа и каплях для глаз (аллергодил, гистимет), как с целью профилактики развития симптомов аллергии, так и для облегчения уже имеющих место симптомов. К наиболее современным антигистаминным препаратам для приема внутрь относятся — телфаст, эриус и ксизал. Особое место среди антигистаминных препаратов в аллергологической практике занимает задитен кетотифен). Помимо эффектов, характерных для всех антигистаминных препаратов, он обладает противовоспалительным действием при бронхиальной астме и атопическом дерматите. Чаще кетотифен назначаю на длительный срок; его противовоспалительный эффект развивается через 2 — 3 недели приема. Кромоны (стабилизаторы тучных клеток) — кромогликат и недокромил – в основном применяются как профилактические противовоспалительные средства. Эти препараты не купируют симптомы аллергии быстро; лечебный эффект развивается на фоне длительного приема. Отличительной особенностью является их очень высокая безопасность, это очень важно при сопутствующей патологии. Глазные капли использую при аллергическом конъюнктивите (кромогексал, лекролин, кромоглин и хай-кром), назальные спреи при аллергических ринитах (кромогексал и кромоглин). Несмотря на выраженную противоаллергическую активность, местные (топические) кортикостероидные гормоны (альдецин, насобек, тафен назаль, фликсоназе и назонекс) обладают достаточно высокой безопасностью, но требуют дополнительного контроля как со стороны врача аллерголога-иммунолога, так и оториноларинголога. Используют их при выраженных симптомах или когда антигистаминные препараты или кромоны помогают недостаточно хорошо. Как и с кромонами, эффект от лечения развивается постепенно.
Особое внимание уделяется лечению бронхиальной астмы. Лекарственные препараты, которые используют для лечения бронхиальной астмы, представлены двумя основными группами:
- симптоматические лекарства для устранения бронхоспазма, снятия приступа удушья;
- противовоспалительные лекарства для длительного лечения бронхиальной астмы, подавления аллергического воспаления в бронхах.
Действие симптоматических лекарственных препаратов бронхолитиков или бронходилататоров направлено на восстановление бронхиальной проходимости и снятие бронхоспазма. К этим средствам относятся и препараты «скорой помощи» для быстрого снятия приступа удушья (вентолин, саламол, сальбутамол и беротек). Их назначаю в соответствии с потребностью и в базовой терапии. С целью профилактики бронхоспазма все чаще в лечении бронхиальной астмы применяю бронхолитики длительного действия (серевент, оксис и форадил). Основными препаратами базисной противовоспалительной терапии, действие которых направлено на подавление аллергического воспаления в бронхах, являются глюкокортикоидные гормоны, кромоны и антилей-котриеновые препараты. В отличие от препаратов «скорой помощи», препараты базисной терапии назначают для длительной профилактики обострений астмы. Ингаляционные формы кромонов (тайлед, интал и кромогексал) считаются самыми безопасными лекарствами для длительного лечения бронхиальной астмы, но оказываются эффективны лишь при легких формах заболевания. Антилейкотриеновые противоастматические препараты для приема внутрь — аколат и сингуляр «сражаются» с лейкотриенами; именно действием гистамина и лейкотриенов обусловлено развитие аллергического воспаления (являются медиаторами аллергического воспаления). Созданы антилейкотриеновые препараты специально для лечения бронхиальной астмы, но наблюдаю эффективность этих средств и при атопическом дерматите, аллергическом рините. К гормонам эти средства не относятся, серьезных побочных действий за ними не наблюдается. Среди всех препаратов для длительного лечения и контроля бронхиальной астмы наибольшую эффективность показывают глюко-кортикостероиды (ингаляционные гормоны — альдецин, беклазон, беклоджет, пульмикорт и фликсотид); это препараты первой линии в лечении среднетя-желой и тяжелой бронхиальной астмы. В тяжелых случаях и при выраженных обострениях заболевания выполняются назначения системных стероидных гормонов в таблетках или инъекциях (преднизолон, дексаметазон или др.). Прием в течение нескольких дней (до 10 дней) обычно не вызвает сколько-нибудь существенных побочных эффектов, но лечебный эффект значительно улучшается, особенно при торпидном течении бронхиальной астмы.
Практика показывает, что в большинстве случаев одного лекарства не бывает достаточно, особенно когда проявления болезни выраженные. Поэтому с целью усиления лечебного эффекта, препараты часто комбинирую (например, комбинированными ингаляторами для лечения бронхиальной астмы являются серетид и симбикорт). Антибактериальную терапию провожу при наличии клиники бактериальной инфекции, с учетом адекватной иммунокоррекции при подтверждении развития системной транзиторной иимунной недостаточности.
В условиях нашей поликлиники больным аллергическим ринитом, аллергическим конъюктивитом, аллергической астмой, мы проводим аллергенспецифическую имунотерапию (АСй), при этом применяем аллергенную вакцину в постепенно повышающихся дозах для достижения ремиссии болезни или уменьшения выраженности симптомов заболевания. Аллергенные вакцины (терапевтические вакцины для аллергических заболеваний) представляют собой очищенные водносолевые экстракты аллергенов или выделенные из них отдельные аллергенные компоненты. В основном используется подкожный и сублингвальный способ введения аллергена. В зависимости от продолжительности курсов проводят круглогодичную, предсезонную, сезонную АСй. Выбор метода (предсезонная, сезонная, круглогодичная) определяется этиологией аллергического заболевания. Чаще всего используется предсезонная АСй, наиболее эффективная преимущественно при поллинозах. Круглогодичное введение пыльцевых аллергенов (с уменьшением дозы вводимого аллергена в период поллинации) дает наилучший клинический эффект. АСй иногда сочетаю с базисной и симптоматической терапией аллергических заболеваний (антигистаминные препараты, кромогликат, недокромил, ингаляционные глюкокортикостероиды, b2-агонисты, холинолитики, метилксантины). В лечебно — профилактической работе также большое внимание уделяю гипоаллергенной диете с учетом перекрестной реакции аллергенов.
Таким образом, при осуществлении комплекса лечебно-профилактических мероприятий выделяют несколько аспектов: медицинский, психологический, физический, профессиональный. Медицинский аспект занимает одно из ведущих мест и заключается в правильной и своевременной диагностике, адекватном лечении и вторичной профилактике. При динамическом наблюдении больных с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом огромное значение играет психологическая адаптация к длительной ингаляционной терапии и серьезная работа по элиминации аллергена.
Источник
Бронхиа́льная а́стма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов. Ключевым звеном является бронхиальная обструкция (сужение просвета бронхов), обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, проявляющаяся повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля. Бронхиальная обструкция обратима частично или полностью, спонтанно или под влиянием лечения. Распространённость в мире составляет от 4 до 10 %. Для лечения используются симптоматические препараты, предназначенные для купирования приступа, и препараты базисной терапии, воздействующие на патогенетический механизм заболевания. Грозное осложнение заболевания — астматический статус. Основополагающим документом является GINA — глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.
Этиология
Факторы развития заболевания
Существует целый ряд факторов риска, способствующих возникновению и развитию бронхиальной астмы у определённых лиц.
Наследственность. Генетическому фактору уделяется большое внимание. Описаны случаи конкордантности, то есть когда оба из однояйцевых близнецов болели бронхиальной астмой. Часто в клинической практике встречаются случаи астмы у детей, матери которых больны астмой; или случаи в нескольких поколениях одной и той же семьи. В результате клинико-генеалогического анализа обнаружено, что у 1/3 больных заболевание носит наследственный характер. Существует термин атопическая бронхиальная астма — аллергическая (экзогенная) бронхиальная астма, имеющая наследственный характер. В этом случае, при наличии астмы у одного из родителей, вероятность астмы у ребёнка составляет 20—30 %, а если больны оба родителя, эта вероятность достигает 75 %.
Профессиональные факторы. Влияние биологической и минеральной пыли, вредных газов и испарений на возникновение респираторных заболеваний исследовалось у 9144 человек в 26 центрах. Женщины в основном контактировали с биологической пылью, а мужчины в 3—4 раза чаще, чем женщины, — с минеральной пылью, вредными газами и испарениями. Хронический кашель с выделением мокроты чаще возникал у лиц, контактировавших с вредными факторами, именно в этой популяции зарегистрированы случаи впервые возникшей бронхиальной астмы. С течением времени неспецифическая гиперреактивность бронхов у лиц с профессиональной астмой не исчезает, даже при уменьшении контакта с вредным профессиональным фактором. Установлено, что тяжесть профессиональной астмы в основном определяется продолжительностью заболевания и выраженностью симптомов, не зависит от возраста, пола, вредного профессионального фактора, атопии, курения.
Экологические факторы. 9-летнее эпидемиологическое исследование I, включившее 6588 здоровых лиц, подвергавшихся в течение указанного периода воздействию ряда неблагоприятных факторов (выхлопные газы, дым, повышенная влажность, вредные испарения и др.), показало, что у 3 % наблюдаемых в конце исследования возникли жалобы, соответствующие поражению дыхательной системы. После статистического анализа демографических, эпидемиологических и клинических данных был сделан вывод, что от 3 до 6 % новых случаев заболевания провоцируются воздействием поллютантов.
Питание. Исследования во Франции, Мексике, Чили, Великобритании, Италии по влиянию характера питания на течение заболевания показали, что лица, употребляющие продукты растительного происхождения, соки, богатые витаминами, клетчаткой, антиоксидантами, имеют незначительную тенденцию к более благоприятному течению бронхиальной астмы, в то время как употребление продуктов животного происхождения, богатых жирами, белками и рафинированными легкоусваиваемыми углеводами, связано с тяжёлым течением заболевания и частыми обострениями.
Моющие средства. 10-летнее исследование ECRHS в 10 странах Евросоюза показало, что моющие средства для пола и чистящие аэрозоли содержат вещества, провоцирующие астму у взрослых; с применением этих средств связывают около 18 % новых случаев.
Микроорганизмы. Долгое время существовало представление о существовании астмы инфекционно-аллергической природы (классификация Адо и Булатова).
Триггеры
Триггерами, то есть факторами, вызывающими приступы удушья и обострения заболевания, являются аллергены для экзогенной бронхиальной астмы и НПВП для аспириновой бронхиальной астмы, а также холод, резкие запахи, физическое напряжение, химические агенты.
Аллергены. Большинство аллергенов содержатся в воздухе. Это пыльца растений, микроскопические грибы, домашняя и библиотечная пыль, слущивающийся эпидермис клещей домашней пыли, шерсть собак, кошек и других домашних животных. Степень реакции на аллерген не зависит от его концентрации[13]. В некоторых исследованиях показано, что взаимодействие с аллергенами клеща, домашней пыли, перхоти кошек и собак и грибка рода Aspergillus вызывает сенсибилизацию к этим аллергенам у детей до 3 лет. Связь между контактом с аллергеном и сенсибилизацией зависит от вида аллергена, дозы, длительности контакта, возраста ребёнка, а возможно, и от генетической предрасположенности.
Нестероидные противовоспалительные препараты. У некоторых больных приём НПВП вызывает удушье. Если непереносимость аспирина сочетается с рецидивирующими синуситами и полипозом носа, то говорят об астматической триаде. У этих больных можно наблюдать крапивницу, отёк Квинке, пищевую непереносимость, но поиски специфических антител реагиновой природы оказались безуспешными].
Клиническая картина
Основными симптомами бронхиальной астмы являются эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Существенное значение имеет появление симптомов после контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие родственников с бронхиальной астмой или другими атопическими заболеваниями. При сочетании с ринитом симптомы астмы могут либо появляться только в определённое время года, либо присутствовать постоянно с сезонными ухудшениями. У некоторых пациентов сезонное увеличение уровня в воздухе определённых аэроаллергенов (например, пыльца Alternaria, берёзы, травы и амброзии) вызывает развитие обострений.
Указанные симптомы могут также развиваться при контакте с неспецифическими ирритантами (дымом, газами, резкими запахами) или после физической нагрузки, могут обостряться в ночные часы и уменьшаться в ответ на базисную терапию[3].
Приступ удушья — наиболее типичный симптом астмы. Характерно вынужденное положение (часто сидя, держась руками за стол) поза больного с приподнятым верхним плечевым поясом, грудная клетка приобретает цилиндрическую форму. Часто, особенно при затяжных приступах, возникает боль в нижней части грудной клетки, связанная с напряжённой работой диафрагмы. Приступу удушья может предшествовать аура приступа, проявляющаяся чиханием, кашлем, ринитом, крапивницей, сам приступ может сопровождаться кашлем с небольшим количеством стекловидной мокроты, также мокрота может отделяться в конце приступа. При аускультации определяется ослабленное дыхание, сухие рассеянные хрипы. Сразу же после кашлевых толчков слышно увеличение количества свистящих хрипов, как в фазе вдоха, так и на выдохе, особенно в задненижних отделах, что связано с секрецией мокроты в просвет бронхов и её пассажем. По мере отхождения мокроты количество хрипов уменьшается и дыхание из ослабленного становится жёстким.
Хрипы могут отсутствовать у больных с тяжёлыми обострениями вследствие тяжёлого ограничения воздушного потока и вентиляции. В период обострения отмечаются также цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, тахикардия. Вздутая грудная клетка является следствием повышенных лёгочных объёмов — необходимо обеспечивать «расправление» дыхательных путей и раскрытие мелких бронхов. Сочетание гипервентиляции и бронхиальной обструкции значительно увеличивает работу дыхательных мышц
Между приступами у больных может не наблюдаться никаких признаков болезни. В межприступный период у пациентов чаще всего выявляются свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие остаточной бронхиальной обструкции. Иногда (и порой одновременно с выраженной обструкцией бронхов) свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха
Особым клиническим вариантом является кашлевой вариант астмы, при котором единственным проявлением заболевания является кашель. Этот вариант чаще распространён у детей, наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются в ночное время при частом дневном отсутствии симптомов. Важность в диагностике имеет исследование вариабельности показателей функции дыхания или бронхиальной гиперреактивности, а также эозинофилия мокроты. Кашлевой вариант астмы следует различать с эозинофильным бронхитом, при котором отмечаются кашель и эозинофилия мокроты, однако показатели функции дыхания и бронхиальная реактивность остаются в норме
Бронхиальная астма физического усилия. У некоторых пациентов единственным триггером приступа является физическая активность. Приступ обычно развивается через 5—10 мин после прекращения нагрузки и редко — во время нагрузки. Пациенты иногда отмечают длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30—45 мин. Приступы чаще провоцируются бегом, имеет значение при этом вдыхание сухого холодного воздуха. В пользу диагноза бронхиальной астмы говорит прекращение приступа после ингаляции β2-агонистов или предотвращение симптомов благодаря ингаляции β2-агонистами до нагрузки. Основной метод диагностики — тест с 8-минутным бегом
Исследование функции внешнего дыхания
Для определения функции внешнего дыхания повсеместно у пациентов в возрасте старше 5 лет используются спирометрия (позволяющая выявить объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ)) и пикфлоуметрия (позволяющая выявить пиковую скорость выдоха (ПСВ)).
Существуют т. н. должные показатели ОФВ1, ФЖЕЛ и ПСВ, которые были получены в результате проведения популяционных исследований. Они зависят от возраста, пола и роста исследуемого. Эти показатели постоянно пересматриваются. Показатели, полученные у конкретного пациента выражаются в процентном соотношении к должным величинам. Для ПСВ характерны очень широкие границы колебаний должных значений.
Диагностика
При постановке диагноза бронхиальной астмы учитываются следующие ключевые моменты:
• Жалобы (кашель, одышка, приступы удушья, затруднение при выполнении физической нагрузки), анамнез заболевания, клинические проявления (прерывистая речь, положение ортопноэ).
• Результаты физикального обследования (ускорение или замедление ЧСС, одышка, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе).
• Исследование функции внешнего дыхания (снижение значений ОФВ1, и увеличении ОФВ1 после пробы с броходилятаторами более чем на, 12 %, от начального, уменьшение ФЖЕЛ, снижение ПСВ и увеличение её суточной вариабельности).
• Наличие эозинофилов в мокроте или бронхиальном секрете, эозинофилия крови, мокрота вязкая, трудноотделяемая, чаще двухслойная, с большим количеством эозинофилов, спиралей Куршмана (переплетения мелких бронхов), кристаллов Шарко-Лейдена (некротизированные нейтрофилы, ранее инфильтрировавшие стенку бронха).
• Аллергологический статус: кожные (аппликационные, скарификационные, внутрикожные) пробы, назальные, конъюнктивальные, ингаляционные пробы, радиоаллергосорбентный тест, определение общего и специфического IgE[1].
Очень часто врач может поставить диагноз бронхиальной астмы на основе клинической картины.
У пациентов с характерными жалобами, с нормальными показателями функции лёгких, для достоверной постановки диагноза проводится исследование бронхиальной реактивности, что включает исследование функции внешнего дыхания с проведением фармакологических проб. У большинства больных с атопической астмой имеется аллергия, которую можно выявить с помощью кожных скарификационных тестов. Они также позволяют обнаружить провоцирующий фактор.
Лечение
Для лечения бронхиальной астмы используются препараты базисной терапии, воздействующие на механизм заболевания, посредством которых пациенты контролируют астму, и симптоматические препараты, влияющие только на гладкую мускулатуру бронхиального дерева и снимающие приступ.
К препаратам симптоматической терапии относят бронходилятаторы
К препаратам базисной терапии относят
• кромоны
• ингаляционные глюкокортикостероиды
• антагонисты лейкотриеновых рецепторов
• моноклональные антитела
Если не принимать базисную терапию, со временем будет расти потребность в ингаляции бронходилататоров (симптоматических средств). В этом случае и в случае недостаточности дозы базисных препаратов рост потребности в бронходилататорах является признаком неконтролируемого течения заболевания
Немедикаментозное
Спелеотерапия (греч. speleon — пещера) — метод лечения длительным пребыванием в условиях своеобразного микроклимата естественных карстовых пещер, гротов, соляных копей, искусственно пройденных горных выработок металлических, соляных и калийных рудников.
Галотерапия (греч. hals — соль) метод лечения пребыванием в искусственно созданном микроклимате соляных пещер, где основным действующим фактором является высокодисперсный сухой солевой аэрозоль (галоаэрозоль).
Галотерапию широко применяют как в курортных, так и городских медицинских центрах. Аэрозоли солей тормозят размножение микрофлоры дыхательных путей, предотвращая развитие воспалительного процесса. Адаптация организма к специфическому микроклимату спелеокамеры сопровождается активацией симпатико-адреналовой системы, усилением выработки гормонов эндокринными органами. Увеличивается количество фагоцитирующих макрофагов и Т-лимфоцитов, уменьшается содержание иммуноглобулинов A, G и E, повышается лизоцимная активность сыворотки крови. У пациентов с бронхиальной астмой галотерапия способствует удлинению периода ремиссии и переходу пациента на более низкую степень тяжести, что влечёт за собой и возможность перехода к меньшим дозам и более щадящим средствам базисной медикаментозной терапии.
Источник
