Вроджена дисфункція кори наднирників
У нашій статті ми хочемо поговорити про таку проблему, як дисфункція кори надниркових залоз, вона вельми часто зустрічається у людей, передаючись у спадок. Наднирники відповідають за секрецію кортикостероїдів, які, в свою чергу, поділяються на 4 групи:
- Андрогени;
- Естрогени;
- Глюкокортикоїди;
- Мінералокортикоїди.
У наднирниках плода кортизол починає синтезуватися дуже рано, тому дефект ферментних систем до вірилізації до народження немовляти. У цьому терміні внутрішні статеві органи вже сформовані, тому вирилизация може торкнутися і зовнішні статеві органи дитини.
Ферментні дефекти можуть бути різного типу, але недостатність 21-гідроскілази найбільш поширена. Розрізняють дві клінічні форми: сольтеряющей і вірільний синдроми.
{LikeAndRead}
Вірільний синдром має часткову недостатність 21-гідроксилази. Відповідно, при вирильной формі функції кори надниркових залоз компенсуються підвищенням секреції АКТГ.
У результаті виділення АКТГ утворюється значна кількість андрогенів, прогестерону. Вони діють гнітюче на сользадержівающую активність в канальцях нирок, а це веде до збільшення продукції альдостерону. Дівчатка з вирильного синдрому мають ознаку помилкового гермафродитизму з самого народження. Клітор гіпертрофований. По-своєму будовою він схожий з статевим членом, який має одне сечостатевий отвір. Синус урогенітальний, який знаходиться біля основи клітора, має мошонкообразние збільшеною форми статеві губи.
Вроджена дисфункція кори наднирників
— Захворювання спадкове. Як вже зазначалося, характеризується яке порушенням синтезу кортикостероїду.
Хлопчики з даними порушенням при народженні відрізняються збільшеним статевим членом. Шкіра на мошонки зморшкувата. Пігментація статевого члена, передній лінії живота, шкіри мошонки виражена.
Згодом збільшення секреції андрогенів триває. Діти з вродженою дисфункцією наднирників ростуть швидше, їх мускулатура більш розвинена, ніж у однолітків. Але це відбувається приблизно до 8-9 років. Але після цього ріст припиняється і вони залишаються низькорослими. Приблизно в 2-4 роки у дитини може з’явитися оволосіння на лобку, обличчі, пахвах. При розвитку деяких хлопчиків також відзначається збільшення статевого члена. Часом з’являється ерекція.
У дівчаток статура чоловікоподібне, мускулисте. Менструації у дівчат не наступають в пубертатний період, молочні залози не розвиваються. Відбувається це через підвищеній секреції андрогенів надниркових залоз, яка гальмує виділення та освіта гонадотропінів. Виходячи з тієї ж самої причини у хлопчиків не розвиваються яєчка, вони мають малі розміри.
Сольтеряющая форма дефіциту 21-гідроксилази більш глибока, т. к. спільно з порушенням утворення кортизолу різко знижується біосинтез альдостерону. Така дія веде до гострої надниркової недостатності.
Сольтеряющей синдром у новонароджених дітей виражається в різкій вирилизации, особливо це стосується дівчаток. У хворих відзначається повне заращіваніе статевої щілини, з’являється утворення у вигляді мошонки. На 5-9 день після народження дитини стан його погіршується. Його часто рве, відзначається рідкий стілець. Дитина стає менш активним, маса тіла знижується. У крові у дитини відбувається дегідратація, рівень кальцію підвищується, натрію знижується.
Лікування дисфункції кори надниркових залоз.
Самим прийнятним засобом при лікуванні є преднізолон. Даний лікарський препарат здатний тривалий час зберігати необхідну концентрацію, також преднізолон володіє, хоч і не вираженим, мінералокортикоїдною дією. Добову дозу фахівці підбирають індивідуально кожному хворому. Дітям молодше трьох років призначають його від 1года, 5-3 мг, дітям більш старшого віку близько 5 мг. Рідше використовується кортизон, дексаметазон.
Прийом преднізолону переважно призначається на раніше ранок (6 год ранку) і пізній вечір (23 ч.). даний графік прийому препаратів відповідає добовому фізіологічного ритму організму людини. Глюкокортикоїди хвора людина має отримувати регулярно, інакше скасування лікарського препарату може призвести до декомпенсації захворювання.
Хворі з сольтеряющей формою також повинні приймати додатково до кортикостероїдів мінералокортикоїди. Це може бути або дезоксикортикостерона ацетату у вигляді масляного розчину, або кортінеф у вигляді таблеток.
Деяким хворим як мінералокортикоїдів призначають кухонну сіль, яку необхідно додавати в їжу. При даній формі захворювання необхідно стежити за вагою, тиском, регулярно проводити обстеження ЕКГ.
Варто відзначити, що початкова доза кортикостероїду повинна бути в два рази більше фізіологічної.
При правильному лікуванні і дотриманні всіх рекомендації у дітей з захворюванням «дисфункція кори наднирників» відзначається зменшення м’язової гіпертрофії, перерозподіл подкожножировой клітковини, регрес оволосіння. Якщо лікування дитини почалося ще до закриття зон росту, то дитина з часом починає зростати. При пізніх стадіях терапія не допомагає, і дитина залишається низькорослим.
Вроджена дисфункція гіпертонічної форми лікується як і вирильная форма.
У разі гострої недостатності кори надниркових залоз призначають внутрішньовенно-крапельне лікування (фіз. розчин і 5% розчин глюкози). Призначають крапельниці в чотири прийоми. Вже через кілька днів стан хворого покращується, і доза глюкокортикоїду знижується.
Дане захворювання часом негативно впливає на психіку дитини, тому психотерапія обов’язкове. Особливо це стосується тих випадків, коли необхідно змінити стать дитини. Велика кількість дівчаток із захворюванням кори надниркових залоз потребують фемінізується пластики зовнішніх статевих органів, а саме видаленні збільшеного клітора, формування малих статевих губ. Але корекція зовнішніх статевих органів проводитися через один рік після призначення кортикостероїдів.
{/LikeAndRead}
Источник
х
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Вроджена дисфункція кори надниркових залоз також відома лікарям як вроджений адреногенітальний синдром. В останні роки захворювання описується частіше під назвою «вродженої вирилизирующей гіперплазії кори надниркових залоз», що підкреслює дію адреналових андрогенів на зовнішні статеві органи. В даний час відомо, що не завжди при вродженої гіперплазії кори надниркових залоз спостерігається макрогенітосомія у хворих чоловічої статі і вирилизация зовнішніх геніталій у жінок. З цих причин ми відмовилися від вживання термінів «вроджена вірілізірующая гіперплазія кори надниркових залоз» і «вроджений андрогенітальним синдром».
Нерідкі ще випадки пізньої діагностики і неправильного лікування хворих при даній патології. Питання про своєчасну діагностику і правильному лікуванні має дуже важливе значення, оскільки за цієї умови фізичний і статевий розвиток хворих з вродженим адреногенітальним синдромом майже не відрізняється від здорових.
Природжений адреногенітальний синдром — генетично обумовлена, виражається в недостатності ферментних систем, що забезпечують синтез глюкокортикоїдів; викликає підвищене виділення аденогипофизом АКТГ, який стимулює кору надниркових залоз, секретується при цьому захворюванні в основному андрогени.
При природженому адреногенитальном синдромі в результаті дії рецесивного гена уражається один з ферментів. З огляду на спадкового характеру захворювання порушення процесу біосинтезу кортикостероїдів починається у внутрішньоутробному періоді, і клінічна картина формується в залежності від генетичного дефекту ферментної системи.
При дефекті ферменту 20,22-десмолази порушується синтез стероїдних гормонів з холестерину в активні стероїди (альдостерон, кортизол і андрогени не утворюються). Це призводить до синдрому втрати солі, глюкокортикоидной недостатності і недостатнього статевою Маскулінізірующіе розвитку у плодів чоловічої статі. Якщо хворі жіночої статі мають нормальну будову внутрішніх і зовнішніх геніталій, то у хлопчиків при народженні є фемінні зовнішні геніталії, відзначаються явища псевдогермафродитизму. Розвивається так звана вроджена липоидная гіперплазія кори надниркових залоз. Хворі гинуть в ранньому дитинстві.
Причини і патогенез вродженої дисфункції кори надниркових залоз
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Симптоми вродженого адреногенитального синдрому
У практиці зустрічаються такі основні форми захворювання.
- Вирильная, або неускладнена форма, що характеризується симптомами, які залежать від дії надниркових андрогенів, без помітних проявів глюкокортикоидной і минералокортикоидной недостатності. Ця форма виникає зазвичай при помірному дефіциті ферменту 21-гідроксилази.
- Сольтеряющая форма (синдром Дебре-Фібігер) пов’язана з більш глибоким дефіцитом ферменту 21-гідроксилази, коли порушується утворення не тільки глюкокортикоїдів, але і мінералокортикоїдів. Деякі автори розрізняють ще варіанти сольтеряющей форми: без андрогенизации і без вираженої вірилізації, які зазвичай пов’язані з дефіцитом ферментів Зb-ол-дегідрогенази і 18-гідроксилази.
- Гіпертонічна форма виникає при дефіциті ферменту 11b-гідроксилази. Крім вірілізації, проявляються симптоми, пов’язані з надходженням в кров 11-дезоксикортизола (з’єднання «S» Рейхштейна).
Симптоми вродженої дисфункції кори надниркових залоз
Діагностика і диференціальна діагностика вродженого адреногенитального синдрому
При народженні дитини з Інтерсексуальність будовою зовнішніх геніталій і відсутністю пальпаторно визначаються яєчок дослідження статевого хроматину має бути обов’язковим діагностичним методом дослідження, що дозволяє уникнути помилок у визначенні статі вродженого адреногенитального синдрому у дівчаток.
Визначення рівня 17-кетостероїдів (17-КС) в сечі або 17-оксипрогестерона в крові — найважливіший діагностичний метод: при вродженому адреногенитальном синдромі екскреція 17-КС з сечею і рівень 17-оксипрогестерона в крові можуть перевищувати норму в 5-10 разів, а іноді і більше. Зміст сумарних 17-ОКС в сечі при вірільной і сольтеряющей формах захворювання не має діагностичного значення. Однак при гіпертонічній формі захворювання сумарні 17-ОКС підвищені в основному за рахунок фракції 11-дезоксикортизола (з’єднання «S» Рейхштейна).
Діагностика вродженої дисфункції кори надниркових залоз
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Вибір статі у хворих з вродженим адреногенітальним синдромом
Іноді при народженні дитини, яка має генетичний і гонадний підлогу, внаслідок вираженої маскулінізації зовнішніх геніталій, помилково встановлюють чоловіча стать. При вираженій пубертатної вірілізації підліткам з істинним жіночою статтю пропонують змінити стать на чоловічу. Лікування глюкокортикоїдами призводить швидко до фемінізації, розвитку молочних залоз, появі менструацій, аж до відновлення дітородної функції. При природженому адреногенитальном синдромі в осіб з генетичним і гонадним жіночою статтю єдино доцільним є вибір жіночого громадянського статі.
Зміна статі в разі його помилкового визначення — дуже складне питання. Його слід вирішувати в якомога більш ранньому віці хворого після всебічного обстеження в спеціалізованому стаціонарі, консультації сексопатолога, психіатра, уролога та гінеколога. Крім ендокринно-соматичних факторів, лікар повинен враховувати вік хворого, міцність його психосоціальних і психосексуальних установок, тип його нервової системи. Наполеглива і цілеспрямована психологічна підготовка необхідна при зміні статі.
Лікування вродженої дисфункції кори надниркових залоз
Источник
Вроджена дисфункція кори наднирників (Адреногенітальнийсиндром) — група аутосомно-рецесивно успадкованих порушень синтезу кортикостероїдів. Більш ніж 90% всіх випадків адреногенитального синдрому обумовлено дефіцитом 21-гідроксилази.
Етіологія
Ген ферменту 21-гідроксилази розташований накороткому плечі хромосоми 6. Існує два гени — активний ген CYP21-B, що кодує 21-гідроксилази, і неактивний псевдоген CYP21-A. Ці гени в значній мірі гомологічних. Наявність поруч з кодований геном гомологічною ДНК-послідовності часто веде до порушеньспаровування в мейозі і як наслідок цього — до конверсії генів (переміщення фрагмента активного гена на псевдоген), або до делеції частини смислового гена. В обох випадках функція активного гена порушується. На хромосомі 6 поруч з генами CYP21 знаходяться гени HLA, якіуспадковуються кодомінантних, в результаті чого у всіх гомозиготних сибсов буде визначатися ідентичний HLA-гаплотип
Патогенез
Патогенетичної сутністю адреногенитального синдрому є пригнічення вироблення однихкортикостероїдів при одночасному збільшенні вироблення інших внаслідок дефіциту того чи іншого ферменту, що забезпечує один з етапів стероидогенеза. В результаті дефіциту Р450с21 порушується процес переходу 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксікортізол іпрогестерону в дезоксикортикостерону.
Таким чином, залежно від вираженості дефіциту ферменту розвивається дефіцит кортизолу і альдостерону. Дефіцит кортизолу стимулює продукцію АКТГ, вплив якого на кору наднирників призводить до їїгіперплазії і стимуляції синтезу кортикостероїдів, — стероїдогенез зміщується в бік синтезу надлишку андрогенів. Розвивається гиперандрогения наднирковозалозної генезу. Клінічний фенотип визначається ступенем активності мутованого гена CYP21-B. При її повної втратирозвивається сольтеряющей варіант синдрому, при якому порушується синтез глюкокортикоїдів і мінералокортикоїдів. При збережена помірної активності ферменту мінералокортикоїдна недостатність не розвивається в зв’язку з тим, що фізіологічна потреба вальдостерону приблизно в 200 разів нижче, ніж в кортизоле. Виділяють 3 варіанти дефіциту 21-гідроксилази:
Поширеність адреногенитального синдрому значно варіює серед різних національностей. Серед представників європейської раси поширеність класичних варіантів (сольтеряюшій і простий) дефіциту 21-гідроксилази становить приблизно 1 на14000 новонароджених. Значно вищий цей показник у євреїв (некласична форма дефіциту 21-гідроксилази — до 19% євреїв Ашкеназі). Серед ескімосів Аляски поширеність класичних форм дефіциту 21-гідроксилази складає 1 на 282 новонароджених.
Клінічні прояви
Сольтеряющая форма дефіциту 21-гідроксилази
Проста вирильная форма дефіциту21-гідроксилази розвивається внаслідок помірного дефіциту ферменту, при цьому сольтеряющей синдром (надниркова недостатність) не розвивається. Але виражений надлишок андрогенів, починаючи з внутрішньоутробного періоду, обумовлює описані вище проявивирилизации.
Некласична (постпубертатная) форма дефіциту 21-гідроксилази
Пренатальна вирилизация зовнішніх геніталій і ознаки надниркової недостатності відсутні. Клінічна картина значноваріює. Найчастіше ця форма синдрому діагностується у жінок репродуктивного віку при цілеспрямованому обстеженні з приводу олігоменореї (50% пацієнток), безпліддя, гірсутизму (82%), акне (25%). У ряді випадків будь-які клінічні прояви і зниженняфертильності практично відсутні.
Діагностика
Основним маркером дефіциту 21-гідроксилази є високий рівень попередника кортизолу — 17-гидроксипрогестерона (17-OHPg). У нормі він не перевищує 5 нмоль /л. Рівень 17-OHPg більше 15 нмоль /л підтверджує дефіцит 21-гідроксилази. У більшості пацієнтів з класичними формами адреногенитального синдрому рівень 17-OHPg перевищує 45 нмоль /л.
Крім того, для дефіциту 21-гідроксилази характерно підвищення рівня Дегідроепіандростерон (DHEA-S) і андростендіону. Для сольтеряющей форми типово підвищення рівня реніну плазми, що відображає дефіцит альдостерону і дегідратацію. При класичних формах поряд з цим підвищений рівень АКТГ.
Лікування
При класичних формах дітям призначається таблетований гідрокортизон у добовій дозі 15-20 мг/м2 поверхні тіла або преднізолон 5 мг/м2. Доза розбивається на 2 прийоми: 1/3 Дози вранці, 2/3 дози на ніч для максимального придушення продукції АКТГ гіпофізом. При сольтеряющей формі додатково необхідне призначення флудрокортизону (50-200 мкг /добу). При важких супутніх захворюваннях і оперативних втручаннях дозу глюкокортикоїдів необхідно збільшити. При пізньої постановці діагнозу вірільний форми адреногенитального синдрому вулиць з генетично жіночою статтю можуть знадобитися хірургічні втручання для пластики зовнішніх геніталій. Постпубертатная (некласична) форма адреногенитального синдрому внаслідок дефіциту 21-гідроксилази вимагає терапії тільки при наявності виражених косметичних проблем (гірсутизм, акне) або при зниженні фертильності.
Прогноз
При класичних формах в повній мірі залежить від своєчасності постановки діагнозу (запобігає розвитку виражених порушень будови зовнішніх геніталій у дівчаток) і якості проведеної замісної терапії, а також своєчасності проведення пластичних операцій на зовнішніх геніталіях. Зберігається гіперандрогенія або, навпаки, передозування кортикостероїдами сприяє тому, що більшість пацієнтів залишаються невеликого зростання, що поряд з можливими косметичними дефектами (маску лінізація фігури у жінок) порушує психосоціальну адаптацію. При адекватному лікуванні у жінок з класичними формами адреногенитального синдрому (у тому числі і сольтеряющей) можливе настання і нормальне виношування вагітності.
Источник
