Витамин д при астме
Резюме. С учетом аллергических заболеваний
Бронхиальная астма — это хроническое заболевание дыхательной системы, характеризующееся воспалением дыхательных путей, ограничением воздушного потока, гиперчувствительностью бронхов, а также эпизодическим хрипом и кашлем. По некоторым оценкам, в настоящее время приблизительно 334 млн человек во всем мире имеют данное заболевание. Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в детском возрасте, при этом около 14% детей во всем мире имели симптомы этой болезни в 2016 г. Недавние исследования были сосредоточены на выявлении взаимосвязи между дефицитом витамина D и бронхиальной астмой, а также потенциальными преимуществами дополнительного приема витамина D в аспекте улучшения различных показателей, связанных с бронхиальной астмой.
Витамин D может играть важную роль в регуляции риска развития и тяжести течения бронхиальной астмы за счет его иммуномодулирующих эффектов, также он может влиять на эпигенетическое программирование в раннем возрасте, на тяжесть течения и контроль бронхиальной астмы за счет его противовоспалительных свойств и потенциальной роли в изменении устойчивости к стероидам. Тем не менее различные эпидемиологические исследования взаимосвязи между уровнем витамина D в крови пациентов и бронхиальной астмой, включая перекрестные, проспективные исследования и рандомизированные испытания, показывают противоречивые результаты.
Учитывая относительное отсутствие широкомасштабных исследований взаимосвязи бронхиальной астмы и уровня витамина D в крови у населения в странах с низким и средним уровнем дохода, ученые из Соединенных Штатов Америки и Перу попытались изучить ассоциации между дефицитом витамина D и распространенностью бронхиальной астмы в когорте детей и подростков, проживающих в Перу. Результаты этой работы опубликованы 2 июня 2017 г. в журнале «Asthma Research and Practice».
Более раннее исследование, проведенное этой же исследовательской группой, обнаружило независимую взаимосвязь между уровнями сывороточного 25-гидроксихолекальциферола и распространенностью бронхиальной астмы у детей. Для текущего анализа авторы измерили концентрацию сывороточного 25-гидроксихолекальциферола у 413 детей с бронхиальной астмой и у 471 здорового участника контрольной группы и предположили, что уровни 25-гидроксихолекальциферола в крови будут обратно пропорциональны рискам развития бронхиальной астмы, тяжести ее течения и маркерам воспаления дыхательных путей и аллергии, а также положительно связаны с показателями легочной функции.
Отмечается, что исследование проводилось в период с июля 2012 по март 2014 г. В нем приняли участие испытуемые в возрасте от 9 до 19 лет, при этом были исключены лица, госпитализированные по поводу кардиологических заболеваний или требующие оперативных вмешательств за последние 3 мес, проходящие диагностику или текущее лечение туберкулеза любых органов и форм, хронических респираторных заболеваний, а также беременные.
В результате анализа исследователи выявили обратную зависимость между рисками развития бронхиальной астмы и уровнями сывороточного 25-гидроксихолекальциферола при его концентрации приблизительно 27,5 нг/мл и менее и при этом — отсутствие взаимосвязи между этими же показателями при концентрации последнего более 27,5 нг/мл. В общей популяции исследования снижение концентрации сывороточного 25-гидроксихолекальциферола на 10 нг/мл не было в значительной степени связано с относительным риском развития бронхиальной астмы после корректировки с возрастом, полом, индексом массы тела и другими переменными. Однако при дефиците витамина D (уровень 25-гидроксихолекальциферола <20 нг/мл) такое уменьшение связано с 1,6-кратным увеличением рисков развития бронхиальной астмы в общей когорте испытуемых.
То есть, в настоящем исследовании ученые выявили, что уровень сывороточного 25-гидроксихолекальциферола практически не связан с риском развития бронхиальной астмы в общей исследуемой педиатрической популяции, но дефицит витамина D независимо ассоциирован с этим риском. Причем наиболее выраженно эта взаимосвязь наблюдается у детей с имеющимися заболеваниями аллергической этиологии. Тем не менее ученые акцентируют внимание на том, что настоящее исследование имеет определенные ограничения, так как в нем не учитывались генетические факторы, связанные с дефицитом витамина D и риском развития бронхиальной астмы, а также факторы образа жизни, такие как диетические паттерны, уровень физической активности и инсоляции.
Однако есть существенные доказательства того, что дополнительный прием витамина D может улучшить контроль бронхиальной астмы и уменьшить количество обострений. Недавний Кокрановский систематический обзор и метаанализ с высоким качеством доказательств продемонстрировал, что прием витамина D значительно снижает риск развития обострений астмы, требующих применения пероральных глюкокортикостероидов. Риск госпитализации также был значительно меньше, хотя полученные данные были среднего качества. Таким образом, добавление витамина D может играть определенную роль в управлении бронхиальной астмой, что, учитывая его относительную финансовую доступность и безопасность в отношении здоровья, может иметь важные последствия в условиях государств с низким и средним уровнем дохода.
Учитывая, что критерии отбора для настоящего исследования были минимальными и ученые рассматривали широкий диапазон концентраций сывороточного 25-гидроксихолекальциферола, авторы считают, что полученные результаты могут быть в достаточной мере экстраполированы и на другие педиатрические популяции, за исключением любых соответствующих генетических различий.
В заключение авторы пришли к выводам, что результаты проведенного исследования демонстрируют, что взаимосвязь между уровнями 25-гидроксихолекальциферола и бронхиальной астмой может быть более выраженной в популяциях с более высокой распространенностью дефицита витамина D в крови и среди лиц с аллергическими заболеваниями. При этом комбинированные данные позволяют предположить, что ассоциации между уровнями 25-гидроксихолекальциферола в крови и бронхиальной астмой имеют пороговый эффект на уровне примерно 27,5 нг/мл. В рассматриваемом исследовании не обнаружены ассоциации концентраций 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке крови с показателями легочной функции, контролем бронхиальной астмы, маркерами воспаления дыхательных путей. При этом необходимы новые рандомизированные контролируемые исследования с участием детей для определения влияния дополнительного приема витамина D на бронхиальную астму различной этиологии, а также контроль и тяжесть ее течения.
Обращаем внимание, опубликованы результаты исследования, в котором установлено, что короткий сон приводит к развитию ожирения.
- Pollard S.L., Lima J.J., Romero K. et al. (2017) Associations between serum 25(OH)D concentrations and prevalent asthma among children living in communities with differing levels of urbanization: a cross-sectional study. Asthma Res. Pract., 3: 5.
Олег Мартышин
Источник
Согласно результатам нового Кохрановского обзора, у пациентов с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой добавление к стандартному лечению препаратов витамина D может приводить к уменьшению частоты тяжелых астматических приступов. Результаты данного обзора были представлены на проходившем 3-7 сентября 2016г. в Лондоне международном конгрессе Европейского респираторного общества.
Тем не менее, по мнению выполнивших этот обзор специалистов из Центра прикладных исследований британской организации Asthma UK, следует соблюдать осторожность при использовании этих данных в клинической практике. Дело в том, что эти результаты основаны на относительно немногочисленных исследованиях, ни одно из которых по отдельности не показало статистически достоверного влияния витамина D на риск обострения с необходимостью лечения системными кортикостероидами (в качестве заданной заранее конечной точки). Как говорят авторы, лишь в трех исследованиях был зарегистрирован хотя бы один участник, у которого наступило тяжелое обострение. В остальных исследованиях или не анализировалась эта конечная точка, или таких обострений не было ни у одного из пациентов из обеих групп.
В данный обзор в общей сложности были включены 9 двойных-слепых плацебо-контролируемых исследований, в которых участвовали 435 детей и 658 взрослых, в основном, в основном с легкой или среднетяжелой астмой.
Пероральные формы витамина D₃ (холекальциферола) назначались на срок от 4 до 12 месяцев, а дозировки колебались от 500-1200 МЕ/сутки до введения препарата раз в неделю, раз в две недели или раз в месяц, иногда с болюсным введением.
В целом, дополнительный прием витамина D ассоциировался с достоверным снижением частоты обострений астмы, сопровождавшихся назначением системных кортикостероидов (отношение частот, 0,63). Это означает, что среднее число приступов за год на фоне витамина D уменьшалось с 0,44 до 0,22 случаев на человека. Тем не менее, эти результаты базировались, главным образом, на данных по взрослой популяции, и их не следует распространять на пациентов детского возраста. Препараты витамина D также снижали риск обострений с необходимостью госпитализации или обращения в отделение неотложной помощи с 6 до примерно 3 таких случаев на 100 пациентов (отношение шансов, 0,39). Тем не менее, витамин D не оказывал или практически не оказывал влияния на показатели функции легких или на повседневные симптомы астмы, правда, он также не увеличивал риск серьезных нежелательных явлений.
Кроме того, у исследователей пока нет ответа на важный вопрос о том, полезен ли витамин D для любых пациентов с астмой, независимо от исходного наличия или отсутствия дефицита этого витамина, или его преимущества реализуются исключительно у людей с нехваткой витамина D. В настоящее время для ответа на этот вопрос они проводят дополнительный анализ подгрупп. Как бы то ни было, они считают, что у взрослых пациентов с постоянными обострениями бронхиальной астмы целесообразна оценка уровней витамина D.
По приведенным в обсуждаемом обзоре оценкам, в всем мире примерно у 1 миллиарда человек уровни витамина D ниже 75 нмоль/л, что обычно считается недостаточным, в то время как уровни ниже 50 нмоль/л расцениваются как явный дефицит этого витамина.
У значительной доли участников вошедших в обзор исследований уровень витамина D был недостаточным, или имелся дефицит этого витамина. Средние или медианные исходные значения концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке пациентов колебались от 48 до 89 нмоль/л. У небольшого числа участников уровни витамина были даже ниже 25 нмоль/л, что считается глубоким дефицитом. Из опыта других исследований с витамином D можно предположить, что его эффекты должны быть более выраженными у людей с его более низкими уровнями.
Витамин D обладает противовоспалительным воздействием на легкие, а также индуцирует врожденные механизмы антимикробной защиты. Согласно комментарию директора Респираторного центра штата Аризона д-ра Фернандо Мартинеза, в отношении взрослых полученные данные выглядят вполне убедительно, однако специфических данных об эффективности витамина D у детей пока не существует, что требует проведения отдельных исследований. Тем не менее, с его точки зрения, эта ассоциация, скорее всего, универсальна, так что, уже на данном этапе можно назначать и детям, и взрослым с астмой витамин D в дозах 500-1000 МЕ в сутки. У взрослых с тяжелым течением бронхиальной астмы оправдано дополнительное определение уровня этого витамина и, возможно, назначение более высоких доз по результатам этого анализа. Что касается детей, д-р Мартинез считает, что, учитывая недостаток данных и потенциальный дискомфорт у ребенка при взятии крови, им не следует назначать этот анализ, хотя небольшие дозы витамина D без предшествующего обследования он считает приемлемым и в детской популяции.
Источник
Предыдущие исследования предполагали, что пищевые добавки с витамином D могут облегчать симптомы астмы.
Новая работа, опубликованная в Журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA), показывает, что у астматиков с низким уровнем витамина D прием пищевых добавок с этим витамином никак не влияет на течение болезни и эффективность терапии.
Астма – это хроническое заболевание, которым в одних только Соединенных Штатах страдает более 25 миллионов человек.
Астма характеризуется воспалением и сужением дыхательных путей, обеспечивающих транспорт воздуха к легким.
Исследовательская команда во главе с доктором Марио Кастро (Mario Castro) из Школы медицины Университета Вашингтона в Сент-Луисе, заявляет, что у детей и взрослых с астмой низкий уровень витамина D считался связанным с нарушением функции легких, высокой частотой обострений астмы и худшим ответом на терапию, в том числе кортикостероидами.
Некоторые исследования показывают, что пищевые добавки с витамином D могут ослаблять воспаление и повышать эффективность кортикостероидов у пациентов с астмой, но в Университете Вашингтона хотели глубже разобраться в данном вопросе.
Результаты не подтвердили эффективность витамина D при астме
Для своей работы исследователи рандомизировали 408 пациентов с астмой и низким уровнем витамина Dна две группы.
Участники в первой группе должны были употребить 100 000 МЕ витамина D3, после чего принимали поддерживающую дозу 4 000 МЕ ежедневно на протяжении 28 недель. Субъекты из второй группы по той же самой схеме принимали плацебо. Все участники получали свою стандартную терапию кортикостероидами – ингаляции циклесонида.
В конце периода исследования ученые выяснили, что прием добавок с витамином D3 наряду с циклесонидом не повышает эффективность терапии по сравнению со схемой «циклесонид + плацебо». В обоих случаях процент неудачного лечения оказался одинаковым.
Неудачным лечением считалось ухудшение легочной функции и необходимость увеличивать дозу кортикостероидов, добавление бета-адреномиметиков и потребность в госпитализации.
Рассмотрим результаты подробнее: 28% пациентов, принимавших витамин D3, имели как минимум один подобный эпизод в течение 28 недель, и это по сравнению с 29% в группе плацебо. Чаще всего возникала потребность в увеличении дозы ингаляционного кортикостероида.
Кроме того, пациенты, которые прошли курс лечения витамином D3, не отмечали никаких улучшений в плане контроля астмы и общего качества жизни, объективно – не улучшалась функция дыхательных путей, не снижался уровень воспаления.
В комментариях к своему исследованию ученые написали: «У взрослых пациентов с астмой и низким уровнем витамина D терапия препаратами витамина D3 не уменьшает риск неудачного лечения кортикостероидами и частоту обострений болезни. Эти результаты не поддерживают стратегию использования витамина D3 у пациентов с симптоматической астмой».
В последнее время все чаще публикуются научные работы, опровергающие целебные свойства пищевых добавок с витамином D, которые были так популярны ранее.
В этом году зарубежные медицинские издания рассказывали об исследовании сотрудников Медицинского центра Колумбийского университета в Нью-Йорке, когда ученые обнаружили, что витамин D не помогает при депрессии.
Другая группа исследователей, опубликовавшая свою работу в Британском медицинском журнале, после анализа нескольких научных работ пришла к выводу, что «не существует четких доказательств эффективности витамина D при лечении ряда заболеваний, включая остеопороз».
Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик
Источник
Бронхиальная астма – частое хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с гиперреактивностью бронхов. Получены сведения о роли дефицита витамина D в патогенезе данного заболевания. Установлена геномная связь между витамином D и астмой. Витамин D оказывает противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты. У беременных, получающих недостаточное количество антиоксидантов, витаминов D и E, высок риск рождения детей с атопическим дерматитом и бронхиальной астмой. Назначение витамина D детям способствует снижению респираторных заболеваний и облегчению течения астмы.
Бронхиальная астма (БА) – наиболее частое хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей [1] с периодически возникающей бронхиальной обструкцией, разрешающейся полностью или частично под действием терапии или самостоятельно. В детском возрасте именно на БА приходится свыше 90% всех случаев бронхообструктивного синдрома. Наряду с констрикцией бронхов обструктивный синдром при БА обусловлен отеком слизистой оболочки бронхов, гипер- и дискринией (избыточная секреция тягучей слизи). Обструктивный синдром обычно связан с повышенной реактивностью легких в ответ на различные внешние и эндогенные раздражители на фоне атопии [2].
За последние 5–10 лет существенно изменились представления о патогенезе и терапии астмы. Установлено, что наряду с генами, ответственными за продукцию иммуноглобулина (Ig) E, реактивность бронхов [3, 4], имеет значение обеспеченность рядом витаминов, а также рецепторный аппарат, обеспечивающий их утилизацию [5].
На смену классическому представлению о витамине D как соединении, необходимом для формирования скелета, пришло понимание его роли не только в нормальном функционировании многих органов и систем, но также развитии атопии и БА.
Влияние дефицита D на развитие БА проявляется уже внутриутробно. Потребление беременной достаточного количества антиоксидантов, витаминов E и D снижает вероятность развития БА у ребенка [6].
Существует и обратная взаимосвязь между концентрацией витамина D в организме беременной и появлением аллергенспецифических антител класса IgE у ребенка в первые два года жизни, формированием атопического дерматита и БА в ближайшие четыре года. Саплементация витамином D приводит к снижению концентрации провоспалительного цитокина интерлейкина (ИЛ) 17 [7]. Доказано геномное влияние витамина D на развитие БА. Полиморфизм нуклеотида гена гидроксилазы витамина D четко коррелирует с БА у детей [8].
Витамин D участвует в формировании местного иммунитета дыхательного тракта, активно влияя на биологические функции клеток легких [9]. Подтверждение тому – максимальная экспрессия CYP27B1, ответственного за активацию витамина D, в эпителиальных клетках легких. Кроме того, полиморфизм рецептора этого витамина коррелирует со склонностью к респираторным инфекциям. Дефицит витамина D рассматривается как фактор риска развития БА [10, 11], аналогичного таким рискам, как жизнь в городе и ожирение [12, 13].
Одна из наиболее важных функций витамина D – снижение активности Т-хелперов 9-го типа, синтезирующих провоспалительные цитокины ИЛ-9, ИЛ-5 и ИЛ-13. Другой путь – повышение чувствительности к стероидам за счет активации экскреции ИЛ-10 регуляторными Т-клетками. Одновременно снижается экспрессия гена FKN, обеспечивающего резистентность к стероидам [14, 15]. Не случайно эффективность комбинации витамина D и дексаметазона значительно выше эффективности только дексаметазона [16, 17]. В определенной степени это связано и со способностью витамина D снижать гиперплазию мышечных клеток дыхательных путей [18]. Гиперплазия и пролиферация гладкомышечных клеток – важное условие хронической бронхообструкции и ремоделирования дыхательных путей – обеспечиваются фактором роста эндотелия сосудов, фибриногеном и ИЛ-6 [19]. Витамин D подавляет эти стимуляторы, создавая условия для репарации ДНК и предупреждения развития S-фазы [20]. Витамин D увеличивает синтез кателицидина, пептида системы врожденного иммунитета, подавляющего активность вирусов, грибов, грамположительных и грамотрицательных бактерий, микобактерий туберкулеза [21], что позволяет предположить защитную роль витамина в формировании инфекционно-спровоцированной астмы. Действительно, витамин D в тканях легких оказывает противовоспалительное действие, значительно снижая в мокроте число эозинофилов и не изменяя число нейтрофилов. De J. Groot и соавт. показали, что в контрольной группе, пациенты которой получали плацебо, число эозинофилов увеличилось [22].
Гены, ответственные за метаболизм витамина D, сопряжены с генами, формирующими патогенез БА. Это дает основания говорить о геномно-ассоциированной связи витамина и заболевания. В эксперименте у мышей с выключенным рецептором витамина D в тканях легких формировался избыток коллагена и появлялось большое количество нейтрофилов, что приводило к гиперплазии тканей легких [23].
Нарушение взаимодействия витамина D и его рецептора с дефицитом витамина D приводит к нарушению гомеостаза и функции альвеолярных макрофагов, которые в таких условиях индуцируют пролиферацию тканей с развитием эмфиземы [24].
В данном аспекте представляются целесообразными назначение пациентам с БА витамина D и оценка результатов подобного вмешательства. Существуют работы, результаты которых подтверждают дефицит витамина D у детей с БА в США, Катаре, Коста-Рике и других странах [25, 26]. Дефицит витамина D – предиктор развития БА, тяжести ее течения и увеличения частоты обострения. Данные наблюдения за 100 детьми с БА показали, что применение 60°000 МЕ витамина D в месяц способствует снижению степени тяжести астмы и достижению контроля над ее течением.
■■■
Астма – хроническое респираторное заболевание с гиперреактивностью и воспалением дыхательных путей, поражающее миллионы людей во всем мире.
Витамин D участвует в патогенезе БА, оказывая противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты. Низкий уровень витамина D (менее 20 нг/мл сыворотки) ассоциируется с различными заболеваниями дыхательных путей, в том числе БА.
Проводятся работы по назначению витамина D. Однако их результаты не всегда однозначны. Требуются дальнейшие исследования с участием междисциплинарной команды генетиков, клиницистов и нутрициологов.
Источник
