Задача по неотложной помощи бронхиальная астма

Важной задачей для будущего или начинающего врача является совершенствование такого навыка, как быстрое и самостоятельное принятие решений. Это еще называют — «врачебное клиническое мышление». Ситуационная задача по бронхиальной астме в ходе обучения либо контроля полученных знаний очень помогает развитию данной способности. Также, значительно облегчает дальнейшую врачебную практику с астматиками.

Ситуационная задача №1

Вызов специалистов неотложной медицинской помощи на дом. Мужчина, 31 год, жалуется на внезапный сильный приступ нестабильного дыхания. Во время приезда бригады скорой помощи больной сидит на диване, руками опирается на его край, тяжело дышит. Кожа бледная и влажная. Носовое дыхание затрудненное. Живот мягкий, печень и селезенка в норме.

Собранный анамнез: аналогичные приступы у больного наблюдались и прежде, очень редко и намного слабее. Настоящий приступ проявился неожиданно. Видимо из-за того, что в помещении идет ремонт, присутствуют сильные запахи краски и других ремонтных материалов. При осмотре зафиксировано ослабленное легочное дыхание, ЧДД — 26 в мин. На расстоянии слышны сухие хрипы. Сердечные тоны ясные, ЧСС — 92 за 1 мин. АД — в норме (120/75). Пациент не отечный. Ранее диагноз «бронхиальная астма» не ставился.

1. Необходимо определить клинический диагноз.
2. Следует выполнить верификацию.
3. Определите срочные врачебные действия.

Ответы к поставленной ситуационной задаче:

• атопическая бронхиальная астма, наблюдается острое течение заболевания;
• по анамнезу следует конкретизировать эффект элиминации и признаки атопии. Купировать данную атаку. Далее необходимо назначить консультацию у аллерголога, провести соответствующее обследование и назначить лечение по результатам обследования;
• лечение пациента — небулайзерное, с b2-агонистами. Может быть назначен пульмикорт, беродуал, беротек. Дополнительно гормональные препараты внутривенно (в зависимости от тяжести и длительности приступа), например, преднизолон от 90 до 120 мг.

Ситуационная задача №2

Пациентка, 32 года. Жалобы на ночные и утренние атаки удушья. Предварительно можно говорить об эффекте бытовой элиминации. Приступы наблюдаются около 2 лет. По рассказу пациентки в семье имеются прямые родственники с диагнозом «бронхиальная астма». Около 1 года назад пациентке было рекомендовано пройти аллергологическое обследование, в ходе которого была выявлена аллергическая реакция на перья постельных принадлежностей и домашнюю пыль.

После лечения и замены подушки атаки удушья ушли. Повторные приступы начали появляться после перенесенного ОРВИ. Во время аускультации были выявлены сухие хрипы в легких. Врачом рекомендовано прохождение в аллергическом отделении специфической гипосенсибилизации аллергеном из домашней пыли в сочетании с бронхолитиками. Во время следующего визита через 3 дня пациентка жаловалась на ухудшение самочувствия, приступы удушья стали более затяжными и тяжелыми.

1. Необходимо озвучить диагноз.

2. Выявить и объяснить причины обострения ситуации.

Ответы к задаче:

• астма по атопическому варианту, в пользу которого говорит аллергическая реакция на домашнюю пыль и перо птицы. Период обострения;
• так, как специфическая гипосенсибилизация проводилась во время обострения бронхиальной астмы, то вполне закономерно проявилась общая реакция организма на аллерген (отек, покраснение и чувствительность эпидермиса, крапивница, ринит, удушье).

Ситуационная задача №3

Пациент — мужчина 35 лет. Находится в стационаре, жалуется на сильные и длительные атаки удушья, которые сопровождаются влажным кашлем со слизью. Согласно анамнезу пациент несколько лет назад перенес гнойно-обструктивный бронхит, после которого периодически стали проявляться моменты нехватки воздуха. Эффекта бытовой элиминации, со слов пациента, нет.

Данное ухудшение начало проявляться около 2 недель назад. На расстоянии в легких слышен грубый хрип, дыхание свистящее. Были назначены лекарственные препараты для купирования острого приступа. Далее назначено аллергологическое обследование, в ходе которого была выявлена положительная внутрикожная проба со стафилококком (+++).

1. Необходимо дать клинический диагноз.

Ответ к задаче:

• данный случай бронхиальной астмы относится к эндогенному варианту, то есть аллергическая реакция на стафилококк. Средний показатель тяжести, период — обострение. Также наблюдаются признаки гнойно-обструктивного бронхита, течение болезни — хроническое.

Ситуационная задача №4

Пациентка в течение многих лет мучается от приступов бронхиальной астмы. Течение болезни последние 3 года носило тяжелый характер, женщина жаловалась на частые ухудшения самочувствия. 2 года назад лечащим врачом был назначен преднизолон (10 мг в сутки). Лечение оказалось положительным, поэтому пациентка самостоятельно отменила прием лекарства. Через 2 недели после того, как медикамент был

отменен, пациентка почувствовала сильную нехватку воздуха и вызвала неотложную помощь.

Положительного эффекта, оказанная бригадой, помощь не дала, поэтому больная была помещена в стационар с предварительным диагнозом «бронхиальная астма». В отделение поступила в тяжелом состоянии. При аускультации в легких были зафиксированы сухие хрипы, дыхание наблюдается по всем полям, мокрота не выделяется. АД — выше нормы 150/105, ЧСС — 120 в мин. Кожа влажная.

1. Необходимо озвучить диагноз, провести оценку состояния пациентки.

2. Следует найти причины обострения самочувствия.

Ответы к задаче:

• стероидозависимая форма заболевания. Показатель тяжести — тяжелый, период обострения. Астматическое состояние оценивается по первой степени;
• самостоятельная отмена назначенных лекарств.

Ситуационная задача №5

Пациент, 25 лет. Жалуется на периодические атаки экспираторной (затруднен выдох) нехватки воздуха, кашель, свист и хрипы в области легких. Такие приступы наблюдаются в течение 2 лет. Чаще всего проявлялись в ночное время, проходили самостоятельно без применения лекарств. Курит, осенью и весной страдает от вазомоторного ринита. В семье бронхиальная астма диагностирована по материнской линии. Было проведено рентгенологическое исследование легких между приступами — значительных нарушений зафиксировано не было. Результаты анализа крови — эозинофилы 6%.

1. Назвать вид бронхиальной астмы.

2. Возможная профилактическая терапия.

3. Обосновать перечень рекомендованных препаратов при остром течении заболевания.

4. Патофизиология приступов бронхиальной астмы.

5. Решение проблемы трудоспособности пациента.

Ответы к задаче:

• имеет место аллергический или атопический вид бронхиальной астмы. Основание — семейная предрасположенность, наличие аллергических реакций (сезонный насморк, наличие эозинофилов в крови);
• курение должно быть отменено, назначены ингаляции Кромогексала, стафен внутрь;
• ингаляционная терапия бета2-агонистами: пульмикортом, будесонидом. Если нет эффекта — повторные ингаляции каждые 15 мин в течение часа, перднизолон 90-120 мг внутривенно. Можно бета2-агонисты заменить на атровент или травентол, потому что приступы чаще всего происходят ночью;
• происходит обструкция бронхов, причем распространенная;
• обычная работоспособность.

Ситуационная задачка №6

Пациент, 43 года. Диагноз «бронхиальная астма» поставлен 5 лет назад. Состояния нестабильного дыхания отмечаются практически через день, ночные атаки бывают от 1 до 2 раз в неделю. Использует сальбутамолом, который улучшает самочувствие.

1. Обосновать главные этиологические причины астмы.

2. Сформулировать главные составляющие части патогенеза бронхиальной астмы.

3. Выявить показатель тяжести болезни согласно имеющимся показаниям.

4. Какое значение ОФВ1 соответствует данному показателю тяжести?

5. Необходимо оценить достаточность лечения. Что можно еще добавить к лечению?

Ответы к ситуационной задаче:

• ярко выраженная генетическая склонность, также в окружении имеются аллергические вещества или компоненты;
• контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, спазм бронхов;
• показатель тяжести заболевания — средняя;
• ОФВ1 (объем форсированного выдоха) от 65% до 85% от нормального уровня, диапазон показателей в течение суток от 25 до 35%;
• лечение при данном виде бронхиальной астмы не является достаточным, в назначения следует добавить ингаляционные стабилизаторы мембран тучных клеток или кортикостероиды.

ЗАДАЧА№1

Фельдшер вызван на дом к больной К., 28 лет.

Пациентка жалуется на приступ удушья, развившийся около часа назад (затруднен выдох), сухой мучительный кашель.

Из анамнеза выяснилось, что больная месяц назад лечилась в стационаре по поводу острой пневмонии. После выписки продолжал беспокоить сухой приступообразный кашель, были периоды затрудненного дыхания. Подобный по тяжести приступ развился впервые.

Объективно: состояние средней тяжести. Больная сидит, опершись руками о край стула. Дыхание шумное. Свистящие хрипы слышны на расстоянии. Вспомогательная дыхательная мускулатура участвует в акте дыхания. Лицо одутловатое, небольшой цианоз губ. Пациентка возбуждена. Перкуторно над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. При аускультации легких выслушивается масса сухих свистящих и жужжащих хрипов на фоне ослабленного везикулярного дыхания, выдох удлинен. Число дыханий 28 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс учащен до 102 в 1 минуту, ритмичный. АД — 110/70 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Пикфлуометрия: ПСВ составляет 60% от нормы.

Задание

• 1. Назовите неотложное состояние.
• 2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.
• 3. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе согласно условию задачи.
• 4. Составьте алгоритм неотложной помощи.

Эталон ответа

1. Назовите неотложное состояние.

У пациентки неотложное состояние — приступ бронхиальной астмы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

DS: Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая форма, фаза обострения. Приступ бронхиальной астмы средней степени тяжести, впервые возникший. ДНI ст.

Обоснование DS:

2.1. Диагноз основного заболевания: Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая форма, фаза обострения. Приступ бронхиальной астмы средней степени тяжести, впервые возникший, поставлен на основании:

Жалоб больной на:

• • Приступ экспираторного удушья, развившийся около часа назад (затруднен выдох).
• • Сухой мучительный кашель.

Анамнестических данных:

• Больная месяц назад лечилась в стационаре по поводу острой пневмонии. После выписки продолжал беспокоить сухой приступообразный кашель, были периоды затрудненного дыхания (указывает на связь заболевания с перенесеной инфекцией). Подобный по тяжести приступ развился впервые (прослеживается связь патологического состояния с перенесенной инфекцией).

Физикальных данных:

• • Состояние средней тяжести.
• • Больная сидит, опершись руками о край стула.
• • Дыхание шумное. Свистящие хрипы слышны на расстоянии (дистанционные хрипы).
• • Вспомогательная дыхательная мускулатура участвует в акте дыхания.
• • Лицо одутловатое, небольшой цианоз губ.
• • Пациентка возбуждена.
• • Перкуторно над всей поверхностью легких определяется коробочный звук (признаки острой эмфиземы легких, что характерно для острого приступа БА).
• • При аускультации легких выслушивается масса сухих свистящих и жужжащих хрипов на фоне ослабленного везикулярного дыхания, выдох удлинен (признаки бронхиальной обструкции, что свидетельствует о приступе БА).
• • Число дыханий 28 в минуту.
• • Пульс учащен до 102 в 1 минуту, ритмичный. Дополнительных методов обследования:
• • Пикфлуометрия: ПСВ составляет 60% от нормы.

Можно говорить о приступе средней степени тяжести, так как физическая активность ограничена, пациентка возбуждена, имеется выраженная экспираторная одышка более 30% от нормы (28 в минуту), слышны дистанционные хрипы, вспомогательные дыхательные мышцы участвуют в акте дыхания, выраженная тахикардия, ПСВ 60% от нормы.

2.2. Осложнение: Диагноз: ДН I ст. поставлен на основании:

Жалоб на одышку.

Объективных данных:

• • Небольшой цианоз губ.
• • Возбуждение.
• • ЧДД составляет 28 в минуту.
• • Тахикардия до 102 в минуту.

ЗАДАЧА №2

Вызов фельдшера на дом. Больная М., 33 года, предъявляет жалобы на удушье с затрудненным выдохом, кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой. Страдает бронхиальной астмой 4 года, лечилась стационарно. Приступы затрудненного дыхания обычно снимались ингаляциями беротека.

Неделю назад заболела ОРВИ. Лечилась домашними средствами. На этом фоне приступы стали повторяться по 6-8 раз в день. В течение последних суток одышка не исчезает, ингаляции беротека улучшали состояние на короткое время, в связи с чем больная пользовалась препаратом 8-12 раз в день по 2 вдоха.

Объективно: состояние тяжелое, температура тела 37 °С. Положение вынужденное сидячее. Кожа бледная, имеется одутловатость лица, выраженный цианоз. Грудная клетка эмфизематозна. При перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, выдох удлинен, на выдохе слышны свистящие хрипы, местами дыхание не определяется. ЧДД 42 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 120 ударов в минуту. АД — 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

Задание

• 1. Назовите неотложное состояние.
• 2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.
• 3. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе согласно условию задачи.
• 4. Составьте алгоритм неотложной помощи.

Эталон ответа

1. Назовите неотложное состояние.

У пациента неотложное состояние — астматическое состояние.

2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

DS: Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая форма, фаза обострения, тяжелое течение. Астматический статус, 2-я стадия. ДНII ст.

Обоснование DS:

2.1. Диагноз основного заболевания: Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая форма, фаза обострения, тяжелое течение, поставлен на основании:

Жалоб больной на:

• • Удушье с затрудненным выдохом.
• • Кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой. Анамнестических данных:
• • Страдает бронхиальной астмой 4 года, лечилась стационарно. Приступы затрудненного дыхания обычно снимались ингаляциями беротека.
• • Неделю назад заболела ОРВИ. Лечилась домашними средствами. На этом фоне приступы стали повторяться по 6-8 раз в день (имеется связь ухудшения течения заболевания с перенесенной инфекцией).

Физикальных данных:

• • Грудная клетка эмфизематозна.
• • При перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук, при аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание (признаки эмфиземы легких).
• • Выдох удлинен, на выдохе слышны свистящие хрипы (признаки обструкции бронхиального дерева).
• • Тахипноэ.
• 2. Осложнение: Астматический статус, 2-я стадия, обосновывается:

Жалобами больной на:

• Удушье с затрудненным выдохом, кашель с вязкой труд- ноотделяемой мокротой.

Анамнестическими данными:

• • В течение последних суток одышка не исчезает (продолжительность приступа более 12 часов, что характерно для АС).
• • Ингаляции беротека улучшали состояние на короткое время, в связи с чем больная пользовалась препаратом 8-12 раз в день по 2 вдоха (передозировка симпатомиметиков). Физикальными данными:
• • Состояние тяжелое.
• • Положение вынужденное сидячее.
• • Кожа бледная, имеется одутловатость лица, выраженный цианоз.
• • Грудная клетка эмфизематозна.
• • При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание (эмфизема легких), выдох удлинен, на выдохе слышны свистящие хрипы (обструкция бронхиального дерева), местами дыхание не определяется (картина «немого легкого», что характерно для 2-й стадии АС).
• • ЧДД 42 в минуту.
• • Тахикардия 120 ударов в минуту.
• 2.3. Осложнение: Диагноз: ДНII ст., поставлен на основании жалоб на одышку, объективных данных — выраженный цианоз, возбуждение, ЧДД составляет 42 в минуту, тахикардия до 120 в минуту.