Внешний вид больного астмой
В начале заболевания бронхиальной астмой внешний вид больного обусловлен особенностями его конституции, чаще всего гиперстенической. Далее, под влиянием часто повторяющихся или длительно протекающих приступов, сопровождающихся астматическим состоянием, постепенно, с годами, происходят изменения формы грудной клетки, позвоночника, постановки головы и т. д.
Эти изменения у детей Брей (1937) описывает следующим образом: тела верхних грудных позвонков уплощаются, вследствие чего ребра становятся вертикально, увеличиваются межреберные промежутки, изменяется форма грудной клетки вследствие увеличения передне-заднего ее размера, лопатки и ключицы приподнимаются, голова как бы уходит в плечи — у больного появляется сутулость.
3. Г. Звягинцева (1958) наблюдала изменения формы грудной клетки наиболее часто у детей 7—8 лет*. У этих детей деформация грудной клетки проявлялась следующим образом: втяжение занимало передне-нижние отделы грудной клетки, начиная с V—VI ребра, при этом обычно наблюдалась асимметрия, правая половина была втянута больше, чем левая. Автор полагает, что на деформацию грудной клетки оказывает влияние и заболевание рахитом, которое часто встречается у детей, больных бронхиальной астмой.
Судя по нашим наблюдениям, перечисленные выше изменения находятся, кроме того, в строгой зависимости и от возраста, в котором началось заболевание: чем раньше оно началось, тем выраженнее изменения формы грудной клетки и ребер. Появляющаяся у больных во время приступа одышка с характерной задержкой выдоха, по-видимому, в конце концов, и обусловливает отмеченные у больных бронхиальной астмой изменения формы позвоночника, грудной клетки, ребер и т. д.
Во время приступа бронхиальной астмы больные часами остаются в вынужденном положении, боясь сделать какое-либо лишнее движение. Больной прилагает все усилия, чтобы помочь правильному, более эффективному дыханию, в особенности выдоху. В таком положении больной может оставаться в продолжение часов, дней, а иногда и месяцев. По прекращении приступа у людей молодых, недлительно болеющих, состояние быстро улучшается и нарушенная работоспособность легких и сердца восстанавливается. У лиц, длительно болеющих, улучшение идет медленно, растягиваясь на несколько дней. У таких больных и после приступа на некоторое время остается затруднение дыхания, слабость в мышцах и суставах; больные испытывают чувство переутомления, отмечается ослабление памяти, значительное понижение работоспособности.
Вне приступов, хронический бронхит, хроническая пневмония также оказывают влияние на развитие этих явлений.
Очевидно, все вышеизложенное и послужило причиной того, что изменения формы грудной клетки, позвоночника и постановки головы мы наблюдали у 1/4 наших больных, частичное изменение грудной клетки и иные симптомы — также у 1/4 больных. И только у половины наблюдавшихся нами больных отклонений от средней конституционной нормы не было.
Подытоживая литературные данные и собственные наблюдения, мы можем говорить о значительных изменениях формы грудной клетки и позвоночника у 25% больных. Эти изменения у больных бронхиальной астмой наступают в случае возникновения заболевания в детском или юношеском возрасте, когда скелет еще окончательно не сформировался и не закончилось его окостенение. На изменение конфигурации грудной клетки и позвоночника прямое влияние оказывает хронический бронхит, хроническая пневмония, приступы бронхиальной астмы и длительное астматическое состояние, наличие везикулярной эмфиземы легких.
Нами выделена и другая группа больных бронхиальной астмой, охватывающая 25% больных из числа находившихся под нашим наблюдением, у которых найдены лишь незначительные изменения конфигурации грудной клетки и позвоночника. У всех этих больных в той или иной степени были нарушены респираторная и эвакуаторная функции легких.
Изменение кожных вен в виде их расширения мы наблюдали на коже над проекцией бронхопульмональных узлов у 16% больных. Эти изменения мы рассматриваем как следствие нарушения местного кровообращения, обусловленного увеличением бронхопульмональных узлов и везикулярной эмфиземой легких. Расширение кожных вен вдоль линии прикрепления диафрагмы, наблюдавшееся у 5,5% больных, мы рассматриваем так же, как нарушение кровообращения, происходящего вследствие изменения конфигурации нижнего отдела грудной клетки и наличия слипчивого плеврита.
Упитанность у больных, находившихся под нашим наблюдением, в начале заболевания не была нарушена: у большинства (более 2/3) — усилена, у длительно болеющих с частыми приступами (около 15%) наблюдался упадок питания, у остальных больных упитанность была средней.
Кожа лица и шеи вне приступов у 25% больных одутловата, с синюшным оттенком. У 20% больных бронхиальной астмой в области от VII шейного до III—IV грудных позвонков наблюдалась расширенная сеть мелких вен.
Акроцианоз выявлен у 10% больных.
При обследовании верхних дыхательных путей у больных бронхиальной астмой Н. Ф. Голубовым (1915), М. Я. Арьевым (1926), В. И. Воячеком, В. Ф. Ундрицем (1926), Н. В. Белоголовым (1929), Брюгельманом (1910), Кеммерером (1936) и рядом других исследователей были обнаружены изменения слизистой полости носа и глотки, скелета носовой полости.
В 1926 г. В. И. Воячеком был описан характер изменений слизистой оболочки у больных бронхиальной астмой в виде «сизых» или «белых» пятен. В. И. Воячек находил у больных бронхиальной астмой эти «сизые» или «белые» пятна в полости носа и слизистой мягкого нёба и гортани. В современной клинике «сизые» пятна у больных бронхиальной астмой являются общепризнанным симптомом, отражающим нарушенный тонус симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.
В. Ф. Ундриц (1926) пишет о том, что по «сизым» пятнам удается ставить диагноз бронхиальной астмы. Топографически «сизые» пятна чаще всего расположены на переднем конце нижней и средней носовых раковин и противолежащей им части носовой перегородки.
В. Ф. Ундриц гистологически проверил эти отделы слизистой оболочки и нашел в начале заболевания бронхиальной астмой лишь функциональное изменение в виде спазма сосудов, а в конце — стойкое трофическое изменение, носящее органический характер, не исчезающее после прекращения спазма.
Кеммерер (1936) находил вазомоторные расстройства слизистой у 66% больных бронхиальной астмой, такие же явления описал у 223 из 500 больных Уэйль (Weill, 1936).
Известно, что слизистая носа и глотки богата рецепторами, функция которых изучалась еще в 1898 г. М. Н. Жуковским. Было установлено, что в ответ на раздражение обонятельного нерва наступает торможение дыхательного центра и остановка , дыхания в экспираторной фазе.
К. Р. Викторов и В. К. Трутнев (1935) установили, что рефлекс со слизистой оболочки носа является одним из важнейших регуляторов возбудимости дыхательного центра и всего продолговатого мозга, причем афферентная часть этого рефлекса связана с тройничным нервом.
Особый интерес представляет рефлекс, описанный Е. Н. Павловским (1934). Раздражая рецепторы слизистой оболочки носа, автор вызывал рефлекторное сокращение дыхательной мускулатуры. На этом основании было высказано предположение о возможности риногенного происхождения бронхиальной астмы.
В слизистых оболочках носовых пазух, в частности в оболочке лобных пазух, В. Н. Николаевской (1959) обнаружены хемо-, баро- и терморецепторы, которые оказывают влияние на характер внешнего дыхания.
Воспаление придаточных полостей носа, по данным иностранных исследователей, у больных бронхиальной астмой встречается довольно часто (таблица 14).
| Фамилия автора | Количество обследованных больных | % больных синуситом |
| Дундье (1913) Готлиб (1925) Хангель (1925) Фекман-Солей (1929) Смит (1929) Жил-Лари (1930) Керн-Шенк (1933) Вейль (1936) Грэнс (1941) | 132 117 400 475 — 110 400 500 470 | 66 26 75 57 82 50 70 72,4 45,0 |
В непосредственной связи с воспалением придаточных полостей носа у 30—40% больных развивается полипоз полости носа (Jlepy, 1932, 1934). Частота заболеваемости полипами полости носа у больных бронхиальной астмой колеблется в довольно широких пределах. Уэйль (1936) нашел полипы полости носа у 211 из 500 больных бронхиальной астмой, Бивингс (Bivings, 1940) — у 30%, Ф. Н. Ноткина и Н. К. Боголепов (1934) — у 8 из 51, Жакелин и Шет (Jacquelin, Chait, 1936) — у 22 из 430 больных. Довольно часто прлипы в полости носа у больных бронхиальной астмой находил Ренду (Rendu, 1926, 1930). Унгер (Unger, 1945) также наблюдал у значительного количества больных бронхиальной астмой полипы полости носа. Полипы располагались на слизистой носа в различных участках, но чаще в области решетчатой кости и у синусов.
Искривление перегородки носа у больных бронхиальной астмой нашли Ф. Я. Ноткина и Н. К. Боголепов — у 8 из 51 больного, Жакелин и Шет (1936) —у 42 из 430, довольно часто наблюдали искривление носовой перегородки у больных бронхиальной астмой Куршман (1925), Гольфен (Halphen, 1932) и др.
Б. Б. Коган (1959), наблюдавший 195 больных бронхиальной астмой, нашел искривление носовой перегородки — у 11, полипы полости носа — у 16, гаймориты — у 2, отиты — у 5, тонзиллиты — у 7, аденоиды —у 1 больного.
Среди больных, находившихся под нашим наблюдением, «сизые» пятна мы видели у 91%. У этих же больных мы наблюдали также хронический ринит, протекающий с частыми обострениями. По нашему представлению, наличие «сизых» пятен в основном обусловлено наследственно-конституционным фактором и давностью заболевания. У больных с наследственно-конституциональным характером заболевания «сизые» пятна мы наблюдали почти во всех случаях. Давность заболевания, по-видимому, следует связать со стойкостью и постоянством реакции со стороны вегетативной нервной системы. Полипы полости носа были тесно связаны с воспалением придаточных полостей носа, которые мы наблюдали у 36% больных. Хронический тонзиллит выявлен у 41% больных. Искривление перегородки носа, костные шипы и другие ненормальности скелета полости носа мы наблюдали у 21% больных.
Итак, мы сумели подтвердить высказанное В. Ф. Ундрицем соображение о том, что «сизые» пятна у больных бронхиальной астмой являются часто встречающимся симптомом. Можно также отметить большую частоту поражения слизистой полости носа и глотки у больных бронхиальной астмой, в несколько раз превышающей частоту заболевания полости носа и глотки у практически здоровых людей. Наличие инфекционных очагов в верхних дыхательных путях обусловливает, с одной стороны, постоянную сенсибилизацию организма, а с другой — возникновение условия для частых обострений этих заболеваний.
Для иллюстрации приводим выдержки из некоторых историй болезни.
Больной Л., 16 лет, ученик фабрики. Бронхиальной астмой болен с 6-месячного возраста, после перенесенного воспаления легких. Ежегодно болеет воспалениями легких и после их длительное время — приступами бронхиальной астмы. В клинику поступил с астматическим состоянием.
Нормостеник. Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере, бочкообразна. Грудные и реберные хрящи выдаются вперед, нижняя часть грудной клетки растянута, межреберные промежутки широки, особенно в подреберьях. Ключицы выдвинуты вперед. Шея как бы укорочена вследствие приподнятого положения грудной клетки и грудины. При вдохе грудная клетка не расширяется, а приподнимается вся целиком. Создается впечатление, что грудная клетка все время находится в состоянии вдоха. Слизистая носа изменена, на ней имеются «сизые» пятна. Обильное выделение слизи в средних носовых ходах с обеих сторон. Сосуды кончика носа расширены.
Больная Ш., 37 лет, инженерно-технический работник. Бронхиальной астмой больна с 24 лет, после перенесенного бронхита. В 7 лет ей была сделана тонзиллэктомия. В 9 лет болела воспалением легких и сухим плевритом. В 27 лет в результате ушиба возник травматический плеврит. Брат больной болен бронхиальной астмой.
Нормостеник. Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере, бочкообразна. Нижняя часть грудной клетки растянута, межреберные промежутки широки. При вдохе грудная клетка не расширяется, а приподнимается вся целиком. Шея как бы укорочена, плечи приподняты. Видимые кожные покровы и слизистые у больной нормальной окраски. Слизистая носа изменена, на ней имеются «сизые» пятна.
Рассмотренные заболевания слизистой полости носа, придаточных полостей носа, глотки, аллергические проявления в виде набухания слизистых дыхательных путей, встречающиеся при бронхиальной астме, создают условия для нарушения нормальной функции дыхания. Эта же причина ведет к тому, что у некоторых больных выключается функция слизистой полости носа, направленная на согревание, увлажнение и очищение вдыхаемого воздуха. Отмеченные заболевания ведут также к нарушению функции рецепторов слизистой оболочки носа и рецепторов дыхательных путей, расположенных в глотке, гортани, трахее, в бронхах различного калибра, что способствует расстройству респираторной функции. Ритм дыхания становится неполноценным и неустойчивым, больной испытывает недостаток воздуха, появляется чувство удушья.
У огромного большинства больных с поражением слизистой носа, глотки, трахеи, бронхов, в связи с раздражением соответствующих рецепторов, связано возникновение первичных и в особенности повторных приступов бронхиальной астмы.
Источник
Бронхиальная астма остается актуальной проблемой пульмонологии, так как заболеваемость ею неуклонно растет. Она относится к группе мультифакториальных патологий, то есть существует множество причин, непосредственно оказывающих влияние на ее возникновение.
Исходя из причин выделяют различные виды астмы. Врачи разработали несколько различных классификаций, которые могут точно охарактеризовать состояние пациента. В дальнейшем это помогает при выборе тактики лечения.
Что представляет собой бронхиальная астма
Это не изученное до конца заболевание имеет воспалительную природу и считается хроническим, преимущественно поражая бронхиальное дерево. Основным симптомокомплексом является спазм мышечной стенки бронхов, возникающий из-за их сенсибилизации.
Сужение бронхов сочетается с одышкой, чувством нехватки воздуха и хрипами, подобными свисту. Препараты для лечения астмы делятся на те, что используются для ежедневного приема и считаются базовыми, а также те, что принимают в момент удушья. Вид астмы определяют, исходя из многих факторов: причины, тяжесть симптоматики, уровень контроля и т. д.
Критерии классификации болезни
Во всем мире функционирует единая Международная классификация болезней. Каждому заболеванию соответствует свой шифр, благодаря этому врачам разных стран легко понимать друг друга. В этом документе бронхиальную астму классифицируют только по степени тяжести и причине, вызывающей ее.
Но болезнь все больше распространяется, и этого стало мало. Классификация усложняется, существует несколько ее видов, были выделены формы астмы и типы. Большое значение для подбора правильного лечения имеет деление на клинические формы астмы. Необходимо учитывать больше факторов для точной характеристики заболевания:
- форма тяжести до назначения терапии врачом, так как лечение может смазать реальную картину;
- связь причин, вызвавших астму, с особенностями ее протекания;
- реакция организма на коррекцию состояния при помощи медикаментов;
- степень контроля при проводимой терапии;
- причины возможных осложнений.
Классификация по этиологии
Астма классифицируется по причинам, вызывающим приступ. Выделяют:
- экзогенную форму бронхиальной астмы. Аллерген извне проникает в организм, вызывая реакцию дыхательной системы в виде спазма бронхов. Триггерами начала приступа могут являться цветочная пыльца, шерсть домашних питомцев или пыль. Обособленно рассматривают атопическую астму, отличающуюся от других имеющейся у больного генетической предрасположенности к гиперчувствительности бронхов;
- эндогенную — причина кроется внутри организма. Этой причиной может выступать физическая нагрузка, перепады температур, а также стрессы. Отдельно можно выделить инфекционную форму астмы — когда приступы случаются из-за воздействия вирусов или микроорганизмов;
- смешанную. Приступ удушья появляется в результате реакции бронхов на воздействие как внешних факторов, так и внутренних раздражителей.
Особые формы бронхиальной астмы
Специалисты, помимо основных видов астмы, выделяют в особую группу некоторые отдельно стоящие клинико-патогенетические варианты:
- Профессиональная. Эта форма астмы обычно дебютирует при постоянном и длительном контакте человека с вредными веществами, выступающих в данном случае в роли аллергенов, или раздражающих веществ. Важным моментом является то, что фактор присутствует на производстве, поэтому приступы развиваются в течение первых четырех часов после его воздействия. Приступы не возникают в нерабочие дни, но в запущенных случаях симптомы могут оставаться даже после устранения причины в течение длительного времени. Самым эффективным лечением при таком варианте является полное исключение контакта с веществом, вызывающим приступы удушья.
- Рефлюкс-индуцированная форма развивается при сниженном тонусе сфинктера пищевода. Наиболее часто такие приступы возникают ночью, так как в лежачем положении заброс пищи из желудка в пищевод происходит легче. Есть два механизма развития симптомов удушья: содержимое желудка из-за слабости сфинктера попадает в дыхательные пути или возникает раздражение стенок пищевода, после чего рефлекторно наступает бронхоспазм.
- Аспириновая астма представляет собой псевдоаллергическую воспалительную реакцию организма, вызванную возникновением гиперчувствительности к нестероидным противовоспалительным препаратам, содержащим ацетилсалициловую кислоту. Проявляется такая астма ринитом, приступами обструкции бронхов и кашлем. Имеется связь приступа с приемом НПВС. Течение приступов довольно тяжелое, довольно слабо действуют на них бронхолитики. Такие приступы купируют глюкокортикостероидами.
- Физического напряжения – приступ наблюдается во время физических усилий, а также уже после нагрузки. Этот вид астмы может проявиться в любом возрасте, как у взрослых, так и у детей. При тяжелом течении приступа нарастает симптоматика дыхательной недостаточности, это состояние требует срочной помощи медиков.
- Ночная астма. Приступы преимущественно возникают в ночное время. Причину установить затруднительно: ей может быть реакция на постельное белье, перепад температур ночью, неправильная поза во время сна и так далее. Наличие ночных приступов говорит о некорректно подобранном лечении астмы.
Классификация заболевания в соответствии со степенью тяжести
Специалисту важно принимать во внимание степень тяжести патологии, ведь это является основным критерием при подборе наилучшей терапии для коррекции состояния. Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести выделяет:
- легкие формы астмы, симптомы которой мало влияют на образ жизни больного;
- более серьезную по клинике бронхиальную астму средней степени;
- тяжелую степень, представляющую наибольшую опасность.
Виды:
- Интермиттирующая (иными словами, эпизодическая) астма. Самая легкая форма по проявлениям, которая характеризуется длительной ремиссией. Приступы не возникают при условии установления аллергена и прекращения его воздействия на организм. Систематического лечения нет, лекарства используются только в случае обострения – используют холиноблокаторы, а также назначают теофиллины, действующие непродолжительное время. При сильных проявлениях будет целесообразно использование ингаляционных глюкокортикостероидов.
- Персистирующая астма легкой степени тяжести. Симптомы проявляются уже чаще – за неделю приступы могут возникать несколько раз, причем как днем, так и ночью. Это мешает активной жизни пациента, нарушает сон. При такой астме уже назначают профилактические ингаляции глюкокортикоида или теофиллина в малых дозах. В сам момент приступа лучше всего использовать в ингаляциях холинолитики.
- Персистирующая астма средней степени тяжести. Для нее характерны дневные приступы, беспокоящие ежедневно. Ночные же ухудшения состояния случаются около двух раз в неделю. Эти приступы в значительной мере ухудшают жизнь пациента. Необходим для коррекции состояния ежедневный прием гормонов в виде ингаляций и теофиллинов, но уже в большей дозе. Бета-адреномиметики назначают для купирования спазма, но не стоит применять их больше 4 раз за день. В случае возникновения тяжелого приступа можно принять гормональные таблетки.
- Персистирующая бронхиальная астма тяжелой степени. Симптомы заболевания постоянно беспокоят больного, значительно затрудняется работоспособность. Для их купирования используют глюкокортикостероиды, постепенно наращивая дозировку. Приступы протекают тяжело, с длительным удушьем, нередко возникает астматический статус, требующий немедленной врачебной помощи.
Классификация по уровню контроля
При подборе терапии важно вести контроль за реакцией организма на проводимое лечение. Специалист внимательно должен контролировать изменения симптоматики в ответ на принимаемые препараты.
При адекватной терапии и соблюдении всех рекомендаций цифры, говорящие о функциях внешнего дыхания, изменяются в лучшую сторону, а самочувствие больного улучшается.
По степени контроля над астмой бывает:
- Хорошо контролируемая – пациент отмечает значительное улучшение либо полное исчезновение симптомов. Обострений нет.
- Частично контролируемая – частота приступов уменьшилась, но они все-таки есть. Уже есть некоторые ограничения физической активности, обострения 1 или более раз в году.
- Плохо контролируемая – подобранное лечение не является эффективным, возможен переход бронхиальной астмы в более тяжелую степень. Частота обострений болезни уже выше – 1 и более раз в неделю. В этом случае надо выяснять, почему нет результата. Это может быть неправильно назначенное лечение, серьезные перемены в жизни больного, несоблюдение врачебных рекомендаций, не устраненные триггеры, вызывающие приступ, и так далее. В каждом конкретном случае нужно разбираться отдельно по всем пунктам.
Классификация по другим признакам
Есть еще классификация, которая основана на частоте возникновения симптомов бронхиальной обструкции. На этой основе выделяют две фазы бронхиальной астмы:
- фаза обострения – когда проявления недуга наиболее яркие. Присутствует кашель, нарастает одышка, качество жизни в этой фазе может значительно снижаться;
- фаза ремиссии – когда симптомы заболевания почти не беспокоят больного или вовсе отсутствуют. Работоспособность восстанавливается до уровня, соответствующего установленной стадии бронхиальной астмы. Если обострений нет два года и более, ремиссия считается стойкой.
В зависимости от присоединения осложнений выделяют два вида бронхиальной астмы: протекающую с осложнениями и неосложненную.
Классификация астмы у детей
Классификация бронхиальной астмы у детей основана на тех же критериях, что и у взрослых. В первую очередь учитывает степени тяжести астмы: ее делят на легкую, средней тяжести и тяжелую форму. Критерии постановки диагноза зависят от возраста. У детей до 5 лет проводится внешний осмотр, сбор анамнеза.
Функциональные тесты в этом возрасте имеют малую информативность. Родителям детей, у которых уже был приступ со свистящими хрипами, нужно внимательно следить за состоянием ребенка и при первых же подобных симптомах вызывать бригаду медиков.
Лечение бронхиальной астмы
Лечить астму можно и нужно. В основе лежит медикаментозная терапия. В зависимости от тяжести симптоматики и вида астмы специалисты подбирают наилучшие препараты и адекватную дозировку. Лекарства могут выступать в качестве базовой терапии, которая расписывается на каждый день.
Есть и такие средства, которые применяются пациентом исключительно во время приступа для его купирования. Наиболее популярна ступенчатая терапия. Ее суть в подборе наименьшей дозировки и минимального количества медикаментов, необходимых для полного контроля над астмой.
Профилактика
Профилактика играет большую роль, ведь приступ гораздо легче предупредить, нежели чем устранять его последствия.
Можно рекомендовать своевременную санацию очагов хронической инфекции, избавление от вредных пристрастий и полноценное питание.
Источник
